高原與平原地區患者在腹腔鏡膽囊手術中麻醉用藥劑量的比較

謝 敏，雍記智，歐志燕，李 鵬

1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 麻醉科（成都 610072）；2.阿壩州人民醫院 麻醉科（馬爾康 624000）

隨著高原地區醫療技術、設備及人才水平的不斷提高，全身麻醉技術已廣泛運用于高原地區患者手術中。曾有學者［1］報道，局麻藥物利多卡因在高原地區和平原地區患者體內存在藥動學差異。但高原地區患者全麻藥物的用藥量及藥物代謝情況是否與平原地區患者存在差異性，則無此方面的報道。本研究比較了平原地區和高原地區患者在腹腔鏡膽囊手術中全麻藥物的用藥情況，用以評估兩個不同區域患者在麻醉藥物的使用上是否存在差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年12月至2015年3月在四川省人民醫院和阿壩州人民醫院行腹腔鏡膽囊切除手術患者各50例，將其分為高原組（n＝50）和平原組（n＝50）。其中男56例，女44例；年齡18～65歲；BMI 18～25kg/m2；體質量43～80kg。納入標準：1）ASAⅠ～Ⅱ級；2）肝、腎及心肺功能正常；3）自愿參與本研究。排除標準：1）有精神疾病、藥物濫用及酒精成癮史；2）嚴重肝、腎功能損害及電解質紊亂；3）無法正常進行語言交流；4）術中出現術式改變、休克和嚴重心率失常等情況；5）術后出現嚴重并發癥者，剔除出本研究，重新補入患者。本研究經四川省人民醫院及阿壩州人民醫院倫理委員會批準，同時患者本人及家屬均知情同意。

1.2 方法

患者入手術室前禁飲、禁食10h，均采用全憑靜脈麻醉，術中進行ECG、Spo2、無創血壓和Agel－6000型腦電麻醉深度監護儀進行監測，并結合麻醉深度監護儀進行麻醉深度監測，以指導麻醉用藥，維持麻醉意識指數（IoC）40～60；血壓、心率波動不超過基礎值的±20%。麻醉誘導藥物采用舒芬太尼、咪達唑侖、苯磺順阿曲庫銨和丙泊酚，并選用喉罩進行機械通氣。手術過程中使用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，術中不給予除舒芬太尼以外的其他鎮痛藥物，手術結束后不使用鎮痛泵。患者術后均送入復蘇室，在復蘇室內自訴疼痛，則給予舒芬太尼進行鎮痛，每次劑量為5μg；若患者愿意使用鎮痛泵，則在離開復蘇室后使用，但鎮痛泵藥物使用量不納入統計。

1.3 觀察指標

計錄患者的麻醉時間。在患者離開復蘇室前，使用面部表情量表進行疼痛評估并記錄得分；Buchner量表詢問患者有無術中知曉的情況。記錄麻醉開始到離開復蘇室所用的丙泊酚、舒芬太尼、咪達唑侖、瑞芬太尼和苯磺順阿曲庫銨的總量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對所有數據進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以例數結合率描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者的基線特征比較：性別、年齡、體質量、ASA分級、BMI和麻醉時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明組間基線一致，具有可比性（表1）。

2.2 兩組患者麻醉藥物用量及疼痛評分比較

經手術過程中麻醉藥物比較發現：高原組患者丙泊酚、舒芬太尼用量與平原組患者比較明顯減少，且差異有統計學意義（P＜0.05）；但咪達唑侖、瑞芬太尼及苯磺順阿曲庫銨用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在復蘇室再次給予舒芬太尼鎮痛的患者中，高原組患者明顯少于平原組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。但出復蘇室時疼痛評分比較，高原組與平原組差異無統計學意義（P＞0.05）。使用Buchner量表詢問患者均未發生術中知曉（表2）。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝50）

