開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補術應用體會

郭天華

（怒江州中醫醫院 云南 怒江 673100）

腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，即在腹股溝區域腹壁存在缺損，腹腔內的器官或組織連同腹膜壁層，可通過腹壁先天的或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙，向體表突出所形成的疝囊結構[1]。典型的腹股溝疝具有疝環、疝囊、疝內容物和疝外被蓋等結構。依據解剖學上的“恥骨肌孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等[2]。隨著科技的進步及材料學的不斷完善，腹股溝疝的治療取得了長足的進展。本研究回顧性分析2009 年2 月－2013 年2 月，我院采用腹膜前無張力腹股溝疝修補患者的治療情況，現報道如下。

資料與方法 本組103 例106 側均為成人腹股溝疝，其中男98 例，女5 例，年齡19 ～89歲，平 均 年 齡57 歲，體 重 指 數（BMI）：23.66 ～29.13。腹股溝斜疝79 例側（右43 例，左36 例），腹股溝直疝17 例側（右11 例、左7 例），馬鞍疝2 例（右1 例、左2 例），股疝3 例（右2 例、左1 例），復合疝2 例（斜+股1 例，直+股1 例），初發疝101 例側，復發癥2 例側。伴發疾病47 例（45.63%），以呼吸系統病為主共23 例（22.33%），以心血管病為主13 例（12.62%），合并前列腺肥大11 例（10.67%），其余為糖尿病、肥胖、便秘、精索靜脈曲張等伴發病。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組成人腹股溝疝，股疝手術治療方案分型方法[3]。本組I 型疝28 例側，II 型疝36 例側，III 型疝33 例側，IV 型疝例側。

方 法：患者均采用連續硬膜外麻醉手術。材料使用某公司生產的善愈補片或部分可吸收善禧補片。手術方法按照Lichtenstein 手術修補術[4]。取腹股溝韌帶中點上方1.5 ～2cm 至同側恥骨結節作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約4 ～6cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜打開腹股溝管前壁，注意辨別及保護髂腹股溝神經與髂腹下神經。腱膜下淺行分離，顯露腹股溝韌帶及聯合腱，游離精索并用紗布條提起保護（直疝不游離精索，通常在疝囊頸部切開腹橫筯膜，進入腹膜前間隙），打開提睪肌，尋找并分離疝囊至頸部，通常在疝囊頸部環形切開腹橫筯膜（即頸-肩結合部筯膜），進入腹膜前間隙（Bogros 間隙）。于腹壁下動脈深部疏松間隙內用手指或剝離子（紗布制成小球狀）分離約10cm×10cm 大小范圍，內側達腹直肌后方，外側至精索血管與輸精管交叉處外側3cm（即精索腹壁化外側），上方達內環口以上的2cm 以上，下方至恥骨后下方約2cm 以上，此間隙覆蓋了整個恥骨肌孔，高位結扎疝囊，殘端疝囊均給予游離切除（直疝可直接回納疝囊），用濕紗布填入創建好的腹膜前間隙，取出紗布檢查有無活動性出血并確定其間隙分離處置規范后，置入善愈或善禧下層補片并展開，下緣放到恥骨內下遮住股管內口，將補片充分展平后用單股不可吸收線縫合固定補片中心花瓣2-3 針于腹橫筯膜上，可吸收線縫合內環口處腹橫筯膜并重建內環口，囑患者增加腹壓檢查補片置入后情況并酌情處置。再將修剪成魚形的上層補片放置于精索后方，補片尾部剪一與精索大小相符的洞孔剛好容精索通過，平整放置上片后用不可吸收線縫合在恥骨結節、腹股溝韌帶及筯膜組織上加強腹股溝管后壁（Lichtenstein 修補術式），放回精索，可吸收線逐層縫閉切口各層及皮內縫合皮膚，手術結束。術后切口區常規用500g 食鹽壓迫8 ～12h以防出血，術前預防性使用抗生素1 次，術后不用抗生素。術后6～8h下床活動及進食，術后3～7d出院。

