CT增強掃描在肺結節病診斷中的價值

何 瑜，賀國慶，沈 蘭

（綿陽市中心醫院放射科，綿陽 621000）

CT增強掃描在肺結節病診斷中的價值

何 瑜，賀國慶，沈 蘭

（綿陽市中心醫院放射科，綿陽 621000）

目的：探討肺結節病的多層螺旋CT影像學表現，特別是增強掃描后的特征，以提高本病的診斷水平。方法：回顧性分析經病理及臨床證實的32例肺結節病患者的臨床資料和CT表現。結果：32例結節病中，肺門、縱隔淋巴結腫大31例，特征為對稱性肺門淋巴結腫大伴縱隔淋巴結腫大，不融合，增強后呈中等度較均勻強化；肺內病變25例，多表現為沿支氣管血管束分布網狀結節。結論：肺結節病的CT表現具有一定特征性，增強CT掃描有助于提高診斷正確率。

結節病；肺；體層攝影；X線計算機

結節病是一種原因未明的非干酪性慢性肉芽腫疾病，可累及全身多個臟器，90%以上的患者有不同程度的胸部受侵，常侵犯縱隔及雙側肺門淋巴結［1］。病變可自動吸收或進展為纖維化，其臨床表現多種多樣。常規CT可發現縱隔、肺門淋巴結腫大及肺內病變，但大多缺乏典型特征［2，3］。本文回顧性分析32例結節病患者的胸部CT增強掃描影像資料，總結其特征性表現，以期提高該病的診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月-2014年4月在我院確診為結節病的32例患者的CT影像資料，男12例，女20例，年齡19-64歲，平均39.6歲。均符合中華醫學會專業組1994年修訂的結節病臨床診斷標準。臨床癥狀一般比較輕微，不具特異性，主要表現為咳嗽、咯痰、胸悶、氣緊等呼吸道癥狀，其次有發熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等，少數患者伴皮下結節、眼部癥狀等。

1.2 檢查方法

采用GE Discovery CT750 HD及GE LightSpeed 16層螺旋CT機，患者仰臥位，頭正，于屏氣末掃描，常規掃描自肺尖至腎上極，采用螺旋容積掃描，掃描參數：管電壓100-120kV，管電流150-240mA，層厚5mm。標準縱隔窗窗寬350Hu，窗位40Hu；肺窗窗寬1500 HU，窗位-550 HU。增強用非離子對比劑80-100ml，注射速率2.5-4.0ml/s。掃描完畢后，以1.25mm層厚重建數據并傳輸至ADW 4.6圖像處理工作站，采用多平面重組 （multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection MIP）等后處理技術進行圖像分析處理。以淋巴結短徑>10mm為腫大標準。分別由2名以上高級職稱醫師采用雙盲法閱片。

2 結果

根據目前國內采用的Siltzbach分期，同時參照中華醫學會結核病學分會結節病組1993年分期標準，將胸部結節病分為3期：Ⅰ期為肺門淋巴結腫大，而肺部無異常；ⅡA期為肺部彌散性病變，同時有肺門淋巴結腫大；ⅡB期為肺部彌散性病變，不伴有肺門淋巴結腫大；Ⅲ期為肺纖維化。此分期并不代表結節病發展的順序。本組Ⅰ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期3例。

32例中僅1例未見明顯腫大淋巴結，余31例均可見腫大淋巴結，腫大淋巴結邊緣較清晰、光整，均未見融合征。雙肺門淋巴結腫大伴縱隔淋巴結腫大者24例，其中20例雙肺門淋巴結腫大呈較對稱性分布；單側肺門淋巴結腫大合并縱隔淋巴結腫大5例；單純縱隔淋巴結腫大2例。31例均有隆突下間隙淋巴結腫大，29例有氣管前腔靜脈后間隙淋巴結腫大，21例有主動脈弓旁淋巴結腫大。增強掃描示26例患者腫大淋巴結呈較均勻強化，增強后CT值增加約30-50HU；余5例患者腫大淋巴結強化欠均，以邊緣強化為主。

