靜脈注射利多卡因與手術鎮痛

譚永麗 綜述，錢金橋 審校

（1.云南省第一人民醫院 2.昆明醫科大學第一附屬醫院 云南 昆明 650032）

術后鎮痛仍然是麻醉醫師的一大重要課題，目前阿片類藥物仍然是術后鎮痛的主要藥物。然而，阿片類藥物的副作用增加了術后的不良事件的發生，比如，呼吸抑制、過度鎮靜、術后惡心嘔吐、便秘、尿潴留等。近來的研究表明大量使用阿片類藥物可導致痛覺過敏和異常疼痛。因此，輔助鎮痛治療的藥物被不斷的研究和使用，以便能減少術后阿片類藥物的使用，促進患者恢復。

利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，具有鎮痛，抗心律失常，抗炎作用。靜脈利多卡因已成功用于術后鎮痛、神經病理性疼痛、截肢后疼痛、及多種急慢性疼痛的治療[1]。

一、鎮痛機制

靜脈注射利多卡因鎮痛的機制比較復雜，目前認為是多方面因素作用的結果。

1.鈉通道的抑制作用 研究發現神經損傷后背根神經節（dorsal root ganglion,DRG）鈉通道的生理改變，導致DRG 神經元呈高興奮性異常放電。在受損神經元周圍發現鈉通道的一種亞型（NaV1.3）它與神經性疼痛和興奮性異常放電有關[2]。利多卡因為鈉通道特異性阻斷劑，可以通過阻斷鈉離子通道抑制損傷的初級感覺神經元及纖維過多的異位放電而產生鎮痛作用，進而避免痛覺的中樞敏化。

2.中樞神經系統 興奮性氨基酸受體的抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）是中樞神經系統主要的興奮性氨基酸受體之一，在中樞神經許多重要的生理和病理過程中起關鍵作用[3]。NMDAR 是 由3 個NMR1 和2 個NMDAR2 亞 基 組成的異五聚體。在脊髓水平的痛覺調制中，谷氨酸的NMDA 受體已證明在慢性疼痛誘導和維持中起關鍵作用[4]。外周組織損傷或炎性反應，通過激活Aβ纖維和C纖維在脊髓背角大量釋放谷氨酸，激活NMDAR,促使其基因表達增加。在組織損傷早期采取相應措施，減少NMDAR 的表達，可減輕疼痛。

有研究采用大鼠趾部切口痛刺激，發現術后脊髓背角NMDAR1 表達明顯上升，腹腔注射利多卡因能夠抑制脊髓背角NMDAR1 表達，并能夠減輕大鼠術后切口痛，提示利多卡因在脊髓水平的鎮痛機制可能是通過抑制NMDAR1 的表達，從而抑制細胞內的一系列級聯反應而實現的[5]。

研究發現，除了抑制NMDA 受體，利多卡因還可直接或間接影響其他不同受體與痛覺傳導通路發揮外周和中樞鎮痛作用，其中包括拮抗甘氨酸受體，減少興奮性氨基酸的產生，減少促血栓素A2 的生成，促進內源性阿片類物質的釋放，減少神經激肽的產生，促進三磷酸腺苷的釋放等[6]。

3.抗炎作用 前列腺素被認為在炎性疼痛中有重要作用，體外實驗發現局麻藥能明顯抑制前列腺素的合成。低PH 值時抑制作用增強，因此認為這種作用的產生可能是局麻藥中電離形式的分子所引起。在體實驗發現，在動物身上局部使用利多卡因藥膏，用于治療燒傷的皮膚時，PG1 和PG2的釋放被明顯抑制[7]。說明靜脈注射小劑量利多卡因的鎮痛作用和抑制痛覺增敏，其原因之一可能與其抑制炎癥反應有關。

二、靜脈注射利多卡因在手術疼痛治療中的應用

1.手術后疼痛 自從1961 年，Bartlett 首次報道了術中接受利多卡因靜注成功用于術后鎮痛以來，靜脈利多卡因術后鎮痛的研究越來越受到重視。

（1）腹部手術 R. Tikui?is 等的研究[8]，靜脈利多卡因用于腹腔鏡結直腸手術，術后靜息和運動的疼痛評分明顯降低，對阿片類藥物的需要減少，加快腸道功能恢復，縮短住院天數1.2 天。同樣Kaba 等[9]的研究報告使用靜脈利多卡因術后鎮痛，他們發現顯著縮短了住院天數，減少術后嘔吐和第一次肛門排氣時間，獲得較好的疼痛評分。利多卡因使用劑量與抗心律失常使用劑量相同，這個劑量在術后持續到病房使用，無并發癥發生。Schlachta 等[10]報告靜脈注射氯胺酮比對照組縮短了住院天數，而靜脈利多卡因同樣也比對照組縮短了住院天數。學者Wongyingsinn 等[11]的研究腹腔鏡結直腸手術，表明圍術期靜脈注射利多卡因與術后硬膜外鎮痛對腸道功能恢復的影響及住院天數相同，這表明圍術期靜注利多卡因與硬膜外鎮痛可以互相取代，特別是對于硬膜外穿刺困難、有禁忌癥或拒絕穿刺的病人。但是，在腹部手術也有術后疼痛評分有所降低，但沒有統計學差異的報道。Herroederder 等[12]在結直腸手術的結果是術后0~156h 利多卡因組與對照組相比VAS 評分有降低趨勢，但是兩組在靜息或咳嗽的疼痛評分沒有統計學差異。同樣Harvey 等[13]的研究在擇期腸道手術，利多卡因組與對照組術后VAS 評分沒有顯著差異，但是值得注意的是在術后24h 利多卡因組VAS 評分更低。

