腹腔鏡下宮角妊娠手術治療的臨床分析

高 然，楊 涵，張燕萍，彭信刊

（昆明市婦幼保健院 婦科 云南 昆明 650031）

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮的角部，是一種罕見的妊娠，臨床上發病率較低，占異位妊娠的2%~4%[1]，其發病率呈逐年上升的趨勢。子宮角部組織較薄，又是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，血運豐富，孕囊種植在子宮角部，隨著孕周增長，易導致子宮角部破裂，將引起致命性的腹腔內大出血和休克。因此，宮角妊娠的早期準確診斷及治療極為重要[2]。手術是宮角妊娠的主要治療手段，腹腔鏡因微創、效果好、患者痛苦少，越來越受到廣大婦女青睞[3]。我院2013 年1 月—2014 年5 月收治了21 例超聲提示的子宮角部妊娠患者，均行腹腔鏡下患側宮角切開取胚術，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2013 年1 月－2014 年5 月收治的21 例子宮角部妊娠患者，所有患者均經B 超及腹腔鏡確診為宮角妊娠。年齡23~37 歲，平均年齡29 歲。21 例患者中均有停經、腹痛、不規則陰道流血等臨床表現，停經時間42~106d，術前血β-HCG 為（1024~67 892）m IU/m l。

二、治療方法：所有患者均按腹腔鏡手術前常規行術前準備，并簽署手術同意書。采用腹腔鏡及其輔助設備，患者取頭低臀高膀胱截石位，采用氣管插管全身麻醉，切開氣孔皮膚約10mm，從臍部置入腹腔鏡，氣腹形成后檢查盆腔，然后在直視下避開血管，分別在左髂前上棘上兩橫指處和左髂前上棘上兩橫指與臍連線中點處進行穿刺，放入手術器械。術中見患側宮角向外凸出，表面呈紫藍色，張力大，患側子宮圓韌帶向外側移位，雙側附件未見異常。術中于宮角妊娠包塊與正常子宮交界處注射垂體后葉素6U，待子宮變白后，在病灶最膨突處用超聲刀切開2~3cm，用兩把分離鉗鈍銳性結合完整剝離出妊娠組織，用勺狀鉗經穿刺口完整取出組織，用雙極鉗電凝創面止血，1-0 可吸收線分兩層連續縫合子宮創面，反復生理鹽水沖洗創面無活動性出血，縫合穿刺口，手術結束。術后靜滴縮宮素20 單位促進子宮收縮，及預防性應用抗生素治療1~3d。

結 果 21 例患者均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹，均全部一次性完全清除病灶，清除的組織術后病檢均見絨毛，成功率100%。所有患者術中術后生命征均平穩，21 例患者無一例患者因出血多輸血治療，或出血無法控制而改變治療方式，甚至切除子宮。術中平均出血量55ml，平均手術時間32min。術后8h 拔出尿后即可活動，自解小便通暢，24h 內均可排氣。平均住院天數5d，均痊愈出院。術后定期隨訪21 例患者無任何并發癥，無持續性腹痛、盆腔感染等情況發生，1 月內血β-HCG 均降至正常，無持續性異位妊娠病例發生。

討 論 一、子宮角部妊娠的診斷 宮角妊娠早期診斷困難，易誤診為子宮內正常妊娠、輸卵管間質部妊娠等，在孕囊尚未破裂前可無任何癥狀或癥狀輕微，一旦破裂往往在極短時間內發生致命性出血而危機生命[4]，甚至需切除子宮而使患者喪失生育能力，所以早期準確診斷及治療極為重要[2]。有學者提出以下診斷標準[5]：（1）腹痛伴子宮不對稱增大；（2）子宮不對稱增大，膨隆處病灶將同側圓韌帶推向外側方；（3）胎兒娩出后，胎盤滯留在一側子宮角。只要符合三項中任何一項均可診斷為宮角妊娠，但此診斷標準不能作為早期診斷。盡管超聲檢查在宮角妊娠診斷中具有重要價值，但存在一定局限性，且難以將宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠區分，其診斷的符合率僅有81.03%[6]。而腹腔鏡下子宮呈不對稱增大，根據圓韌帶與同側突出病灶的關系，即圓韌帶位于同側宮角病灶的外側則可確診[6-7]。本研究表明，腹腔鏡確診宮角妊娠的準確率為100%，明顯高于超聲檢查等，具有較好的臨床價值。

二、子宮角部妊娠的治療：宮角妊娠刮宮難度大、風險大、容易漏吸，手術時出血洶涌、不易止血，故既往多采用開腹手術治療。隨著微創技術的不斷提高，宮角妊娠的治療已有多種方法[8]，如B 超監視下吸宮術、腹腔鏡下宮角切除術、宮腔鏡下治療等。腹腔鏡治療宮角妊娠在國內外均有報道，主要方法有腹腔鏡下吸宮術、腹腔鏡下妊娠物剔除術、腹腔鏡下宮角楔型切除術[9]，此類手術方式可盡可能的保留器官的完整性[10]。本研究采用腹腔鏡下患側宮角切開取胚術，術中于宮角妊娠包塊與正常子宮交界處肌層內注射垂體后葉素6u，可使子宮肌層血管強烈收縮，減少術中出血量，在腹腔鏡的放大作用下，一次性完全、徹底的清除妊娠組織，保留了子宮及輸卵管的形態，為患者最大程度的保留了生育功能，且術后恢復快，創傷小。本研究對21 例患者定期隨訪，無任何并發癥，更進一步證實腹腔鏡對宮角妊娠診治中的臨床價值。

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