急性冠狀動脈綜合征患者血小板表面細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子、糖蛋白Ⅵ水平與動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系

楊麗霞，方日亮，郭瑞威，李文琴，齊峰，葉金善，陳長征

急性冠狀動脈綜合征患者血小板表面細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子、糖蛋白Ⅵ水平與動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系

楊麗霞，方日亮，郭瑞威，李文琴，齊峰，葉金善，陳長征

目的：探討急性冠狀動脈（冠脈）綜合征患者血小板表面細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子（EMMPRIN）、糖蛋白Ⅵ（GPⅥ）的水平與動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系。

方法：順序選取138例冠心病患者，分為急性冠脈綜合征組86例，穩定性心絞痛組52例，另選40例冠脈造影結果正常者為對照組。采用二次離心法提取血小板，流式細胞儀檢測外周血血小板表面EMMPRIN和GPⅥ表達水平。為進一步研究，根據冠脈造影斑塊形態特征分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；并接受64層螺旋計算機斷層攝影術（CT）冠脈成像檢查，根據冠脈粥樣斑塊CT值分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊，比較不同斑塊形態及類型間EMMPRIN及GPⅥ表達水平變化。

結果：（1） 急性冠脈綜合征組、穩定性心絞痛組血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平較對照組升高（EMMPRIN MFI: 5.82±0.81、3.45±0.48 vs 1.35±0.15） 、（GPⅥ MFI：16.22±5.27、8.20±2.87 vs 4.14±1.17）；且急性冠脈綜合征組較穩定性心絞痛組升高明顯，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。（2） 急性冠脈綜合征組Ⅱ型斑塊者、Ⅲ斑塊者血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平較I型斑塊者升高（EMMPRIN MFI: 6.35±1.05、4.09±0.67 vs 2.45±0.27） 、（GPⅥ MFI：19.50±4.55、10.81±2.33 vs 5.89±1.28）；Ⅱ型斑塊者較Ⅲ型斑塊者也有明顯升高，差異均有統計學意義（ P均＜0.05）。（3）急性冠脈綜合征組軟斑塊者、纖維斑塊者血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平較鈣化斑塊者升高（EMMPRIN MFI: 6.18±1.01、3.87±0.56 vs 2.43±0.25） 、（GPⅥ MFI：19.14±4.27、11.08±1.94 vs 5.96±0.99）；軟斑塊者較纖維斑塊者也有明顯升高，差異均有統計學意義（ P均＜0.05）。（4）冠心病患者血小板表面EMMPRIN表達水平與斑塊類型[95%可信區間（CI）： -0.359～-0.206，標準化的回歸系數（β）：-0.211]呈負相關，與臨床類型（95%CI 0.893～1.034，β：0.893）呈正相關，血小板表面GPⅥ表達水平與斑塊類型（95%CI -1.222～-0.586，β：-0.181）呈負相關，與臨床類型（95%CI 3.576～4.164，β：0.960） 呈正相關。

結論：急性冠脈綜合征組患者血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平與動脈硬化斑塊的穩定性關系密切，兩者是嚴重冠脈病變的相關危險因素，對于動脈硬化早期的診斷可能有一定預測價值。

細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子；糖蛋白Ⅵ；急性冠脈綜合征；斑塊穩定性

Methods: A total of 138 consecutive patients with coronary artery disease (CAD) were divided into 2 groups: ACS group, n=86 and Stable angina pectoris (SAP) group, n=52; in addition, there was a Control group, n=40 subjects with normal coronary angiography (CAG). Peripheral platelet was extracted and the expressions of EMMPRIN and GPVI were measured

by fow cytometry. According to CAG morphology, the plaques included 3 types as Type I, Type II and TypeⅢ. The patients also received coronary CT angiography (CTA), upon CTA value, the plaques were classifed by soft plaque, fbrous plaque and calcifed plaque. Expressions of platelet surface EMMPRIN and GPVI among different groups were compared.

