B超在瘢痕妊娠中的診斷價值

劉 云

（云南省曲靖市婦幼保健醫院B超室，曲靖 655000）

B超在瘢痕妊娠中的診斷價值

劉 云

（云南省曲靖市婦幼保健醫院B超室，曲靖 655000）

目的：探討B超檢查子宮疤痕妊娠的典型的超聲聲像圖。方法：回顧分析我院2005.10-2014.04確定子宮疤痕妊娠患者300余例典型的超聲聲像圖。結果：子宮疤痕妊娠患者300余例均有剖腹產史，B超診斷符合率較高，聲像圖主要表現妊娠囊型、妊娠囊部分位于宮腔型、不均質回聲包塊型。結論：對于既往有剖腹產史合并有妊娠出血時應高度警覺，及早診斷及時治療。

剖宮產；子宮疤痕；妊娠出血

瘢痕妊娠：指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發生在子宮內的異位妊娠，據有關文獻報道所有妊娠中瘢痕妊娠發生率為：1/1800-1/2216。瘢痕妊娠由Larsen于1978年首次報道，至2002年，經MEDLINE檢索到的瘢痕妊娠19例。因此，瘢痕妊娠的發生率近年有明顯上升趨勢，成為較常見的剖宮產遠期并發癥，值得臨床醫師和超聲醫師引起重視。近年來瘢痕妊娠發生率明顯上升的原因：國家二胎政策的逐年推廣，隨著剖宮產率升高，瘢痕妊娠發生率絕對值上升，手術縫合方式由雙層縫合改變為單層縫合也可能是瘢痕妊娠發生率上升的間接原因，對本病認識的提高，也使其發現率提高。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2005.10-2014.04確定子宮疤痕妊娠患者300余例典型的超聲聲像圖。年齡20-42歲，平均歲數為31歲，既往有剖腹產，剖腹產術后最短為6個月，最長為120個月，300例均有停經吏，血HCG值在2000-10000mIU／m l之間，停經時間大約35-60天，平均32.5天，100例為在外院行藥物流產或人工流產術后又反復出現陰道出血，之前均未明確診斷，后轉入我院B超檢查提示子宮下段前壁疤痕處妊聲像圖，其余200例在我院先行B超明確診斷，超聲聲像圖提示子宮下段前壁疤痕處聲像，聲像圖大致分為：妊娠囊型、妊娠囊部分位于宮腔型、不均質回聲包塊型，局部血流信號豐富均呈低阻型，子宮前壁局部肌層變薄。

1.2 方法

采用日立公司HITACHI超聲診斷儀，3.5MHz低頻探頭、陰道探頭。

2 治療方法

行藥物治療口服米非司酮50mg，2次/日，連服2-3日，子宮動脈栓塞及B超引導下行清宮術，術后清出組織及宮腔鏡下清出組織送病理檢查，均提示為絨毛及蛻膜，術后復查彩超無明顯異常，血HCG值明顯下降。

3 結論

導致受精卵在前次剖宮產瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚各種學說中涉及較多的發病機制。剖宮產術（CS）損傷了子宮內膜；剖宮產手術造成子宮下段內膜基底層損傷，而子宮內膜基底層腺上皮細胞是修復內膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時由于剖宮產術后瘢痕聲像圖表現為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲，部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙。

4 討論

近年來瘢痕妊娠發生率明顯上升的原因：國家二胎政策的逐年推廣，隨著剖宮產率升高，瘢痕妊娠發生率絕對值上升，手術縫合方式由雙層縫合改變為單層縫合也可能是瘢痕妊娠發生率上升的間接原因，對本病認識的提高，也使其發現率提高。

由于瘢痕妊娠臨床表現缺乏特異性，對本病認識不充分時易致誤診;誤診為正常早孕時，若行人工流產術可能導致大出血，未及時診斷且瘢痕妊娠繼續妊娠時，有子宮破裂危及患者生命的危險。誤診為妊娠流產或宮頸妊娠也可能因延誤診斷導致大出血或子宮破裂：①子宮下段剖宮產史；②停經后有或無陰道不規則出血；③婦檢宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大；④瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學檢查：仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產瘢痕的關系，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態、內部及周邊血流情況：瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）：宮腔、宮頸的情況。

經陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結構、血流情況、肌壁厚度等均優于經腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準確率達80%以上;經腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關系及子宮體、宮頸情況時更有優勢，應該強調兩種途徑聯合應用，以獲取更全面清晰的超聲圖像，根據瘢痕妊娠的聲像圖表現可大致將其超聲表現分為三種類型：妊娠囊型、妊娠囊部分位于宮腔型、不均質回聲包塊型。

妊娠囊型：

剖宮產瘢痕處見胎囊，胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出，前方肌層變薄，胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養血管來自切口肌層。

部分位于宮腔型：

超聲表現，一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔，因此，瘢痕妊娠時宮腔內并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處，此時尤需注意與宮內妊娠鑒別。超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到重要作用：定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變、及病灶血流情況，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要，期待療法也必須超聲隨診以觀察病灶變化情況。

混合回聲包塊型：

①子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區；②子宮下段常見局部隆起，包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲薄）；③CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主。

1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標準：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，這一診斷標準適用于大多數瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不包括妊娠囊部分位于宮腔型。因為少數瘢痕妊娠，其妊娠囊除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內或宮頸管內，此類表現的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫師引起重視。宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內無妊娠囊，宮頸管內可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊。

宮頸妊娠病理診斷標準為：絨毛著床于宮頸腺體上。

病史：瘢痕妊娠均有剖宮產史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內口水平以下（宮頸管內），超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊閉、外口松。

超聲表現為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養細胞疾病，鑒別要點：

經陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養細胞疾病的典型表現為病灶內部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內部常常物血流信號，而表現為包塊周邊的低阻血流。

血β-hCG的測定：妊娠滋養細胞疾病的血βhCG水平常常異常升高，而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。

治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動脈栓塞 （UAE）+清宮術、子宮局部病灶切除術+子宮瘢痕修補術、子宮全切術等。

如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向宮腔時，可在超聲或腹腔鏡監視下進行清宮術，必要時可先進行選擇性子宮動脈栓塞（UAE）后再行清宮術。子宮動脈栓塞（UAE）可有效、快速止血，成功保留子宮，使清宮術中出血減少，或可栓塞后聯合藥物、手術或期待治療。

綜上所述，由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發生大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，危及患者生命安全，早期診斷和正確處理至關重要。超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等，能準確、及時診斷瘢痕妊娠，并能動態觀察瘢痕妊娠治療效果及保守治療時病灶變化，因此超聲檢查在瘢痕妊娠的診斷、治療中起著非常重要的作用。對典型超聲圖像超聲醫師診斷并不困難。但因患者就診時間不同，或臨床忽略早期超聲檢查，待檢查時已無典型超聲圖像，易引起誤診。因此，遇有剖宮產史的早孕婦女，尤其伴有陰道出血者，應警惕瘢痕妊娠的可能性，超聲醫師應對本病有足夠的認識，方可對不典型超聲圖像做出正確判斷。

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R445.1；R714.22

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.22

2014-10-13