中西醫結合治療直腸癌致急性左半結腸梗阻療效分析

張學斌

（重慶市萬州區第五人民醫院外一科，重慶 404000）

中西醫結合治療直腸癌致急性左半結腸梗阻療效分析

張學斌

（重慶市萬州區第五人民醫院外一科，重慶 404000）

目的：觀察術前采取中西醫結合治療直腸癌致急性左半結腸梗阻的臨床療效。方法：87例直腸癌致急性左半結腸梗阻患者根據治療方式不同分為治療組和對照組。治療組45例用中西醫結合治療（急癥置入經肛腸梗阻導管減壓、中藥沖洗引流、腸道準備，實施一期切除吻合術），對照組42例按傳統方法（ 禁食水、胃腸減壓、清潔灌腸，營養支持）治療。結果：治療組置管3天后腹圍、 胃腸減壓量、梗阻近端結腸最大橫徑變化明顯，24h內腹部癥狀緩解率、一期切除吻合手術率高，術后并發癥及死亡率低，住院時間短，住院費用低。結論：中西醫結合應用經肛腸梗阻導管減壓、沖洗引流后行一期切除吻合術是治療直腸癌致急性左半結腸梗阻安全、有效的方法。

直腸癌；腸梗阻；中西醫結合；外科手術

直腸癌致急性左半結腸梗阻多為急性完全性梗阻，常出現陣發性腹痛，彌漫性腹脹伴肛門停止排氣排便，部分患者可伴有嘔吐等臨床癥狀，查體見左中下部高度膨脹，壓痛、輕度反跳痛肌緊張，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲等腹部體征，易導致腸管壞死、穿孔，出現危及生命的并發癥。2010 年 1月至2013年 12月，我院共收治87例直腸癌致急性左半結腸梗阻患者， 其中45例采用中西醫結合應用經肛型腸梗阻導管急癥減壓后行一期切除吻合術效果較好，分析如下。

1 臨床資料

共87例，根據治療方式不同分為兩組，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2 治療方法

治療組：常規清潔灌腸后行電子結腸鏡檢查，通過結腸鏡將經肛型腸梗阻導管置于梗阻部位近端，接負壓吸引器，盡可能對膨脹的腸管進行減壓，置管成功即可見糞性腸內容物引出，返回病房后開始腸梗阻導管結腸沖洗。沖洗液體用增液承氣湯方（玄參30g、麥冬15g、生地15g、大黃10g、芒硝5g）煎液和甲硝唑注射液，第1～3天，中藥煎液100mL，每3h沖洗1次 ；甲硝唑注射液100mL，1日2次，總量為1000mL/d，3天后根據引流物的情況逐漸增加中藥煎劑的沖洗量和次數及調整中藥大黃與芒硝的用量，總量不超過2000mL/d 。沖洗方法為輸液器連接腸梗阻導管Y型接頭的進口端，夾閉出口端，將沖洗液勻速滴入，滴速為5～15mL／min 。夾閉引流端，將液體保留腸腔內10～15min以利稀釋軟化大便，再放開引流端，排出腸內容物。沖洗時間5～7天，直至引流液清潔，無糞渣或僅有少量糞渣。同時禁食水、胃腸減壓，腸外營養、補充水電解質及糾正酸堿平衡，抗感染治療。梗阻明顯緩解，排氣排便后給予無渣流質飲食或腸內營養，行術前腸道準備。擇期行直腸癌一期切除吻合術。

對照組：禁食水、胃腸減壓、清潔灌腸，給予腸外營養、 補充水電解質及糾正酸堿平衡、抗感染治療。42例中行急診分期手術39例，急診一期行姑息性或根治性腫瘤切除、近段結腸造口術，3個月后再二期行結腸造口回納術。擇期一期切除吻合術3例，經治療后梗阻緩解，行腸道準備后擇期行手術治療。根據腫物大小、腸壁水腫情況、梗阻程度及腫瘤距肛門的遠近程度決定行結腸造口或一期切除吻合術。