28例可見肺內病變，包括結節影、小斑片影、磨玻璃影、索條影等，主要改變為雙肺多發散在結節，直徑多為2-5mm，多沿支氣管血管束分布，部分支氣管血管束增粗；5例以雙肺斑片狀、磨玻璃模糊影為主，其中可見支氣管氣象；3例為雙肺纖維化。5例有少量胸腔積液。

3 討論

結節病是一種原因不明、多系統多器官受累的疾病，病理上以非干酪樣肉芽腫為特征，90%有胸部受累，少數可有自愈，部分患者因發展為肺間質性纖維化而導致死亡。發病年齡多為30-40歲，女性略多于男性，約有40%病例無明顯臨床癥狀，在體檢時被發現；大多數病例起病隱匿，癥狀輕微，臨床表現缺乏特異性。本組32例中，12例患者無癥狀，因體檢時胸部X線發現異常而就診；20例因各種癥狀就診，主要為呼吸道癥狀，部分患者合并其他系統非特異性癥狀或體征。與文獻報道基本相符［1-3］。

肺結節病的CT表現以肺門及縱隔淋巴結腫大最為常見，本組約97%（31/32）病例可見腫大淋巴結；典型表現為雙肺門對稱淋巴結腫大合并縱隔淋巴結腫大，部分以縱隔淋巴結腫大為主。而縱隔淋巴結腫大，以隆突下、氣管前腔靜脈后間隙及主動脈弓旁淋巴結腫大最常見，前縱隔及后縱隔腫大淋巴結相對少見［4，5］。增強后腫大淋巴結呈中等度以上強化，強化的淋巴結密度均勻一致，邊界清楚，未見融合，這也是CT增強后結節病的特點。可與其他原因所致淋巴結腫大相鑒別：①淋巴結轉移瘤：為縱隔淋巴結腫大較常見的原因，一般為氣管前血管后間隙及主肺動脈窗淋巴結腫大較明顯，可合并前縱隔及雙肺門淋巴結腫大，淋巴結大小不一，部分相互融合，增強后以邊緣環形強化為主；部分患者伴肺內轉移性結節及癌性淋巴管炎。②淋巴瘤：胸內淋巴瘤以霍奇金淋巴瘤較多見，影像學表現為前、中縱隔多發淋巴結腫大，以血管前間隙和氣管前血管后間隙最常見，常相互融合成不規則的腫塊，常伴有其他部位淋巴結腫大，肺門淋巴結也受累。增強后腫大淋巴結呈輕度較均勻強化，邊界不清，包繞或壓迫鄰近大血管，形成血管“淹沒征”，此為淋巴瘤特征表現［6］。結節病以雙肺門及中縱隔腫大淋巴結為主，且淋巴結強化較明顯，邊界清晰，不融合，二者很容易鑒別。③淋巴結結核：縱隔淋巴結結核常見于氣管旁淋巴結，伴同側肺門淋巴結腫大，增強后淋巴結呈邊緣環形強化，中心干酪壞死不強化［7］；大部分患者伴有肺內結核灶；可與結節病相鑒別。

結節病肺內浸潤的CT表現多樣，主要表現有結節影、小斑片影、磨玻璃影、索條影等。①肺內結節：為肺內肉芽腫病灶，直徑約2-10mm，大多表現為沿支氣管血管束分布的網狀結節，冠狀面及矢狀面重組的圖像示病變以中上肺野較明顯，邊緣欠規則，HRCT掃描或薄層圖像MIP重建可提高小結節的檢出率。結節多圍繞淋巴管周圍分布，即沿支氣管血管束或小葉間隔胸膜下的淋巴管周圍分布，導致正常的支氣管血管束增粗，小葉間隔、葉間裂和胸膜不均勻增厚［8］。②肺內斑片狀影：此為肺泡浸潤性病變。表現為肺內散在分布的小斑片狀、磨玻璃樣高密度影，其內可見支氣管充氣征，可自愈或在治療后吸收、好轉，病程愈短者愈易吸收；該征象預后相對較好［9，10］。③纖維化灶：病變后期可發展間質纖維化，表現為纖維索條影，可見支氣管扭曲、蜂窩肺或彌漫線狀影，可繼發鄰近支氣管擴張。高分辨率CT可更好地顯示肺內病變的細微特點，有助于鑒別診斷。發生于支氣管內的結節病變可引起管腔狹窄、閉塞，相應區域肺組織出現阻塞性肺炎或肺不張，增強掃描可觀察病變的強化特點。少部分病例合并少量胸腔積液及心包積液。

