60例一氧化碳中毒患者腦電圖分析及對遲發(fā)性腦病的預(yù)測價值＊

劉力學(xué)，樊雙義，夏學(xué)林

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（北京 100071）

一氧化碳（CO）中毒可造成患者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的多器官功能病變，其中12%～30%的患者在急救“假愈期”后會出現(xiàn)以急性癡呆為主要表現(xiàn)的大腦皮質(zhì)局部、錐體及錐體外系功能及精神意識障礙［1－2］，即CO 中毒遲發(fā)性腦病（delayed enceph－alopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。該病發(fā)病涉及多種因素共同參與，具體機(jī)制尚未完全闡明，盡管經(jīng)過積極治療，DEACMP仍具有較高的致殘率［3－4］。因此早期預(yù)測和預(yù)防DEACMP的發(fā)生對改善患者預(yù)后意義重大。研究［5］提示，腦電圖（EEG）監(jiān)測有助于判斷DEACMP病情和評價預(yù)后。本研究以60例急性CO中毒患者為研究對象，觀察DEACMP患者EEG特異性表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年2月至2014年12月軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的CO中毒患者60例，其中男27例，女33例；年齡（42.5±8.1）歲。入選患者符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；排除存在代謝或神經(jīng)病變、既往有腦血管病史、腦外傷或死亡患者。中毒程度分類：輕度11例（18.3%），表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心慌但未昏迷；中度32例（53.3%），其中28例昏迷患者瞳孔對光反射和角膜反射減弱，肌張力下降；重度17例（28.3%），表現(xiàn)為深度昏迷或伴有陣發(fā)性抽搐。45例昏迷患者昏迷時間持續(xù)（13.8±4.5）h。所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療及檢查方法

患者入院后均給予高壓氧、擴(kuò)血管藥物、糖皮質(zhì)激素、能量合劑和維生素等對癥治療，早期給予20%甘露醇、地塞米松等治療，以降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)。高壓氧治療采用NG90－IIC型醫(yī)用高壓氧艙，200kPa加壓35min，20kPa連續(xù)洗艙5min，穩(wěn)壓30min，減壓25min，1次/d，10d為1個療程。

所有患者于入院24h內(nèi)首次檢查EEG及頭顱CT，參照《臨床腦電圖學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，采用美國Nicolet One公司生產(chǎn)的32通道數(shù)字化視頻腦電分析儀，按照國際10/20系統(tǒng)放置頭皮電極，單、雙極導(dǎo)聯(lián)描記，描記時走紙速度30cm/s，定標(biāo)電壓10μV/mm，電極電阻＜5kΩ；單個導(dǎo)聯(lián)描記2～3min，整個描記持續(xù)時間≥20min。隨后所有患者每隔7～14d復(fù)查直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)治療結(jié)果，將患者分為DEACMP組及對照組，比較兩組首次和第14天的EEG及CT表現(xiàn)。分析DEACMP患者急性CO中毒期、假愈期、DEACMP發(fā)病期和臨床治愈期4個階段EEG變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗或秩和檢驗；定性資料采用率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪結(jié)果

患者緊急治療后意識逐漸恢復(fù)，隨訪過程中，24例發(fā)生DEACMP，設(shè)為DEACMP組，“假愈期”7～55d，平均24.2d，臨床表現(xiàn)為：1）精神和智能障礙23例（95.8%）：癡呆伴不同程度記憶力、計算力或定向力下降、譫妄或去大腦皮層狀態(tài)；2）錐體外系功能障礙15例（62.5%）：肌張力增高伴或不伴震顫、帕金森綜合征表現(xiàn)；3）錐體系功能障礙9例（37.5%）：偏癱、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、病理反射陽性等；4）大腦皮層局灶性功能障礙2例（8.3%）：失語或繼發(fā)癲癇。其余36例未發(fā)生精神癥狀，設(shè)為對照組。兩組年齡、性別、中毒分類、昏迷持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對照組高壓氧治療次數(shù)高于DEACMP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.1491，P＜0.001）（表1）。

2.2 CO中毒患者EEG、CT表現(xiàn)及檢查結(jié)果

60例患者共計進(jìn)行EEG檢查175次，平均2.9次。CO輕度中毒者EEG異常表現(xiàn)為1～3.5Hz的中－高波幅慢波增加，以額區(qū)或額顳區(qū)突出，彌漫性δ波，或間有數(shù)量不等的θ波為主；兩側(cè)大腦波形明顯不對稱，調(diào)幅、調(diào)節(jié)不佳。中、重度異常者EEG表現(xiàn)為基本節(jié)律消失，α波所占比例減少，出現(xiàn)廣泛的慢波化和平坦化，少數(shù)患者出現(xiàn)尖波、棘波或尖慢、棘慢復(fù)合波。腦電地形圖表現(xiàn)為彌漫性局限性慢波頻段功率值增高，θ、δ頻帶所占比率明顯增加，α頻帶比率明顯降低。

表1 兩組一般資料比較

60例患者中，CT異常者29例，主要表現(xiàn)為大腦白質(zhì)區(qū)及基底節(jié)區(qū)低密度灶改變。其中對照組9例，異常率25.00%（9/36）；DEACMP組20例，異常率83.33%（20/24）。兩組CT異常率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝19.628，P＜0.001）。

