血清降鈣素原在老年重癥肺炎降階梯治療轉(zhuǎn)換節(jié)點中的應用價值＊

萬小勇，趙 軍

南京市中心醫(yī)院 急診科（南京 210018）

重癥肺炎是臨床內(nèi)科常見的急重癥，對免疫功能低下的老年患者是主要致死原因之一。根據(jù)“塔拉戈納策略（the Tarragona strategy）”共識，重癥肺炎初始采用強效廣譜抗生素經(jīng)驗性治療，一旦獲得可靠的病原學結(jié)果，及時調(diào)整為針對性的窄譜抗生素，即降階梯治療（de－escalation therapy）。但臨床病原學培養(yǎng)陽性率低，有研究［1］表明，即使采取嚴格設計的降階梯治療方案，也有遠超半數(shù)病例未能獲得病原學依據(jù)，多數(shù)病例依據(jù)臨床癥狀、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CURB－65評分、肺炎嚴重程度評分（PSI評分）以及急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ評分）等作為轉(zhuǎn)換節(jié)點，但缺乏特異性。

降鈣素原（procalcitionin，PCT）是一種急性時相反應蛋白［2］，為較新的熱門感染炎癥標記物，其血清水平的高低與感染部位及嚴重程度密切相關。本研究以PCT水平作為重癥肺炎降階梯治療的轉(zhuǎn)換節(jié)點，觀察廣譜抗生素暴露時間、機械通氣時間、二重感染發(fā)生率、肺炎總治愈率、住院天數(shù)及醫(yī)療總費用等，旨在優(yōu)化臨床重癥肺炎降階梯治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年6月至2014年12月南京市中心醫(yī)院急診科及內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的年齡＞70歲的重癥肺炎患者。重癥肺炎診斷標準［3］：主要標準：1）需要行有創(chuàng)機械通氣；2）感染性休克需要使用血管活性藥物。次要標準：1）呼吸頻率≥30次/min；2）氧合指數(shù)≤250mm Hg；3）多肺葉浸潤；4）意識障礙/定向障礙；5）氮質(zhì)血癥；6）白細胞減少；7）血小板減少；8）低體溫；9）低血壓。符合1項主要標準或至少3項次要標準即可診斷。排除標準：1）年齡＞80歲；2）在ICU住院時間少于24h；3）入院前1周內(nèi)有多發(fā)傷史、燒傷史、手術史或急性胰腺炎起病后1周內(nèi)［4］；4）有甲狀腺腫瘤、肺部腫瘤病史，近期使用免疫抑制劑；5）糖尿??；6）藥物及食物中毒。入選患者共80例，其中，男41例，女39例，年齡（71.37±3.86）歲，序貫器官衰竭估計評分（SOFA評分）為（9.31±3.79）分，APACHEⅡ評分為（27.43±6.22）分。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 記錄患者性別、年齡、既往慢性病病史、原發(fā)病、抗生素使用時間、機械通氣時間、二重感染發(fā)生率、住院時間、住院費用以及疾病嚴重程度評分，包括SOFA、APACHEⅡ評分。入院后每天采靜脈血測定PCT值。

1.2.2 降階梯治療方案 初始抗生素治療方案為亞胺培南/西司他丁［50mg/（kg·d），最大劑量不超過4.0g/d，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)］＋萬古霉素（2.0g/d，禮來蘇州制藥有限公司生產(chǎn)），對于腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。在初始治療72h后，有病原學證據(jù)的病例根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；無病原學證據(jù)的病例根據(jù)肺部感染全身性炎癥反應綜合征（SIRS）及局部反應（包括氣道分泌物的性狀、氧合狀況、氣道阻力、肺順應性、呼吸機依賴程度及胸片病變范圍等）經(jīng)驗性調(diào)整為頭孢哌酮/舒巴坦（6.0g/d）＋阿奇霉素（0.5g/d）降階梯治療，監(jiān)測轉(zhuǎn)換時機點的PCT水平，觀察療效。

1.2.3 PCT測定 血清PCT水平測定采用德國BERTHOLD公司生產(chǎn)的評細TM檢測儀器，型號BLA250，配套德國BRAHMS公司生產(chǎn)的評細TM檢測試劑，型號PCT－LIA，通過PCT KRYPTOR/時間分辨熒光增強發(fā)射分析技術定量檢測。本研究均采取肘靜脈血，即刻以離心半徑13.5cm，3 000r/min，離心5min，取20μL血清，測定PCT濃度。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述。組間比較定量資料呈正態(tài)分布且方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，定性資料采用χ2檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 PCT轉(zhuǎn)換節(jié)點濃度對治愈效果的評價

80例患者中，有70例痊愈。治愈者與未治愈者轉(zhuǎn)換節(jié)點時的血清PCT濃度分別為（1.82±1.21）ng/mL和（4.70±3.25）ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義（t＝－6.67，P＜0.001）。轉(zhuǎn)換節(jié)點上的PCT工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）下面積為0.80，最佳臨界值為2.39ng/mL，靈敏度和特異度分別為 80.00% 和85.70%。結(jié)果表明，轉(zhuǎn)換節(jié)點時的PCT濃度可較好地預測老年重癥肺炎患者的臨床預后（圖1）。