Results:①Compared with Control group, ACS and SAP groups had increased expressions of EMMPRIN (5.82 ± 0.81 and 3.45 ± 0.48) vs (1.35 ± 0.15) and GPVI (16.22 ± 5.27 and 8.20 ± 2.87) vs (4.14 ±1.17); the expressions in ACS group were higher than those in SAP group, all P＜0.05. ②In ACS group, compared with Type I plaque, the patients with Type II and TypeⅢ plaques had elevated levels of EMMPRIN (6.35 ± 1.05 and 4.09 ± 0.67) vs (2.45 ± 0.27) and GPVI (19.50 ± 4.55 and 10.81 ± 2.33) vs (5.89 ± 1.28); the expressions in patients with Type II plaque was higher than those with Type III plaque, all P＜0.05.③In ACS group, compared with calcifed plaque, the patients with soft and fbrous plaques had the higher levels of EMMPRIN (6.18 ± 1.01 and 3.87 ± 0.56) vs (2.43 ± 0.25) and GPVI (19.14 ± 4.27 and 11.08 ± 1.94) vs (5.96 ± 0.99); the expressions in patients with soft plaque was higher than those with fbrous plaque, all P＜0.05. ④In CAD patients, EMMPRIN expression was negatively related to plaque type (95% CI: -0.359 to -0.206, β: -0.211) and positively related to clinical type (95% CI: 0.893-1.034, β: 0.893); GPVI expression was negatively related to plaque type (95% CI: -1.222 to -0.586, β: -0.181) and positively related to clinical type (95% CI: 3.576-4.164, β: 0.960).

Conclusion: Expression levels of platelet surface EMMPRIN and GPVI were closely related to the stability of coronary plaque, both of them were the risk factors for severe coronary lesions. EMMPRIN and GPVI may have certain predictive value for early diagnosis of arteriosclerosis in ACS patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1043.)

急性冠狀動脈（冠脈） 綜合征所引發的猝死多是由于冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成所致。而斑塊破裂易發于纖維帽的邊緣處，細胞外基質作為血管壁的重要組成部分，其降解增加可使纖維帽變薄，強度減弱，并促進斑塊內脂質核心的增大，進一步使斑塊穩定性下降。細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子（EMMPRIN）作為細胞外基質的上游調控因子，可在單核細胞、內皮細胞等多種細胞中誘導細胞外基質的產生[1]，而其在血小板表面的表達尚不清楚。同時，EMMPRIN可與糖蛋白Ⅵ（GPⅥ）結合，形成EMMPRIN-GPⅥ連接體，從而促進血小板遷移和黏附[2]，使血小板/單核細胞復合體形成，誘導單核細胞向血管壁遷移及促進新生血管形成，參與動脈粥樣斑塊的發生發展，可見兩者在血小板/單核細胞復合體形成乃至動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用。本研究旨在探討急性冠脈綜合征患者血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平的變化與不穩定斑塊形成和發展之間的聯系，為尋找干預不穩定斑塊形成的新靶點提供新的思路。

1 資料與方法

研究對象: 順序選取2014-03至2014-09在我院心內科住院的138例患者，其中男性87例，女性51例。根據美國心臟學會/美國心臟協會（ACC/ AHA）診斷標準分為：（1）急性冠脈綜合征組86例（男性53例，女性33例），其中不穩定性心絞痛患者30例；ST段抬高型心肌梗死患者35例；非ST段抬高型心肌梗死患者21例。（2）穩定性心絞痛組52例（男性34例，女性18例）。（3）另選40例冠脈造影結果正常者為對照組（男性23例，女性17例）。所有患者進行64層螺旋計算機斷層攝影術（CT）冠脈成像檢查，對冠脈內的主要斑塊類型進行評價。排除標準：就診期間心臟驟停、藥物溶栓、嚴重感染、近期重大外傷或手術、全身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者。由于本研究將抽取患者自體動脈血，需向患者詳細解釋，并簽署知情同意書后進行試驗。所有人體試驗均經過我院醫學倫理委員會嚴格審批，所有試驗內容均嚴格遵守赫爾辛基宣言實施（2013）[3]。

CT冠脈成像：采用64層螺旋CT（GE light speed，GE公司，美國）進行冠脈成像檢查。若CT冠脈成像檢查前，患者心率＞75次/min，心電圖為竇性心律，檢查前30 min，舌下含服美托洛爾12.5～25 mg。取心動周期的R波后75%的相位窗對掃描獲得的原始數據進行橫斷面CT圖像重建。先對冠脈內所有斑塊CT值進行測量（CT值用HU表示），再取罪犯斑塊為研究對象（罪犯斑塊確立標準:診斷、臨床表現、心電圖或動態心電圖或活動平板