多層螺旋CT空間分辨率高，可以進行任意方向重建，清楚顯示肺內多發結節。增強掃描能更加清晰顯示腫大淋巴結，進一步了解腫大淋巴結的強化特點及肺內病變的細節。診斷肺結節病最可靠的影像學征象是對稱性肺門淋巴結腫大伴縱隔淋巴結腫大，特別是CT增強掃描后淋巴結呈較均勻強化，且淋巴結不融合是其特點；大多合并肺內沿支氣管血管束分布的結節；即是CT診斷肺結節病的典型表現。此外結節病臨床癥狀與影像學表現不相稱，即臨床癥狀較輕，而影像學表現非常明顯。對激素治療有效，可避免通過有創傷、高風險的縱隔鏡、胸腔鏡活檢手術來明確診斷。

［1］高紅霞，齊書山，祁昕等.胸腔鏡手術對肺結節63例診療體會［J］.中國醫刊，2012，47（7）：61-62.

［2］蔡祖龍.努力提高胸部結節病的影像學診斷水平［J］.中華放射學雜志，2003，37（4）：293-294.

［3］Park HJ,Jung JI,Chung MH,et al.Typical and atypical manifestations ofintrathoracic sarcoidosis［J］.Korean JRadiol, 2009,10（6）：623-631.

［4］Chiles C.Imaging features of thoracic sarcoidosis［J］.Semin Roentgenol,2002,37（1）：82-93.

［5］周勝利，徐春玲，張永剛等.螺旋CT在非典型結節病鑒別診斷中的價值［J］.放射學實踐，2011，26（1）：47-50.

［6］林建煌，于紅，李惠民.胸部結節病CT影像表現［J］.中國醫學計算機成像雜志，2011，17（2）：118-121.

［7］魏君培.64層螺旋CT在肺部結節病影像學診斷中的價值［J］.醫學影像學雜志，2012，22（8）：1317-1319.

［8］Wilsher ML,Menzies RE,Croxson MC.Mycobacterium tuberculosis DNA in tissues affected by sarcoidosis［J］. Thorax,1998,53（10）：871-874.

［9］Akira M,Kozuka T,Inoue Y,etal.Long-term follow-up CT［1］scan evaluation in patients with pulmonary sarcoidosis［J］.［1］Chest,2005，127（1）：185-191.

［10］馬駿，朱曉華，孫希文等.結節病肺部改變的CT征象分析［10］［J］.中華放射學雜志，2006，40（9）：923-928.

The Diagnostic Value of CT Enhanced Scan in Pulmonary Sarcoidosis

HE Yu,HE Guo-qing,SHEN Lan
（Department of Radiology,Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,China）

Objective：To investigate the CT manifestations of pulmonary sarcoidosis,especially the features of enhanced scan,so as to improve diagnostic accuracy.Methods：This study included 32 patients with pulmonary sarcoidosis were proved by pathology and clinical therapy,their clinical data and CT features were retrospectively analyzed.Results：In the 32 cases,hilar and mediastinal lymphadenectasis were found in 31 cases,the features were symmetry bilateral hilar lymphadenectasis with mediastinal lymphadenectasis,without integration,showed medium homogeneous enhancement. Pulmonary parenchymal abnormality was found in 25 cases,the features were nodes distributing along bronchi and vascular bundle.Conclusion：CT manifestations of pulmonary sareoidosis has some specific radiographic features,CT enhanced scan is helpfulto improve the accuracy of diagnosis.

Sarcoidosis;Pulmonary;Tomography;X-Ray Computed

R563；R816.41

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.25

2014-10-21