對照組及DEACMP組第2次EEG檢測結(jié)果均較首次明顯改善，兩次異常率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.5315，5.7789；P＝0.0333，P＝0.0068）。 對照組首次EEG總異常率66.67%（24/36），中、重度異常率為36.11%（13/36）；DEACMP組首次EEG總異常率91.67%（22/24），中、重度異常率為70.83%（17/24），兩組首次總異常率（χ2＝6.9444，P＝0.0249）及中、重度異常率（χ2＝5.0311，P＝0.0084）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 DEACMP組EEG變化情況

DEACMP患者急性CO中毒期EEG表現(xiàn)為廣泛出現(xiàn)的彌漫性高幅δ波或θ波，以額或額顳區(qū)最明顯，呈持續(xù)性或較長程出現(xiàn)。急性CO中毒期EEG異常率為91.67%（22/24），其中中、重度 EEG異常占70.83%（17/24）。DEACMP發(fā)病后異常率為95.83%（23/24），與急性期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.0000，P＝0.9850），主要為中、重度 EEG異常患者比例增加（75.00%，18/24）（表3）。

表2 兩組EEG檢查結(jié)果比較［n（%）］

表3 DEACMP組EEG檢測結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

CO中毒后可形成大量的碳氧血紅蛋白（HbCO），造成低氧血癥和腦組織缺氧，引發(fā)腦局灶性缺血壞死［6］。DEACMP是CO中毒患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要引起大腦彌漫性損害，患者出現(xiàn)精神、智力和運(yùn)動障礙［7］。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與細(xì)胞毒性、腦微循環(huán)障礙、再灌注和自由基損傷、腦組織變態(tài)反應(yīng)、一氧化氮（NO）介導(dǎo)的損傷機(jī)制等多因素協(xié)同作用有關(guān)［8－9］。此外，免疫功能紊亂和多巴胺、5－羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常也參與了CO介導(dǎo)的病理損傷［10－11］。研究［12］報道，DEACMP患者反應(yīng)遲鈍等首發(fā)癥狀與大腦皮質(zhì)、深部灰質(zhì)核團(tuán)及海馬對缺血缺氧敏感有關(guān)。本研究CO中毒患者中有24例發(fā)生DEACMP，以精神、智力障礙為主要臨床表現(xiàn)，與上述研究一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，對照組與DEACMP組在中毒程度及昏迷時間方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示昏迷時間長短只能說明中毒程度，而根據(jù)中毒程度無法判斷是否會發(fā)生DEACMP，應(yīng)在癥狀緩解或消失后，及時進(jìn)行EEG以及CT跟蹤檢查，以排除“假愈”現(xiàn)象。

急性CO中毒后，大腦半球廣泛性缺血，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，大腦白質(zhì)區(qū)由于血管分布較少，受損更嚴(yán)重，發(fā)生微血栓，最終導(dǎo)致白質(zhì)彌漫性缺血缺氧，這一過程大約需要4周。高壓氧治療可加速體內(nèi)CO清除，恢復(fù)血紅蛋白攜氧能力，加速腦組織恢復(fù)，而此過程較緩慢，部分患者由于治療無進(jìn)展或癥狀暫時緩解即停止高壓氧治療，因此極易造成DEACMP。本研究DEACMP患者腦部CT異常率明顯高于對照組，表明DEACMP患者腦部損傷較非DEACMP患者嚴(yán)重，而高壓氧治療次數(shù)又少于非DEACMP患者，提示DEACMP可能與腦部損傷嚴(yán)重卻終止治療有關(guān)。

EEG是反映腦損害的常用電生理檢測手段，其α節(jié)律頻率減緩和α指數(shù)減小往往提示大腦功能異常。EEG輕度異常以θ慢波異常多見，其出現(xiàn)形式和持續(xù)時間能一定程度反映患者意識狀態(tài)。中、重度中毒患者則以廣泛性的δ波多見，以額、顳部為主，少部分慢波左右不對稱，此時患者腦電活動低平，提示腦組織缺氧嚴(yán)重，廣泛受累［13］。本研究DEACMP組和對照組首次EEG異常率分別為91.67%和66.67%，中、重度 EEG 異常率分別為70.83%和36.11%，提示中、重度EEG異常患者更易發(fā)生DEACMP。影像學(xué)研究［14］提示，CO中毒后并發(fā)DEACMP患者的大腦皮層和皮層下?lián)p害程度較未發(fā)生DEACMP患者嚴(yán)重。經(jīng)過急救治療后，兩組EEG異常率均下降，中、重度患者δ慢波減少，以θ慢波占優(yōu)勢。DEACMP組“假愈期”除4例輕、中度EEG異常外，其余基本恢復(fù)正常，但DEACMP發(fā)病時EEG異常率明顯上升，有廣泛的慢波化和平坦化出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)棘波、棘慢復(fù)合波等，與曹月敏等［15］報道一致，提示患者預(yù)后差。因此若急性CO中毒患者癥狀緩解或消失，而EEG和頭顱CT表現(xiàn)仍異常，則應(yīng)高度警覺DEACMP的發(fā)生。

綜上所述，EEG為無創(chuàng)、安全且價廉的檢查方法，急性CO中毒EEG改變以廣泛性不規(guī)則高幅慢波活動為主，部分患者經(jīng)急救治療后仍可發(fā)生DEACMP，其EEG表現(xiàn)與臨床病程發(fā)展平行。對于CO中毒患者在高壓氧治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)中、重度異常患者的EEG動態(tài)檢測，做到早期干預(yù)，有助于判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。

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