腦挫傷后的進展性腦挫傷與凝血指標變化的臨床研究*

郭衍，高文偉，王韌，顧奕，陳炯，丁軍，陳浩

（上海交通大學附屬上海第六人民醫院神經外科，上海 200233）

腦挫傷后的進展性腦挫傷與凝血指標變化的臨床研究*

郭衍，高文偉，王韌，顧奕，陳炯，丁軍，陳浩

（上海交通大學附屬上海第六人民醫院神經外科，上海 200233）

目的通過對進展性腦挫傷患者的凝血指標進行動態檢測，探討在進展過程中關鍵凝血指標的變化。方法對95例進展性腦挫傷患者進行臨床資料分析，檢測傷后24 h～7 d內格拉斯哥昏迷評分（GCS）、凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原含量（FIB）、D-二聚體濃度（D-dimer）、纖維蛋白降解產物（FDP）以及其變化趨勢。分析其中與死亡率、格拉斯哥預后評分（GOS）相關的危險因素。結果進展性腦挫傷各組患者中入院評分、D-二聚體及纖維蛋白原含量與死亡率、GOS評分相關。結論凝血指標對進展性腦挫傷患者預后判斷具有臨床指導意義，入院評分越低，D-二聚體濃度越高，纖維蛋白原含量越高預后越差。其中以雙額葉及顳葉部位進展性腦挫傷預后較差。

進展性腦挫傷；預后；D-二聚體

目前對進展性腦損害（progressive brain injury，PBI）的預測指標和治療策略尚缺少系統研究，為了進一步明確進展性腦損害為什么會發生，何時發生，用何種方法進行預測，如何制定動態監測，從而及時有效的干預，本研究通過動態觀察不同部位進展性腦挫傷（hemorrhagic progression of contusion，HPC）

患者凝血指標變化，研究其凝血指標的變化趨勢，以及對臨床預后的影響，為進一步的前瞻性臨床應用研究提供依據。

1 資料與方法

1.1研究對象

對上海交通大學附屬上海第六人民醫院2008年5月-2013年5月收治的進展性腦挫傷患者95例進行臨床資料分析。其中，男63例，女32例；平均年齡（43.27±16.56）歲，最大85歲，最小11歲。檢測95例進展性腦挫傷患者的格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、激活部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原含量（fibrinogen，FIB）、D-二聚體濃度（D-dimer）、纖維蛋白降解產物（fibrin-fibringen degradation products，FDP），運用非參數檢驗及直線回歸分析判斷對格拉斯哥預后評分的影響。檢測的患者均為進展性腦挫傷，GCS評分為入院時評分，根據部位不同分為額葉、顳葉、頂葉及枕葉腦挫傷，因小腦挫傷較少，未列入統計。

1.2方法

1.2.1病例選擇入選標準：①入院后1 h內進行頭顱CT檢查明確為腦挫傷，6 h后復查頭顱CT證實腦挫傷進展；②血標本均在入院后3 d內及第7天采集；③既往無血液系統疾病及服用抗凝血藥物史。1.2.2檢測項目所有患者均于入院后3 d內及第7天采集周圍靜脈血，使用濃度為0.11 mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝管（商品化抗凝管），與血液之比為1∶9。采用日本Sysmex CA-1500凝血儀檢測。凝血指標均在本院生化室測定。

1.3統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用非參數χ2檢驗，對于預后與PT、APTT、FIB、D-二聚體等相關指標用回歸模型進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1CT結果

進展性雙額葉腦挫傷，傷后2 h及6 h頭顱CT。見附圖。

附圖 CT圖

2.2 臨床資料及凝血檢測結果

各組進展性腦挫傷臨床資料及凝血系統檢測結果見表1。

表1 臨床資料及凝血檢測結果（±s）

表1 臨床資料及凝血檢測結果（±s）

注：?與其他組比較，P＜0.05

組別n年齡/歲GCSFIB/（g/L）PT/sAPTT/sD-dimer/（mg/L）FDP/（mg/L）額葉2932.63±12.589.06±3.272.59±1.3812.39±1.7322.31±6.764.37±0.23?12.53±0.71?顳葉3129.72±11.9710.02±4.322.71±1.2612.18±2.1026.45±5.412.91±0.72?9.86±0.34?頂葉1927.94±15.7311.05±3.312.93±1.4411.26±3.2125.73±4.721.35±1.354.71±0.52枕葉1629.54±18.3412.03±3.162.32±1.4612.43±2.3222.78±4.320.97±1.103.95±0.67