結 果 所有病例均由同一組醫師操作，使用統一的標準，手術時間50 ～120min，平均70min，平均住院時間5d。術中腹膜穿孔修補2 例，腹壁下動脈刺傷出血縫合止血1 例。術后切口疼痛11 例，需藥物治療4 例，陰囊腫脹13 例，保守治療，未行穿刺及引流，4 例巨大斜疝行陰囊引流術后陰囊腫脹輕，無陰囊抽吸治療病例，切口皮下積液2 例，換藥治療后恢復，無腹膜前血腫及切口感染。98 例獲隨訪，隨訪率95.14%，隨訪時間12 ～65 個月，平均18 個月，術后慢性疼痛3 例，腹股溝區麻木感2 例，異物感2 例，緊縮感6 例，睪丸輕度萎縮1 例，無術后復發病例。

討 論 腹股溝疝是外科常見病之一，成人腹股溝疝一旦形成，無自行愈合的可能性，擇期手術是積極推薦的治療方法，其也是唯一可能治愈成人腹股溝疝的方法。自1884 年Bassini 開展了疝修補術以來，經過各種修補方法的改進，從單純加強腹股溝管后壁，到腹橫筯膜縫合修補內環口，加之對Bassini 術式翻譯的失誤，各種經典的傳統腹股溝疝修補手術復發率一直居高不下，可達5%-10%，復發原因與修補手術有較高的張力，并與破壞了正常的解剖結構層次有關[5]。

腹膜前修補是建立在Stoppa 手術的理論基礎之上的無張力疝修補術。把適宜的補片在腹膜前Bogros 間隙完整覆蓋恥骨肌孔，這也是最符合生理和解剖的手術方式。1956 年，法國醫生Fruchard提出恥骨肌孔（MPO）的概念，隨著現代疝外科對腹股溝區解剖認識的不斷深入，發現此區域的深層薄弱（即腹橫筯膜薄弱），且缺乏肌肉覆蓋是腹股溝區各型疝發生的根本原因。因此，針對此區域的修補，即腹膜前間隙的修補，被認為是治療腹股溝區疝最符合生理，最徹底的治療方式，能最大程度地減少復發及其他各種并發癥[6]。腹膜前間隙在MPO 區域又稱為Bogros 間隙。是1823年巴黎大學生Bogros 在血管外科的碩士論文中提出的，后經證實Bogros 間隙是一個潛在固有的無血管、神經、僅有少量脂肪和結締組織的區域。位于腹橫筯膜后方，腹膜之前，易于鈍性分離。通過對此間隙置入補片后實現了對整個MPO 的覆蓋，修補了斜疝、直疝及股疝的疝環，而且補片置入手術過程中，間隙分離安全，補片放置深在，術中及術后并發癥少，手術恢復快，體現了真正意義上的腹股溝疝修補[7]。

相較于加強腹股溝管后壁的Lichtenstein 手術及網塞充填手術，腹膜前間隙修補手術的關鍵是正確進入腹膜前間隙并準確創建腹膜前間隙。分離此間隙和放置補片要點：（1）認清并切開腹橫筯膜，手術中充分顯露疝囊頸部，找到疝囊的頸-肩交界處，沿疝囊頸環形切開腹橫筯膜，見到腹膜前脂肪和腹壁下血管，則可視為完全切開腹橫筯膜的標志。（2）正確創建手術間隙，切開腹橫筯膜后，以疝囊頸部為標志，于腹壁下動脈的深面（可用組織鉗提起腹壁下動脈）用手指或剝離子鈍性分離易于正確游離出Bogros 間隙，游離正確時可觸及恥骨聯合、恥骨支、恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、陷窩韌帶。如腹橫筯膜不缺損，提起游離的精索，直視下隔著腹橫筯膜并不能見到下方的手指或補片。（3）小范圍游離精索使精索腹壁化，標志是看見內環口后方精索血管與輸精管的分離，而不是腹股溝管內的精索，并可見血管及輸精管分道揚鑣的地方。同時還需注意嵌入股管開口處的腹膜前脂肪及建立間隙后的出血情況。（4）提起腹壁下血管，補片放在其下方，如腹壁下血管損傷或腹壁較厚影響術野至手術困難時可結扎切斷血管。（5）補片約1/3 在髂恥束下方，外側在腹膜和髂腰肌之間[8]。（6）補片置入后不是平面結構，而是一個凸向前外下側的三維結構，特別是在內環口處，腹壁與髂腰肌形成向前外下的夾角，補片應順勢而放，過程中力求平整。對于上片是否置入，第一視腹股溝管后壁的缺損程度，第二既然設置有這塊補片，原則上盡量根據腹橫筯膜缺損情況酌情補上[9]。

