老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的影響因素

姜啟寧 侯琳娜 唐強 羅秀玲

(貴州醫科大學附屬腫瘤醫院，貴州 貴陽 550003)

現階段，臨床對于聲門型喉癌的治療仍以手術方法為主，如喉部分切除術為極具代表性的術式之一，術中可保留甲狀軟骨，能夠有效清除腫瘤組織，延長患者生存期〔1〕。但有研究表明，部分接受手術治療的聲門型喉癌患者術后仍會出現復發情況，增加治療難度，提高病死風險；加上老年患者機體多系統功能衰退，抵抗能力和耐受能力降低，預后情況較差〔2〕。因此，盡早明確影響老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的相關因素，并及時實施合理干預，對降低術后復發風險，改善患者預后意義重大。目前，臨床已開展有關喉癌患者手術治療后復發的影響因素研究，且已證實治療方案、頸部轉移等多個因素均與患者術后復發密切相關〔3，4〕。但上述因素能否作為老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的影響因素尚不得知。本研究擬重點分析老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2020年1月貴州醫科大學附屬腫瘤醫院接受保留甲狀軟骨喉部分切除術且術后完成1年隨訪的135例聲門型喉癌患者病歷資料。納入標準：①聲門型喉癌符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》〔5〕中相關診斷標準，且經喉鏡檢查、病理活檢等確診；②惡性腫瘤國際臨床病期分期(TNM)〔6〕Ⅰ～Ⅲ期；③患者病歷資料、影像學資料等完善。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤者；②術前已存在遠處轉移者；③回咽前間隙廣泛受侵者；④全身狀態差者；⑤向聲門下擴展>1 cm者。其中男91例，女44例；年齡60～74歲，中位年齡67.00(63.00，70.00)歲；TNM分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期71例，Ⅲ期18例。

1.2老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的判定方法 全部患者術后完成1年隨訪，均于術后3、6、9、12個月到院復查，記錄患者隨訪期間的復發情況，包括局部復發及局部復發并遠處轉移，先經影像學檢查，對有異常情況的患者經穿刺活檢確診，以首次確診復發為終點事件。將全部患者分為復發組和未復發組。

1.3基線資料調查方法 翻閱患者病歷資料，記錄患者一般情況，(1)性別；(2)年齡；(3)合并糖尿病：參照指南進行判定〔7〕；(4)合并高血壓：參照指南進行判定〔8〕；(5)吸煙史：吸煙支數>3支/d，且持續時間>1年；(6)飲酒史：飲酒時間>5年，每次酒精攝入量>10 g；(7)侵犯前聯合；(8)TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；(9)切緣陽性。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行非參數Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析檢驗；對多分類變量經Categorical選項行啞變量轉換。

2 結 果

2.1兩組基線資料對比 135例患者中，有17例(12.59%)術后出現復發。復發組前聯合侵犯、TNM分期(Ⅲ期)、切緣陽性和吸煙史占比均高于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比〔n(%)〕

2.2老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的影響因素 將基線資料分析結果得到的可能作為影響因素的變量作為自變量，并對自變量進行賦值說明，其中前聯合侵犯：1=有，0=無；TNM分期：1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期；切緣陽性：1=是，0=否；吸煙史：1=有，0=無。將老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發情況作為因變量(1=復發，0=未復發)，經單項回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量，經多項Logistic回歸分析結果顯示，前聯合侵犯、Ⅲ期、切緣陽性和吸煙史均是老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、表3。

表2 單項Logistic回歸分析結果

表3 多項Logistic回歸分析結果

3 討 論

目前，喉部分切除術仍是聲門型喉癌的主要治療手段，術中可依據患者病情保留甲狀軟骨，術后并配以放化療進行輔助治療，可有效改善患者病情，保留患者喉功能，提高生存質量，延長患者生存時間，促進良性預后〔9〕。手術治療對于聲門型喉癌具有顯著療效，但仍有部分患者術后會出現復發情況，腫瘤細胞發生淋巴結轉移，患者生存時間縮短，預后不良〔10〕。趙謙等〔11〕研究結果表明，172例聲門癌患者中，21例(12.21%)術后出現復發。本研究結果與上述研究結果相近，表明老年聲門型喉癌患者接受保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發風險高，早期干預尤為關鍵。

本研究經Logistic回歸分析結果顯示，前聯合侵犯、Ⅲ期、切緣陽性和吸煙史均是老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的影響因素。逐個分析可能的原因，前聯合侵犯：因解剖結構的特異性，前聯合黏膜與甲狀軟骨的距離為2～3 mm，切除時難以界定足夠的安全界限，加上前聯合腱與甲狀軟骨的附著位置無軟骨膜，腫瘤組織極易通過聯合腱侵犯至甲狀軟骨，導致手術切除時易殘留腫瘤，從而增加復發風險〔12，13〕。對此，建議術前仔細評估老年聲門型喉癌患者的前聯合侵犯情況，術中仔細辨認聲帶層次聲門旁間隙，以準確判斷腫瘤范圍，完整切除，降低術后復發風險。

TNM分期：腫瘤分期和分級對惡性腫瘤的治療和預后有重要意義。TNM分期越高的患者腫瘤細胞生長、增殖速度更快，腫瘤向周圍組織浸潤的范圍越廣，加上聲門型喉癌的特殊解剖結構，易殘留腫瘤細胞，從而術后復發風險高〔14，15〕。對此，建議術前仔細評估老年聲門型喉癌患者的病情、腫瘤浸潤程度等，以確定手術范圍，可在一定程度上降低術后復發率。

切緣陽性：外科手術切緣陽性表明術后殘留腫瘤細胞，腫瘤組織并未被徹底清除，為復發提供基礎條件，復發風險增加〔16〕。對此，建議存在切緣陽性的老年聲門型喉癌患者術后早期接受放射治療，以抑制殘留腫瘤細胞生長、增殖，降低復發率。

吸煙史：煙草中含有多環芳烴和芳香胺等多種致癌物質，刺激患者喉部，并可削弱患者免疫力，并減弱機體抑制腫瘤細胞的生長、增殖能力，從而影響患者術后復發風險〔17，18〕。對此，建議聲門型喉癌患者術后戒煙戒酒，保持良好的生活習慣，以降低復發率。

但本研究也存在一定局限，雖本研究得到了部分能夠影響老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發的影響因素，但可能還有其他重要因素未能被納入，納入的因素分析尚不全面，研究仍有局限，未來還需開展更多的研究探索分析。

綜上，前聯合侵犯、TNM分期、切緣陽性和吸煙史均會提高老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術后復發風險，臨床應重視伴有上述因素患者的早期干預，以降低術后復發率，改善預后。