腹腔鏡闌尾切除術中闌尾系膜不同處理方式效果比較

舒 東，鐘興玲

（重慶市忠縣中醫醫院普外科，重慶 忠縣 404300）

腹腔鏡闌尾切除術中闌尾系膜不同處理方式效果比較

舒 東，鐘興玲

（重慶市忠縣中醫醫院普外科，重慶 忠縣 404300）

目的：比較腹腔鏡闌尾切除術中闌尾系膜4種處理方法的臨床效果、手術時間、經濟負擔及遠期影響。方法：183例隨機分為4組，每組采用不同的闌尾系膜處理方法治療。結果：183例均順利完成手術，無中轉開腹，術后恢復良好。絲線結扎法時間最長、術中出血最多、費用相對較低，超聲刀離斷法時間最短、術中出血最少、費用最高，電凝法與鈦夾或生物夾夾閉手術時間、術中出血相當，較絲線結扎少，比超聲離斷法稍多，費用電凝法低，與絲線結扎相當。4種方法除鈦夾夾閉存在遠期影響外，其余3種方法無遠期影響。結論：4種方法均能順利完成手術，采用電凝離斷闌尾系膜的方法在腹腔鏡闌尾切除術中安全、經濟，更適用。

闌尾炎；腹腔鏡術；闌尾切除術；闌尾系膜

隨著腹腔鏡的出現，闌尾切除也由傳統的開腹直視下切除向腔鏡下切除轉變。Semm（1983）首例使用腹腔鏡行闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）。隨著腹腔鏡手術方式和技術的不斷成熟，LA已成為目前公認的手術方式［1］。但LA采取的手術方法，特別是對闌尾系膜的處理方法不盡相同，缺乏一致的認識，目前仍存在爭議［2］。我們在腹腔鏡闌尾切除術中對闌尾系膜運用了4種不同處理方法，報道如下。

1 臨床資料

183例均為我院2008年1月至2013年12月實施LA患者，術后病理報告證實急性單純性闌尾炎93例，急性化膿性闌尾炎65例，慢性闌尾炎25例；男115例，女68例；年齡12.0～72.5歲，平均（37.2±0.3）歲。根據闌尾系膜處理方式的不同分為4組。絲線結扎組74例，男46例、女28例；電凝組63例，男40例、女23例；夾閉組21例，男13例、女8例；超聲刀離斷組25例，男16例、女9例。4組年齡、性別、闌尾炎類型比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

4組術前準備同普通闌尾切除術。采用硬膜外麻醉輔以靜脈鎮靜藥物。患者取平臥位或頭低位或左側臥位，術者立于患者左側，于臍上或臍下作1cm弧形切口，建立氣腹。成人氣腹壓力維持在11～15mmHg，小兒和老年人為12mmHg。氣腹形成后置入10mm Trocar并插入10mm腹腔鏡進行初步觀察，于左右下腹“反麥氏點”和“麥氏點”處各作5mm小切口，在腹腔鏡監視下置入相應的Trocar，探查整個腹腔，尋找闌尾，用無創操作鉗夾持闌尾末端。根據不同的方法處理闌尾系膜。

絲線結扎組：抓鉗提起闌尾系膜展開，在闌尾系膜根部薄弱無血管區分離戳孔，穿入4號絲線，在腹腔鏡下打結結扎后剪斷闌尾系膜。

電凝組：夾持闌尾末端，用單極分離鉗鉗夾闌尾系膜徹底電凝系膜及闌尾動脈，分離系膜至根部；或雙極電凝鉗凝固系膜后剪斷；或在闌尾系膜根部開窗后用電凝鉤從闌尾根部開始貼近闌尾逐步電凝切斷闌尾系膜；或從闌尾頭部開始，用血管鉗貼近闌尾夾緊系膜電凝，電凝后系膜從闌尾上撕脫。

夾閉組：用鈦夾“階梯式”接力施夾閉合闌尾系膜，或用結扎夾施夾閉合闌尾系膜后剪斷系膜。

超聲刀離斷組：用超聲刀直接離斷闌尾系膜至闌尾根部。

闌尾系膜處理后，4組余下手術處理方式相同，即闌尾殘端消毒處理后取出闌尾，必要時用生理鹽水或滅滴靈注射液沖洗腹腔和放置膠管引流，經左下腹操作孔引出固定，引流管可于術后24～36h酌情拔除。

3 治療結果

4組治療情況比較見表1。

表1 4組治療情況比較 （±s）

表1 4組治療情況比較 （±s）

醫療費用（元）絲線結扎組7438.5±13.56.3±0.618.4±7.254.1±0.854350±385電凝組6334.6±12.34.8±0.518.5±6.504.5±1.254450±396夾閉組2134.2±10.24.6±0.420.3±5.664.2±0.755320±520超聲刀離斷組2530.3±8.64.2±0.519.6±6.833.5±0.635835±462組別n手術時間（min）術中出血（mL）術后排氣時間（h）住院時間（d）

4 體 會

筆者認為LA術中對闌尾系膜的處理應從手術的安全性、醫療負擔、遠期影響等考慮，選擇恰當的闌尾系膜處理方式。①手術安全性：LA手術的關鍵是處理好闌尾系膜動脈，避免術中大量出血和術后出血；處理好闌尾殘斷，避免殘端瘺；熟練使用手術器械，避免副損傷。熟練的術者均能使用絲線結扎法、電凝法、夾閉法、超聲刀離斷法任一種方法處理好闌尾系膜和闌尾殘端，同時避免副損傷。4種闌尾系膜處理方法手術時間不一，但均未超過1h。②醫療負擔：絲線在醫療收費中已包含在闌尾切除手術費中，電凝收費低廉，夾閉法因要使用耗材、超聲離斷要依賴高昂的設備而醫療負擔相對較重。③遠期影響：絲線理化性質穩定，無毒、無過敏反應，在外科手術中證明是安全可靠的。電凝處理闌尾系膜腹腔內無異物留存，無遠期影響。鈦夾夾閉鈦夾留存體內不能吸收，對患者今后行B超、CT或MRI檢查產生影響，還有些患者出現心理不適，甚至有報道稱鈦夾可發生腹腔內游走。

綜合考慮，用電凝離斷闌尾系膜的方法在腹腔鏡闌尾切除術安全、經濟，更適用。

［1］ Gasior AC，Knott EM，Holcomb GW，et al．Patient and parental scar assessment after single incision versus standard 3-port laparoscopic appendectomy：Longterm follow-up from a prospectiverandomized trial［J］．J Pediatr Surg，2014，49（1）：120-122．

［2］ 黃永發，黃家樅，唐濤．無鈦夾用于腹腔鏡闌尾切除術的效果和安全性觀察［J］．中國臨床新醫學，2010，3（3）：249-250．

R255.956.8

B

1004-2814（2015）07-0678-02

2015-04-24