冠狀動脈慢血流患者的臨床特點

王靜，李莉，李勇，馮建啟，彭城，刁軍，郝驥，武維恒

冠心病研究

冠狀動脈慢血流患者的臨床特點

王靜*，李莉，李勇，馮建啟，彭城，刁軍，郝驥，武維恒

目的：探討冠狀動脈慢血流患者的臨床及其解剖結構的特點。

方法：入選2013-01至2015-01于本院行冠狀動脈造影檢查，結果示血管無明顯病變（狹窄＜40%） 但采用心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流計幀法，造影劑通過至少1支冠狀動脈的幀數＞27幀的56例患者為慢血流組，同期冠狀動脈造影無明顯狹窄且血流正常的患者55例作為對照組。統計多項實驗室指標，利用多因素Logistic回歸分析紅細胞體積（MCV）與冠狀動脈慢血流的相關性。

結果：慢血流組的MCV [90.4（87.5，92.7） fL]、紅細胞分布寬度變異系數[RDW-CV，12.5（12.3，13.2）%]顯著低于對照組[92.3（90.1，94.3） fL、13.0（12.7，13.4） %， P＜0.05]；慢血流組的紅細胞血紅蛋白濃度[MCHC，337（332，347） g/L]、回旋支動脈的遠端分支數[3（2，4）支]顯著高于對照組[328（322，338） g/L、2（2，3）支，P＜0.05]。多因素Logistic回歸分析示，MCV與冠狀動脈慢血流呈負相關（偏回歸系數=-0.138，P=0.015）。兩者的Spearman等級相關分析結果，MCV與冠狀動脈血流幀數呈顯著負相關（r=-0.201，P=0.009）。

結論：紅細胞變形可能參與了冠狀動脈慢血流的病理生理過程。

冠狀動脈慢血流；紅細胞；男性；冠狀動脈；解剖

Methods: We summarized the patients without coronary angiography (CAG) proved coronary stenosis (stenosis ＜ 40%) while with TIMI indicated CSF in our hospital from 2013-01 to 2015-01. The patients were divided into 2 groups: CSF group, n=56 patients having at least 1 major coronary artery with TIMI frame counts ＞ 27 and Control group, n=55 patients with normal coronary fow. The related laboratory indexes were examined and relationship between MCV and CSF was studied by multi-logistic regression analysis.

Results: In CSF group, MCV 90.4 (87.48, 92.65) fL and RDW-CV 12.5 (12.30, 13.18) % were lower than those in Control group 92.3 (90.1, 94.3) fL and 13(12.7, 13.4) %, P＜0.05; while MCHC 337 (332, 347) g/L and the number of left circumfex distal braches involved 3 (2, 4) were higher than those in Control group 327.5 (322, 338) g/L and 2 (2, 3), P＜0.05. Multi-logistic regression analysis showed that MCV was negatively related to CSF (partial regression coefficient= -0.138, P=0.015), Spearman rank correlation analysis presented that MCV was negatively related to TIMI frame counts (r= -0.201, P=0.009).

Conclusion: Deformability of red blood cells might be involved in pathogenesis of CSF in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1035.)

冠狀動脈慢血流( CSF )是指在排除冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、冠狀動脈成形術后、心肌病、心臟瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等因素后，冠狀動脈造影中沒有發現冠狀動脈存在明顯病變，而遠端血流灌注延遲的現象。自1972年Tambe等[1]首次提出CSF這一現象以來，越來越多的人開始關注并致力于CSF的研究，但目前關于CSF的病因和發病機制仍不清楚。本研究旨在探討冠狀動脈慢血流患者的臨床特點及冠狀動脈解剖結構對冠狀動脈慢血流的影響。

1 資料與方法

一般資料：選取2013-01至2015-01因懷疑冠心病于本院行冠狀動脈造影檢查，結果示血管無明顯病變（狹窄＜40%）但心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流計幀法或校正的TIMI計幀法，造影劑通過至少1支冠狀動脈的幀數＞27幀的56例患者為慢血流組。同期冠狀動脈造影無明顯狹窄且血流正常的患者55例為對照組。兩組均排除患有冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、冠狀動脈成形術后、心肌病、心臟瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等。