隨著無張力疝修補的廣泛開展，各種并發癥的報道日漸增多，有些并發癥處理非常棘手，如術中“死之冠”血管損傷出血致死，術后慢性疼痛之無藥可治的報告屢見不鮮。本組術中腹膜穿孔修補術后恢復良好；13 例陰囊腫脹患者，與術中完全剝離疝囊有關，但腫脹較輕；對于巨大疝患者，術中置管引流可以預防術后陰囊過度水腫；皮下積液側與術中破壞較多組織有關，可以加強術中精細操作及術后局部處理，術后麻木感、異物感、緊縮感病例與神經受損和修補材料有關；本組無腹膜前血腫及切口感染，亦無復發病例，這都與我們圍手術期積極準備，認真評估，制定個體化手術方案及術中規范細致操作，嚴防并發癥有關。也與我院處理病例較少，缺乏經驗及大數據對照有關。所以我們認為無張力疝修補術的開展應與時俱進，加強理論學習及技術培訓，吸收成功的經驗，遵循統一的標準，減少并發癥，提高技術水平及療效。

從循證醫學角度出發，手術方式的選擇應考慮材料學，手術醫師的技能及患者的自身情況。其出發點就是降低并發癥，提高患者的舒適度、滿意度及治愈率，減少復發。腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝已廣泛應用并達成共識[10]。疝外科醫師一定要嚴格遵循外科基本原則，熟悉解剖結構及變異，規范化手術操作，關注并積極預防并發癥。從我們的經驗體會到，腹膜前間隙開放式無張力腹股溝疝修補術操作簡單、恢復快、療效好、學習曲線短，適合在外科臨床實踐中研究及推廣。

[1] 陳孝平，汪建平．外科學[M].第8版．北京：人民衛生出版社，2013：321—331.

[2] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）[J]. 中國實用外科雜志，2014，34（6）：484—486.

[3] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南（2012 年版）[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（10）：833—835.

[4] LICHTENSTEIN AG，AMID PK，The tensinon—f ree hernioplasty[J].Am J surg，1989，157：188-193.

[5] 沙塔爾.康爾班，克力森林. 疝環充填式無張力疝修補術治療老年復發性腹股溝癥43 例體會[J].中華疝和腹壁外科雜志，2010，4（4）：23-25.

[6] 沈陽，呂仕更. 前入路腹膜前修補腹股溝疝應用體會[J]. 中國實用外科雜志，2013，33（9）：784-786.

[7] 陳雙. 腹股溝疝外科學[M]. 廣州：中山大學出版社，2008：28-42.

[8] 那佳.開放式腹膜前間隙無張力疝修補術的體會[J].現代醫藥衛生，2013，29（21）:3282-3283.

[9] 孫立，陳杰，申英末，等. 精索護墊補片在腹股溝疝修補術中的應用研究[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22（31）：101—104.

[10] 孫立，陳杰，申英末，等.新型國產疝修補片與同類進口產品在腹股溝疝修補術中應用的對比研究[J].中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（2）：21—23.