表2 兩組患者麻醉藥物及疼痛評分比較（n＝50）

3 討論

麻醉藥物的吸收和代謝受到多方面因素的影響，如性別、年齡、個體、疾病和協同藥物等。目前使用的麻醉藥物主要通過血液、肝、腎和肺進行吸收和代謝［2］。高原地區患者由于長期處于高海拔和低氧環境下［3－5］，其肺泡壁逐漸增厚，氣管彈力纖維明顯增多、增粗，彌散路程距離增加，肺泡壁氣體彌散功能減弱，逐漸導致肺功能降低，表現為有效通氣量明顯下降［6－7］。其腎臟系統由于缺氧也會導致體內腎素分泌增加，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統，使腎小球內壓力增高，從而導致腎臟功能降低［8－9］。由于低氧能抑制肝臟內三羧酸循環，使患者肝細胞對脂肪酸的氧化能力降低，增加了脂肪肝發病風險；同時供氧不足也使肝臟代償性血流增加，細胞及間質充血可誘發組織變性使肝臟代謝功能減弱［10－12］。李文斌等［13］對高原大鼠肝功能的研究發現，高原大鼠的AST和ALT在肝臟中的含量均有所升高，但其在血液中則沒有明顯變化。因此筆者推斷高原地區患者的肝、腎功能在指標上雖為正常值，但其參與藥物代謝的酶已經發生了改變，從而使需要經過肝、腎代謝的麻醉藥物（丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨等）在高原地區患者體內代謝減慢，臨床上表現為高原地區患者對此類麻醉藥物的需求更少，作用時間有所延長。但通過Hoffmann消除的肌松藥苯磺順阿曲庫銨及通過非特異性酯酶水解代謝的瑞芬太尼則沒有明顯差異。

位于高原的阿壩藏族羌族自治州的患者多數為藏族和羌族，因其居住環境的醫療條件所限，患病后通常不積極治療，且多采用藏醫治療手法［14－15］，如針刺、灸法等，可能使患者的疼痛閾值提高，鎮痛藥物需要量減少，在腹腔鏡膽囊手術后通常不感覺疼痛。

綜上所述，本研究發現高原地區患者在腹腔鏡膽囊手術中舒芬太尼及丙泊酚的用量比平原地區患者明顯減少，此結果將為疑難病癥的高原地區患者到平原地區就診及急進高原的平原患者手術中麻醉用藥提供臨床參考價值。但高原與平原地區患者在大手術及長時間手術的麻醉過程中藥物用量是否存在差別，還需進一步的臨床觀察和藥代動力學研究。

［1］王學軍，李向陽，劉唐春，等.鹽酸利多卡因在高原藏族和漢族志愿者體內的藥動學研究［J］.華西藥學雜志，2011，26（5）：404－406.

［2］劉昌孝.實用藥物動力學［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2003：481.

［3］李向陽，格日力.高原低氧影響藥物代謝的研究進展［J］.青海醫學院學報，2009，30（2）：138－140.

［4］Richalet JP，Larmignat P，Poitrine E，et al.Physiological risk factors for severe high－altitude illness：aprospective cohort study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2012，185（2）：192－198.

［5］柳茵，丁紹祥.高原缺氧對人體損傷機制及防治研究進展［J］.西部醫學，2013，25（3）：321－324.

［6］Li XY，Gao F，Li ZQ，et al.Comparison of the pharmacokinetics of sulfamethoxazole in malechinese volunteers at low altitude and acute exposure to high altitude versus subjects living chronically at high altitude：an openlabel，controlled，prospective study［J］.Clin Ther，2009，31（11）：2744－2754.

［7］Luks AM，Swenson ER.Travel to high altitude with preexisting lung disease［J］.Eur Respir J，2007，29（4）：770－792.

［8］巴應貴.高原紅細胞增多癥與腎損害原因探討［J］.高原醫學雜志，2012，22（4）：29－30.

［9］Stobdan T，Ali Z，Khan AP，et al.Polymorphisms of renin－－angiotensin system genes as a risk factor for high－altitude pulmonary oedema ［J］.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst，2011，12（2）：93－101.

［10］蘇曉靈，周白麗.高原不同海拔地區高血脂血癥患者血脂及血液流變學相關性研究［J］.高原醫學雜志，2009，19（4）：8－10.

［11］Anderson PJ，Miller AD，O′Malley KA，et al.Incidence and Symptoms of High Altitude Illness in South Pole Workers：Antarctic Study of Altitude Physiology（ASAP）［J］.Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med，2011，5：27－35.

［12］Davis PR，Pattinson KT，Mason NP，et al.High altitude illness［J］.J R Army Med Corps，2005，151（4）：243－249.

［13］李文斌，賈正平，謝華，等.急進高原對大鼠肝功能及CYP1A2、CYP3A4活性的影響［J］.J South Med Univ，2014，34（8）：1203－1206.

［14］劉曉燕，王效惠.心理干預在藏區老年患者TURP圍術期中的應用［J］.成都醫學院學報，2014，9（4）：518－520.

［15］薛蕾，唐義平.高原藏區腦卒中危險因素的相關性分析［J］.實用醫院臨床雜志，2011，9（8）：62－64.