心電圖、冠脈造影，確定罪犯血管所在部位，取該病變處斑塊的CT值）。

冠脈造影：所有研究對象行冠脈造影檢查， 采用 Judkin’s技術，由兩位經驗豐富的影像醫師對造影結果進行分析， 以目測法評估病變部位性質及狹窄程度，明確罪犯血管所在。

斑塊分型：根據文獻[4]方法對冠脈造影結果及病變部位進行分型：Ⅰ型為基底部較寬，表面光滑的向心或偏心的病變；Ⅱ型主要為火山口樣或尖角狀、龕影、表面凹凸不平或基底部較窄的病變；Ⅲ型為長段呈不規則狹窄的病變。左右冠脈均發生病變時則以左冠脈病變（ 按左主干、前降支、回旋支順序） 歸組，3型同時存在則歸組優先順序為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅰ型。根據斑塊CT值對CT冠脈成像結果行冠脈斑塊分型[5]：CT值＜60 HU為軟斑塊，60～129 HU為纖維斑塊，＞130 HU為鈣化斑塊。上述過程在事先均未告知患者的臨床資料和造影結果的情況下進行。

方法：所有研究對象于手術時取橈動脈血5 ml，置于1：9枸櫞酸鈉抗凝管中，加多聚甲醛固定，室溫下300 g，離心10 min；取上清富含血小板血漿入3 ml離心管內，加入等體積的HEPES改良臺式液。室溫下，1000 g離心10 min，取下層血小板沉淀，即血小板球。再加HEPES改良臺式液1 ml沖洗血小板球，室溫下，1000 g離心10 min，棄上清液，重復此步驟3次，得到血小板待檢。采用庫爾特公司EPICS XL型流式細胞儀分析測定血小板表面EMMPRIN、GPVI表達情況，以平均熒光強度（MFI）反映其表達強弱。

2 結果

研究對象的基線特征比較（表1）：與對照組比較，急性冠脈綜合征組低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、高敏C反應蛋白升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，與穩定性心絞痛組比較，急性冠脈綜合征組尿酸、高敏C反應蛋白升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各項指標包括患者用藥情況3組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 研究對象的基線特征比較

表1 研究對象的基線特征比較

注：與對照組比較*P＜0.05；與穩定性心絞痛組比較△P＜0.05

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各組間血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平比較（表2）：急性冠脈綜合征組、穩定性心絞痛組、對照組間的血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平比較，差異均有統計學意義（分別為F=732.529，P＜0.05，F=142.823，P＜0.05）。

表2 各組間血小板表面EMMPRIN、GPVI表達水平比較

注：EMMPRIN：細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子；GPⅥ：糖蛋白Ⅵ。與對照組比較*P＜0.05；與穩定性心絞痛組比較△P＜0.05

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冠心病患者不同斑塊形態分型間EMMPRIN、GPⅥ表達水平比較（表3）：穩定性心絞痛組主要為Ⅰ型、Ⅲ型斑塊；急性冠脈綜合征組主要為Ⅱ型斑塊。在穩定性心絞痛組血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平，Ⅱ型較Ⅰ型、Ⅲ型升高，差異均有統計學意義（F=150.564，P＜0.05； F=85.491，P＜0.05），但Ⅰ型和Ⅲ型間兩者表達水平差異無統

計學意義（P＞0.05）。在急性冠脈綜合征組血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平，各分型間比較差異均有統計學意義（F=125.534，P＜0.05；F=91.973，P＜0.05；F=85.217，P＜0.05）。

冠心病患者不同斑塊類型（CT值）間EMMPRIN、GPⅥ表達水平比較（表3）：穩定性心絞痛組主要為纖維斑塊、鈣化斑塊；急性冠脈綜合征組主要為軟斑塊。穩定性心絞痛組血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平，軟斑塊者較纖維斑塊者、鈣化斑塊者升高，差異均有統計學意義（F=156.501，P＜0.05； F=73.054，P＜0.05），但纖維斑塊者和鈣化斑塊者間兩者表達水平差異沒有統計學意義（P＞0.05）。在急性冠脈綜合征組血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平，不同斑塊類型間比較，差異均有統計學意義（F=151.423，P＜0.05； F=108.658，P＜0.05；F=95.746，P＜0.05）。