圖1 轉(zhuǎn)換節(jié)點上的ROC曲線

2.2 PCT轉(zhuǎn)換節(jié)點濃度對其他觀察指標的影響

以轉(zhuǎn)換節(jié)點時PCT數(shù)值2.39ng/mL為界值，將80例病例分為PCT≥2.39ng/mL組及PCT＜2.39ng/mL兩組，比較兩組間二重感染發(fā)生率、抗生素使用時間、機械通氣時間、住院時間及住院費用。結(jié)果顯示，PCT≥2.39ng/mL組的二重感染發(fā)生率、抗生素使用時間、機械通氣時間、住院時間及住院費用均明顯高于PCT＜2.39ng/mL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 轉(zhuǎn)換節(jié)點上PCT濃度對其他觀察指標的影響

3 討論

重癥肺炎是導致老年患者死亡的主要危重病之一，早期強效的抗感染治療能提高救治成功率。塔拉戈納策略在第21屆急診醫(yī)學和監(jiān)護醫(yī)學國際研討會及第22屆國際化療會議上得到了認可，但濫用或過度使用強效廣譜抗生素存在致細菌耐藥、致二重感染和醫(yī)療費用增加等弊端，因此，如何及時準確地轉(zhuǎn)換初始經(jīng)驗性治療為后續(xù)靶向性治療是全面理解和合理運用抗生素降階梯治療策略的關鍵。目前，決定降階梯轉(zhuǎn)換節(jié)點的最重要評估參數(shù)為特異性的病原學結(jié)果，但臨床病原學培養(yǎng)及藥敏陽性率低，而根據(jù)臨床癥狀、CURB－65評分、PSI評分、APACHEⅡ指數(shù)、經(jīng)驗性治療3～5d或者最多不超過10d作為轉(zhuǎn)換節(jié)點又缺乏特異性。

血清PCT是1993年Assicot等［5］發(fā)現(xiàn)的一種新型炎癥指標，是由116個氨基酸組成的激素原，分子量大約為12.7kD，主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞（包括甲狀腺、肺和胰腺組織的C細胞）表達，經(jīng)酶切分解為（未成熟）降鈣素、羧基端肽和氨基端肽，半衰期為20～24h。PCT在健康人血中含量極低，幾乎不能被檢測到，其水平升高多見于細菌性膿毒血癥，尤其是重癥膿毒血癥和感染性休克。膿毒血癥患者體內(nèi)的PCT只含有114個氨基酸，缺少氨基末端的Ala－Pro，在全身感染后的4h即可被檢測到，6h急劇上升，并在6～24h內(nèi)維持較高水平［6］，PCT ＞0.5ng/mL提示重癥感染［7］，感染控制后會很快降至正常。目前，PCT是診斷膿毒血癥的常用指標之一，在膿毒血癥患者中明顯升高，已經(jīng)作為診斷膿毒血癥的標準之一［8］。重癥肺炎患者出現(xiàn)感染性休克，多器官功能障礙包括腎功能不全、呼吸循環(huán)衰竭、血小板減少等表現(xiàn)，屬于膿毒性休克、嚴重膿毒癥范疇，系統(tǒng)回顧顯示PCT對CAP患者的預后具有預測作用［9－11］。Schuetz等［12］基于 PCT 初始濃度及動態(tài)變化對CAP患者實施區(qū)別性診療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在有效減少抗生素暴露時間的同時，治愈率和病死率與傳統(tǒng)方法相當，提示PCT在老年重癥肺炎降階梯治療轉(zhuǎn)換節(jié)點上具有重要的臨床應用價值。

臨床上，治療重癥肺炎大多數(shù)首選降階梯治療方案［13］。王昆等［14］觀察了亞胺培南/西司他丁對重癥肺炎降階梯治療的療效，亞胺培南/西司他丁可縮短肺部啰音消失時間、并發(fā)癥控制時間及平均住院時間，減少抗生素治療時間和日平均費用。本研究根據(jù)中國肺部感染的指南嚴格篩選重癥肺炎患者，在入院后6h內(nèi)使用抗生素前抽取血清檢測PCT數(shù)值，區(qū)分細菌感染組和非細菌感染組，細菌感染組結(jié)合南京地區(qū)抗生素的耐藥情況選擇泰能＋萬古霉素作為初始治療方案。根據(jù)臨床指標經(jīng)驗性選擇降階梯治療策略的轉(zhuǎn)換節(jié)點，調(diào)整為頭孢哌酮/舒巴坦＋阿奇霉素抗感染治療。有研究［15］表明，PCT＜0.228ng/mL可作為門診CAP患者低死亡率的截斷點，而本研究PCT濃度較高與入選患者的年齡高、病情重有關。以PCT濃度2.39ng/mL為界點，將患者分為兩組，結(jié)果顯示，PCT≥2.39ng/mL組的抗生素使用時間、機械通氣時間、二重感染發(fā)生率、住院時間和住院費用均明顯高于PCT＜2.39ng/mL組，提示在老年重癥肺炎患者中以PCT為2.39ng/mL作為降階梯治療轉(zhuǎn)換節(jié)點，有助于減少抗生素暴露時間、機械通氣時間、二重感染發(fā)生率、住院時間及住院費用，提高總治愈率。

綜上所述，應用PCT數(shù)值為2.39ng/mL作為降階梯治療轉(zhuǎn)換節(jié)點可指導老年重癥肺炎的降階梯治療，但本研究例數(shù)較小，有待大樣本量、多中心、隨機的臨床研究來進一步評估其臨床應用價值。

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