一項關于在結腸手術中揮發性麻醉劑和阿片類藥物在術中的使用量的研究，利多卡因組與對照組相比地氟烷使用濃度降低18%。對照組85%的患者術中需追加芬太尼，而利多卡因組僅5%的患者需追加芬太尼，整個圍術期利多卡因組消耗芬太尼較對照組降低39%[14]。

（2）骨科手術 Martin 等[15]的研究，在全髖置換手術前30min，靜脈單次注射利多卡因1.5mg/kg,隨后持續輸注1.5mg/kg.h 至手術結束1h，結果發現，與對照組相比，術后24h，48h 和3 個月，靜息或活動疼痛評分沒有降低，術后鎮痛藥物的需要量沒有減少，住院天數也沒有差別。

（3）日間手術 McKay 等[16]研究日間手術，包括腔鏡手術和開放手術，手術包括內分泌手術，胸部手術，腔鏡婦科手術，微創婦科手術，泌尿科手術，整形和微整形手術，耳鼻喉科手術。在手術開始單次靜注利多卡因1.5mg/kg,隨后持續輸注2mg/kg.h 至患者入術后恢復室（postoperative care unit,PACU）后1h。結果在PACU 期間利多卡因組VAS 評分低于對照組，但是術后24h 沒有差異。在PACU 利多卡因組嗎啡需要量較對照組少50%，離院后阿片類藥物需要量沒有差別。轉出PACU 時間2 組沒有差別。

（4）鎮痛效果分析 靜脈利多卡因在不同手術中，其術后鎮痛效果有差異?？赡芘c以下原因有關：各個研究利多卡因的輸注方案不同，其次有些研究可能因為樣本量較小，未取得有統計意義的結果。并且除腹部手術的研究比較多，其他類型手術研究不多，需要更多的研究來提供臨床依據探討。另外，可能有的研究合并使用了其他類型的鎮痛藥，比如非甾體類抗炎藥。動物實驗發現利多卡因可抑制內臟運動反射，心血管反射和腹脹誘發的神經元興奮活動，作為鈉離子拮抗劑，靜脈注射利多卡因在抑制內臟痛方面發揮著重要作用[17]。

2.靜脈注射 丙泊酚、羅庫溴胺等藥物的疼痛徐學武等學者使用單純丙泊酚組、丙泊酚中含利多卡因0.5mg/m l 組、丙泊酚中含利多卡因1mg/m l組、丙泊酚中含利多卡因2mg/ml 組,記錄患者靜注丙泊酚過程中的疼痛情況。結果單純丙泊酚組疼痛發生率顯著高于其他組，丙泊酚中含利多卡因2mg/ml 組能夠完全抑制注射痛。結果利多卡因能明顯減少丙泊酚注射痛的發生，其劑量與丙泊酚注射痛的發生率和嚴重程度呈負相關。

吳紅霞等學者將婦科全麻患者隨機分為羅庫溴銨50mg 組（I 組）、羅庫溴胺50mg+利多卡因30mg 組(II 組)、羅庫溴胺50mg 稀釋至10ml 組（III 組）和羅庫溴胺50mg+利多卡因30mg 稀釋至10m l 組（IV 組）。結果發現IV 組能顯著降低縮肢反應，由I 組的85%降至5%，II，III 組縮肢反應發生率與I 組差異有統計學意義。本觀察表明利多卡因聯合稀釋法能較好的降低靜脈注射羅庫溴胺的疼痛。

三、給藥方法

1.靜脈輸注利多卡因的藥代動力學 利多卡因單次注射給藥后半衰期為10min，持續輸注的半衰期可達1.5 ～2h，研究發現長時間輸注，其半衰期可延長至4h，提示延長輸注時間有可能會增加利多卡因術后鎮痛效果。Koppert 等[18]的研究顯示靜脈輸注利多卡因只維持至術后1h，鎮痛效果卻可延長到術后72h。

2.給藥劑量 當血漿濃度達5μg/m l 時，利多卡因毒性癥狀更易出現[19]。終末期患者與普通患者利多卡因的中毒劑量似乎不同。目前研究研究中常用的靜脈輸注利多卡因方案，在麻醉誘導前或切皮前靜脈推注利多卡因100mg 或1.5~2mg/kg,隨后持續靜脈輸注（1.5~3）mg.kg-1.h-1直至手術結束或手術后24h,其相應血藥濃度均維持在2~5μg/m l，因而被認為是安全的低劑量用藥。而研究發現血藥濃度為2~5mg/m l 時鎮痛效果明顯。研究中利多卡因的血藥濃度均沒有達到中毒濃度，所有研究中只有一例報道患者出現短暫心律失常，其生命征平穩，未予特殊處理，自行緩解。

四、臨床研究方向

綜上所述，我們對利多卡因用于術后鎮痛和術中靜脈注射丙泊酚、羅庫溴胺等藥物的疼痛作用有了一些了解。但還需進一步明確以下問題：最佳給藥方案，給藥時機，給藥量，給藥時間，安全劑量，血藥濃度的監測。靜脈利多卡因適用于何種手術術后鎮痛，也就是明確其適應癥，應完善相關研究。解決了以上問題，才能開啟利多卡因作為多模式術后鎮痛方案的組成部分的作用。

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