3 觀察指標

療效評價：①腹圍變化：測量臍水平的腹部周長；②胃管引流量；③梗阻近端腸管的最大橫徑：攝腹部立臥位X片，立位片觀察液氣平面數量，臥位片觀察腸管的擴張程度，測量梗阻近端腸管的最大橫徑；④導管減壓量：減壓量=引流量-沖洗量。

用S P S S 1 7 .0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示、組間均數比較采用配對t檢驗。住院時間和住院費用采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結 果

治療組腹圍、 胃腸減壓量、 梗阻近端結腸最大橫徑變化見表2。

表2 治療組置管3天后腹圍、胃管引流量、近端腸管最大橫徑比較 （±s）

表2 治療組置管3天后腹圍、胃管引流量、近端腸管最大橫徑比較 （±s）

注： 與置管前相比，*P＜0.001。

腹圍（cm）胃管引流量（mL）近端腸管最大橫徑（cm ）置管前98.32±5.67832.17±247.626.12±1.39 3d后72.59±8.13*81.51±9.27*1.87±0.92*

治療組導管減壓時間為5～7天 ，平均為（6.84±0.61）天。每Et沖洗及引出量見表3 。

表3 治療組置管后導管減壓量情況 （mL ，±s）

表3 治療組置管后導管減壓量情況 （mL ，±s）

注： 與第1天、第2天、第4天、第5天比較，*P＜0.0 5。

引出量沖洗量導管減壓量第1天732.41±219.65843.93±212.07-117.31±149.12第2天771.5±231.32878.83±186.17-105.65±173.03第3天971.75±319.51921.27±151.3352.59±252.70*第4天1923.74±687.171638.54±454.76395.41±371.26第5天2352.73±576.701840.44±336.28497.33±396.92

24h內癥狀緩解率及手術方式見表4 。

表4 兩組24h內癥狀緩解率及手術方式比較 例（%）

兩組術后并發癥及死亡情況見表5 。

表 5 兩組手術后并發癥及死亡比較 例（%）

兩組住院時間及住院費用見表6。

表6 兩組住院時間及住院費用比較 （±s）

表6 兩組住院時間及住院費用比較 （±s）

注 ： 與對照組比較，△P＜0.01。

組別n總住院時間（d）總住院費用（元）治療組4521.23±1.27△32169.90±2157.39△對照組4229.65±3.1767928.64±1875.32

5 討 論

直腸癌致急性左半結腸梗阻多為完全性腸梗陽，且好發于老年人，全身情況常差，需急癥手術解除梗阻。傳統的治療方法是分期手術，即急診一期結腸造口（ 或加腫瘤切除術） 、二期回納結腸造口。其缺點是治療周期長、費用高，而且增加腫瘤轉移的幾率，同時有一定的風險。據有關報道，直腸癌致急性左半結腸梗阻一期切除吻合術后死亡率為5.3%。因此，對于直腸癌致急性左半結腸梗阻，如何做到一期切除吻合并且減少并發癥 ，降低死亡率，成為外科醫生追求的目標。目前常見的一期切除吻合術的方法有術中結腸灌洗一期切除吻合術、結腸鏡下留置結腸腔內支架，術前減壓后一期切除吻合術，和經肛門留置腸梗阻導管術前減壓后一期切除吻合術。

急診條件下術中結腸灌洗一期切除吻合術造成手術時間明顯延長，增加了術中腹腔污染的機會，且結腸水腫未消退，導致腫瘤遠近端結腸直徑差異明顯，使吻合困難，術后吻合口瘺、感染并發癥發生率較高。近幾年的文獻報道此種術式已相對較少， 可能是因為此種術式行一期切除的風險仍然很高，說明臨床目前已很少采用此種手術方式。結腸鏡下留置結腸腔內支架術前減壓后一期切除吻合術報道較多，但金屬支架并發癥發生率較高。且金屬支架費用昂貴，不適宜臨床特別是基層廣泛推廣。