冠狀動脈造影及CSF的診斷標準：選取冠狀動脈造影的正位加頭位20°、右前斜位30°加足位20°、右前斜位30°加頭位20°，分別用于計算右冠狀動脈、回旋支動脈、前降支動脈的TIMI幀數。采用Gibson等[2]的TIMI血流計幀法和校正的TIMI計幀法定量評價冠狀動脈血流，圖像采集速度為30幀/s時，造影劑通過至少1支冠狀動脈的幀數＞27幀（由于前降支動脈較長，將前降支動脈的TIMI幀數除以1.7，得到校正的前降支TIMI幀數）。

實驗室及臨床其他指標：記錄兩組患者的實驗室指標，實驗室指標均為患者入院后次日晨空腹抽取肘靜脈血送本院檢驗科，采用日本西森美康XT-1800i型全自動五分類血球儀和日立7600-020型全自動生化分析儀分析。同時記錄患者的高血壓、糖尿病、及冠心病家族史等。

冠狀動脈解剖結構：記錄兩組患者冠狀動脈的管腔指數（各冠狀動脈開口直徑與中段直徑之比）和遠端分支數（右冠狀動脈分叉處以遠、回旋支動脈第一鈍緣支以遠、前降支動脈中段以遠所有直徑＞0.1 mm的血管）

2 結果

兩組患者臨床指標的比較（表1）：兩組患者的年齡及男性比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。慢血流組與對照組比較，回旋支動脈遠端分支數多（P＜0.05），右冠狀動脈、回旋支動脈、前降支動脈的TIMI血流幀數升高，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。慢血流組與對照組比，紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）升高（P＜0.001），紅細胞體積（MCV，P=0.003）、紅細胞分布寬度變異系數（RDW-CV, P=0.001）降低，差異有統計學意義。其余實驗室指標兩組差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者臨床指標比較

表1 兩組患者臨床指標比較

注：MCHC：紅細胞血紅蛋白濃度；MCV：紅細胞體積；RDW-CV：紅細胞分布寬度變異系數。*不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數） 表示

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受試者工作曲線下面積分析結果（表2）：MCV越小（P=0.003）、RDW-CV越小（P=0.001）、MCHC越大（P＜0.001），回旋支遠端分支數越多（P=0.013），慢血流的可能性越大。

表2 受試者工作曲線下面積分析結果

冠狀動脈慢血流的影響因素：將t檢驗或Mann-Whitney U檢驗結果有統計學意義的指標采用多因素Logistic回歸模型分析顯示，MCV與冠狀動脈慢血流呈負相關（偏回歸系數=-0.138，P=0.015，表3）。 將MCV與冠狀動脈血流等級（冠狀動脈血流正常為一級、血流慢為二級）之間進行Spearman等級相關分析，結果MCV與冠狀動脈血流幀數呈顯著負相關（r=-0.201，P=0.009）。

表3 多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

目前關于CSF的發病機制仍不明確，其可能的發病機制、病理生理改變有解剖結構的改變而引起的血流動力學異常、血管內皮功能失調、早期動脈粥樣硬化、炎癥反應、微血管病變、血液成分異常以及胰島素抵抗等，其發病率在1%～7%之間，在本研究中，CSF的發病率為5.28%。

Nie等[3]和Kantarcia等[4]對CSF患者的冠脈解剖結構進行分析后顯示冠狀動脈扭曲系數及遠端分支數、冠狀動脈遠端與升主動脈夾角同CSF存在相關性。根據血流動力學原理，解剖因素的變化可引起血流速度的改變。當血管內皮細胞功能失調時，一氧化氮和內皮素1的釋放失衡，一氧化氮與內皮素1的比值下降，可誘發血管痙攣、促進動脈粥樣硬化發生發展，Celebi等[5]和Camsarl等[6]對 CSF的研究結果示CSF患者血漿中的內皮素1水平顯著升高，說明內皮功能失調參與了CSF的發生發展。而早期動脈粥樣硬化與內皮功能的損傷互為因果，且早期動脈粥樣硬化亦可引起冠狀動脈解剖結構的改變，Erdogan等[7]的研究也證明CSF患者的心外膜脂肪組織顯著增厚。Mangieri等[8]對CSF患者的心肌進行活組織檢查發現，微血管局部細胞水腫、細胞核固縮或形態不規則、內皮變性、內膜增厚、纖維肌性增生、管腔變小等。無論是早期動脈粥樣硬化還是內皮功能的失調或是微血管病變，都會引起相關炎癥因子的釋放增加，Yurtdas等[9]將53位CSF患者同30位對照人員比較后發現CSF患者靜息狀態下血漿中的高敏C反應蛋白、白細胞介素6、髓過氧化物酶顯著升高，且三支血管異常患者的高敏C反應蛋白、髓過氧化物酶顯著高于單支血管異常。亦有研究發現CSF患者的血漿中細胞間粘附因子1、血管細胞黏附因子1和E選擇素明顯高于對照組[10]。以上研究均表明炎癥反應在CSF的發病機制中起著重要的作用。