2.3統計結果

從表1發現年齡在各組間差異無統計學意義（P＞0.05），可能影響患者預后各項指標均納入回歸模型中分析，包括入院評分、纖維蛋白原含量、凝血酶原時間、激活部分凝血酶原時間及D-二聚體。經回歸曲線估計，使用直線回歸分析進行統計。變量F值的顯著性水平≤0.05，該變量引入回歸方程。從各組方差表說明各組數據配合回歸模型均有意義，顯著性水平P＜0.05。其中入院評分、額葉及顳葉腦挫傷組D-二聚體及纖維蛋白原含量擬合度最優（P＜0.05）。根據統計結果，發現額葉和顳葉組患者中D-二聚體及纖維蛋白原含量的死亡率與其他各組差異有統計學意義。見表2。

表2 進展性腦挫傷各組纖維蛋白原含量、D-二聚體、入院評分、預后評分和死亡率的比較

3 討論

顱腦創傷患者的預后不僅與受傷機制和程度相關，在更大程度上受到創傷后進展性腦損害的影響[1-2]。臨床研究發現顱腦創傷后35%～65%的患者，因為繼發性腦缺血、出血和水腫而導致病情進行性加重，表現為一系列繼發性、進展性腦損害，而這些損害往往會造成比原發性腦損傷更嚴重的后果[3-4]。

進展性腦挫傷指腦挫裂傷在受傷后數小時或數天內，原出血病灶進一步擴展，或在原來的挫傷區附近出現新的出血性病灶[5]。針對這一現象，提示現有的顱腦創傷診斷和治療模式并不能全面的覆蓋顱腦創傷復雜的病理生理過程。顱腦創傷可引起機體凝血功能異常，凝血功能異常的發生機制可能為：①凝血物質的過度釋放，顱腦損傷促使凝血激酶大量釋放入血液中，啟動凝血和纖溶過程，引起凝血功能異常[6]；②顱腦損傷后腦血液流變學改變，包括：血液中纖維蛋白原濃度增高、血管內紅細胞聚集和淤滯、血流變慢和串珠狀微靜脈的顯著擴張[7]。研究表明，腦組織損傷區域局部凝血功能的異常稱為“腦局部DIC”，包括微血栓的形成及微血管的出血，局部循環的改變是進展性腦損傷產生的一個重要原因[8]。同時顱腦外傷早期大量脫水劑的使用及補液限制導致血液濃縮和局部凝血因子濃度改變，引起凝血系統紊亂使機體處于高凝狀態，容易發生血管內凝血，激活纖溶系統，出現進展性顱內血腫[9]。

前期研究[10-11]已將急性閉合顱腦損傷患者入院后凝血和纖溶指標作為估計預后的一個指標，其中腦挫傷組對預后最有評判價值，提示凝血指標對進展性腦挫傷患者預后判斷具有意義。其中，入院評分越低，預后越差，D-二聚體濃度越高，纖維蛋白原含量越高預后越差，連續3 d之內D-二聚體濃度及纖維蛋白原含量下降速率越低，腦挫傷出現進展的可能性越大。本研究針對不同部位進展性腦挫傷的凝血指標變化，發現額葉和顳葉組患者D-二聚體及纖維蛋白原含量與其他組死亡率相比差異有統計學意義。其中以雙額葉及顳葉進展性腦挫傷預后較差，可能與顱腦解剖結構相關，該部位有較多骨嵴及血管，更易出血[12]。筆者發現，手術后的進展性腦挫傷患者，術后D-二聚體及纖維蛋白原含量明顯下降，可能與手術清除腦挫裂傷組織有關。提示早期發現和及時的手術干預能降低死亡率。

重視和加強HPC的危險因素分析研究，有利于在HPC發生后早期對患者預后和易發的臨床事件進行預判，并針對不同個體并采取相應的預防和治

療措施，從而提高HPC患者救治成功率和改善預后。

[1]OERTEL M,KELLY D F,MCARTHUR D,et al.Progressive hemorrhage after head trauma:predictors and consequences of the evolving injury[J].J Neurosurg,2002,96(1):109-116.