采取中西醫結合經肛留置肛型腸梗阻導管應用于直腸癌致急性左半結腸梗阻后行一期切除吻合手術， 簡單易行， 導管易彎曲， 較金屬支架放置容易，成功率85%～98%。并發癥發生率低，費用只有金屬支架的1/3，適用于直腸癌致脾曲遠端的結腸梗阻。本研究中，治療組置管成功后，除自覺肛門部稍有不適或疼痛外，無其他不適 ，均能耐受，無穿孔、出血等并發癥發生。置管后效果明顯。因此，我們認為，變“急診手術”為“ 限期手術”，先解除梗阻，再一期切除，是直腸癌致急性左半結腸梗阻的外科處理的最佳方式，而采取中西醫結合經肛腸梗阻導管減壓是治療該病的安全有效的重要措施。

腸梗阻導管置管前3天沖洗量大于引流量，導管減壓量為負值，3天后減壓量逐漸增多，維持在350～1500mL／d 左右。統計導管減壓量的意義：①導管置人早期不宜大量沖洗， 因為早期大便較多且黏稠，往往引流不暢，大量沖洗反而會加重梗阻癥狀。②3天后大便逐漸被稀釋，引流量逐漸增多，此時可加大沖洗量，可使腸道徹底清潔，但沖洗量過大可能會損傷腸黏膜，一般掌握在2500mL／d之內。③通過導管減壓量的多少及成分，可以大致評估腸道清潔情況，并估算腸液丟失情況，指導補液治療。

采取中西醫結合經肛留置肛型腸梗阻導管應用于直腸癌致急性左半結腸梗阻的治療有如下優勢：①急癥情況下置入經肛腸梗阻導管，可以迅速進行有效減壓，較早地緩解腹痛 、腹脹等癥狀，并能減輕或消除腸壁水腫。②使急癥手術變為限期手術，有足夠的時間進行必要的術前準備和圍手術期的術前治療，如糾正水電紊亂，酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，降低手術難度，減少術中腸道灌洗帶來的腹腔污染，縮短手術時間，減少并發癥。③使分期手術變為一期切除吻合，通過腸梗阻導管進行減壓、沖洗增加腸道清潔度，為一期切除吻合提供了保障。④腸梗阻導管為封閉的引流系統，通過對引流量的計算，對估計補液量、維持水電平衡有指導意義。

應用腸梗阻導管應該注意：①置管操作務必在結腸鏡和X線下確認導絲的位置后才能置管，不可粗暴勉強操作，否則有可能穿透水腫的腸壁將導管置人腹腔內引起出血、穿孔、腹膜炎等并發癥。②置管成功后，需用大量中藥煎液和甲硝唑液反復沖洗、吸引， 第一時間排出梗阻近端腸腔內的糞便 ，以緩解癥狀。③掌握沖洗原則是導管置人當天，僅需接胃腸減壓器作持續吸引，視引流情況加作間斷負壓吸引。第2天開始根據大便的稀稠程度，沖洗量可加大。但應遵循“ 量出為入” 的原則，在引流不暢的情況下，應避免大量沖洗。可少量反復沖洗、間斷負壓吸引，保持“出入平衡”或“出大于入”，注意沖洗量不宜超過2500mL／d。沖洗液清亮后，沖洗間隔時間可適當延長，可給予高滲鹽水沖洗 ，有利于腸管水腫的消退，從而提高手術中腸管吻合的成功率。④腸梗阻解除后，因反復沖洗腸腔致腸液大量丟失，故應注意維持水、電解質平衡。⑤導管留置3后，應常規行X線復查，以了解導管的位置及減壓效果。若患者腹痛、 腹脹等癥狀消失，可開始逐步恢復無渣流質飲食或口服腸內營養。⑥注意日常護理 ，避免導管堵塞、脫落等。

雖然目前采取中西醫結合經肛門留置腸肛型梗阻導管治療直腸癌致急性左半結腸梗阻剛剛起步，還存在一些問題。但目前的研究已經證實，該方法安全、有效，使手術一期切除吻合成為可能，較傳統手術治療具有明顯優越性。且經濟簡便，可以顯著降低患者的刨傷和痛苦，提高生活質量，為治療直腸癌致急性左半結腸梗阻的治療開辟了一條有效途徑。

R735.37

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1004-2814（2015）07-0644-02

2015-02-15