有研究顯示血小板體積、大血小板比率、中性粒細胞與淋巴細胞的比值、白蛋白[11]、總膽紅素[12]、尿酸[13]、肌酐、纖維蛋白原[14]等因素可能與CSF相關，本研究中沒有發現上述因素同CSF的相關性，但男性患者所占比例為76.79%，說明在CSF中，男性更易發病。

本研究發現，在校正回旋支遠端分支數、MCHC和RDW-CV后，MCV與CSF獨立相關，但二者的相關系數為-0.201，相關關系并不密切。可塑變形性是紅細胞生存所需的最重要的特性，其取決于紅細胞的幾何形態、紅細胞的內黏度和紅細胞膜的彈性，其中以紅細胞正常的雙凹圓碟形的幾何形態最為重要，紅細胞的表面積（S）與體積（V）之比過大或過小均可使紅細胞變形性下降。當平均血紅蛋白濃度升高或血紅蛋白變性時，紅細胞胞漿黏度升高，紅細胞膜坦克履帶式運動能力增強，細胞適用流場的能力下降、變形性減弱。當紅細胞膜的組成和結構發生變化時，紅細胞變形能力亦下降。

微循環主要是實現物質和氣體交換的場所，紅細胞的主要功能為運輸氧氣和二氧化碳。然而微循環的毛細血管口徑很小，紅細胞要經過這些口徑比它小的毛細血管和血竇孔隙，必然要經過變形，而變形性較低的紅細胞在通過微血管時會發生短暫的堵塞，如果大量紅細胞在微血管內長時間堆積和聚集，必然會導致局部的血流停滯，影響微循環灌注

最終導致組織缺血、缺氧。

本研究中雖然發現MCV、MCHC、RDW-CV同冠狀動脈慢血流相關，說明在冠狀動脈慢血流中存在紅細胞變形性的改變，但是體內氧自由基的增加、缺氧、介質黏度升高、酸堿度降低、溫度升高等亦可引起紅細胞變形性的下降，而國內外研究均顯示冠狀動脈慢血流患者存在體內氧自由基的增加、缺氧等。二者之間的因果關系有待于進一步的研究。

迄今為止，關于CSF的病因及病理生理過程仍無定論，CSF的診斷目前也主要依賴于有創性的冠狀動脈造影檢查，亦沒有針對CSF的特效藥物[15,16]。因此，針對CSF的病因、發病機制、病理生理過程、診斷和治療的研究具有重要的意義。

本研究的不足之處：由于冠狀動脈慢血流的發生率較低，故本研究所選取的樣本例數較小；心率、血壓可能對冠狀動脈血流的快慢有一定的影響，但單次血壓、心率并不能很好地反應患者實際的血壓和心率情況，且本研究為回顧性分析，故未統計患者的心率及血壓；高血壓患者服用的血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑等藥物同樣可能影響冠脈血流的速度，但本研究中患者平均年齡較輕，隨訪中發現很多患者沒有正規服用降壓藥物的習慣或是隨意換用降壓藥物，故未能統計藥物同冠狀動脈血流速度的關系。

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Clinical Characteristics of Coronary Slow Flow in Relevant Patients

WANG Jing**, LI Li, LI Yong, FENG Jian-qi, PENG Cheng, DIAO Jun, HAO Ji, WU Wei-heng.
Department of Cardiology, Second Affliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou (221000) Jiangsu, China

Objective: To explore the clinical and anatomical characteristics of coronary slow fow (CSF) in relevant patients.

Coronary slow fow; Red blood cells; Coronary artery; Anatomy

2015-04-08）

（編輯：王寶茹）

221000 江蘇省徐州市，徐州醫學院第二附屬醫院 心血管內科

王靜 碩士研究生 主要從事心血管病方面的研究 Email：774024320@qq.com 通訊作者：武維恒 Email：wwheng118@163.com*為徐州醫學院碩士研究生**Now is a Master Student at Xuzhou Medical College

R54

A

1000-3614（2015）11-1035-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.002