[2]ALAHMADI H,VACHHRAJANI S,CUSIMANO MD.The natural history of brain contusion:an analysis of radiological and clinical progression[J].J Neurosurg,2010,112(5):1139-1145.

[3]李立國,趙強.重型顱腦損傷進展性腦內血腫的相關危險因素分析[J].中國醫師進修雜志,2013,36(2):12-14.

[4]CHANG EF,MEEKER M,HOLLAND MC.Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage:risk factors for progression in the early post-injury period[J].Neurosurgery,2006,58(4):647-656.

[5]KURLAND D,HONG C,AARABI B,et al.Hemorrhagic progression of a contusion after traumatic brain injury:a review[J]. Neurotrauma,2012,29(1):19-31.

[6]HARHANGI BS,KOMPANJE EJO,LEEBEEK FW,et al.Coagulation disorders after traumatic brain injury[J].Acta Neurochir, 2008,150(2):165-175.

[7]HALPERN CH,REILLY PM,TURTZ AR,et al.Traumatic coagulopathy:the effect of brain injury[J].Neurotrauma,2008,25(8): 997-1001.

[8]ALLARD C B,SCARPELINI S,RHIND S G,et al.Abnormal coagulation tests are associated with progression of traumatic intracranial hemorrhage[J].J Trauma,2009,67(5):959-967.

[9]KUO JR,CHOU TJ,CHIO CC,et al.Coagulopathy as a parameter to predict the outcome in head injury patients-analysis of 61 cases[J].J Clinical Neuroscience,2004,11(7):710-714.

[10]TIAN HL,CHEN H,WU BS,et al.D-dimer as a predictor of progressive hemorrhagic injury in patients with traumatic brain injury:analysis of 194 cases[J].Neurosurg.Rev,2010,33(3): 359-365.

[11]YUAN F,DING J,CHEN H,et al.Predicting progressive hemorrhagic injury after traumatic brain injury:derivation and validation of a risk score based on admission characteristics[J].J Neurotrauma,2012,29(12):2137-2142.

[12]路楷，徐彬彬，查海峰，等.外傷性顱內血腫擴大與解剖結構的關系分析[J].中國臨床神經外科雜志,2007(3):168.

（張蕾 編輯）

Hemorrhagic progression of cerebral contusion and changes of coagulation indexes*

Yan GUO,Wen－wei GAO,Ren WANG,Yi GU,Jiong CHEN,Jun DING,Hao CHEN
(Department of Neurosurgery,Shanghai Sixth Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,P.R.China)

【Objective】To continuously detect the coagulation indexes in cerebral contusion patients with progressive hemorrhage so as to investigate the changes of coagulation indexes in hemorrhagic progression of contusion.【Methods】The clinical data of 95 patients with hemorrhagic progression of contusion wereanalyzed.Within 24 h～7 d after injury,the score of the Glasgow Coma Scale(GCS),prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),fibrinogen(FIB),D－dimer concentration(D－dimer)and fibrin degradation products(FDP)were tested and the variation trend was analyzed.The risk factors releted to the mortality rate and GCS score were identified.【Results】The admission score,the content of D－dimer and fibrinogen of the cerebral contusion patients with progressive hemorrhage were interrelated with the mortality rate and GCS score.【Conclusions】The coagulation indexes have clinical significances in prediction of prognosis in patients with progressive cerebral contusion.The lower the admission score is,the higher the concentration of D－dimer the fibrinogen content are,the poorer the prognosis is.Especially the patients with progressive contusion of bilateral frontal and temporal lobes have poor prognosis.

progressive cerebral contusion,prognosis,D－dimer

R74

B

1005-8982（2015）24-0049-04

2015-04-01

上海市衛生局課題資助項目（No：20114242）