冠心病患者血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平多因素線性回歸分析（表4）：在冠心病患者以血小板表面EMMPRIN表達水平為因變量 ，以斑塊類型、斑塊形態分型、臨床類型為自變量進行多因素線性回歸分析，斑塊類型、臨床類型進入回歸模型。冠心病患者血小板表面EMMPRIN表達水平與斑塊類型呈負相關，與臨床類型呈正相關。在冠心病患者以血小板表面GPⅥ表達水平為因變量 ，以斑塊類型、斑塊形態分型、臨床類型為自變量進行多因素線性回歸分析，斑塊類型、臨床類型進入回歸模型。冠心病患者血小板表面GPⅥ表達水平與斑塊類型呈負相關，與臨床類型呈正相關。

血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平在各斑塊形態分型和斑塊類型中的相關性分析：Ⅱ型斑塊者血小板表面EMMPRIN表達水平與血小板表面GPⅥ表達水平呈正相關（r=0.682，P=0.000），在Ⅰ型、Ⅲ型斑塊者中兩者無明顯相關性；軟斑塊者、纖維斑塊者血小板表面EMMPRIN表達水平與血小板表面GPⅥ表達水平呈正相關（r=0.663，P=0.000；r=0.251，P=0.016），兩者在鈣化斑塊中無明顯相關性。

表3 冠心病患者不同斑塊形態分型、斑塊類型（CT值） 間EMMPRIN、GPⅥ表達水平比較

表3 冠心病患者不同斑塊形態分型、斑塊類型（CT值） 間EMMPRIN、GPⅥ表達水平比較

注: 與I型斑塊者比較*P＜0.05；與Ⅲ型斑塊者比較△P＜0.05；與纖維斑塊者比較▲P＜0.05；鈣化斑塊者比較#P＜0.05。余注釋見表2

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表4 冠心病患者血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平多因素線性回歸分析

3 討論

急性冠脈綜合征的主要發病機制是冠脈內不穩定斑塊的纖維帽破裂及血栓形成。約70%的急性心肌梗死發生于＜50%狹窄的斑塊破裂， ＜20%的急性心肌梗死發生于＞70%狹窄的斑塊破裂， 由此可見，相比較于冠脈狹窄程度及病變范圍，冠脈斑塊的穩定性更能反應冠心病患者急性冠脈事件發生的可能性[6]。而冠脈斑塊的分子病理學特點顯示：冠脈粥樣硬化斑塊分為穩定、不穩定斑塊。冠脈造影形態學評價Ⅱ型斑塊屬于不穩定斑塊，Ⅰ、Ⅲ型斑塊屬于穩定斑塊[4]。CT值評價軟斑塊屬于不穩定斑塊，纖維斑塊介于穩定與不穩定之間，鈣化斑塊屬于穩定斑塊[5]。本研究發現，急性冠脈綜合征患者主要表現為Ⅱ型斑塊和軟斑塊。提示在此類患者中主要以不穩定斑塊為主，而不穩定斑塊的纖維帽較薄。定量分析發現，當纖維帽的厚度＜0.7 mm，斑塊易破裂，引起急性冠脈事件的發生[7]。

血小板在受到刺激因子作用時， 活化并釋放胞內顆粒物質， 參與不穩定斑塊演變等過程。EMMPRIN作為細胞外基質的上游調控因子，使其在動脈粥樣硬化斑塊中的表達增加，降解動脈硬化斑塊纖維帽的能力增強，纖維帽進一步變薄甚至破

裂，導致急性冠脈事件的發生[8]。而EMMPRIN在血小板上同樣有表達，并與血小板活化密切相關[9]。本研究發現，冠心病患者斑塊形態分析顯示，Ⅱ型斑塊者血小板表面EMMPRIN表達水平均高于Ⅰ型和Ⅲ型斑塊者；且斑塊類型（CT）值分析顯示，該指標在軟斑塊者均高于纖維斑塊者和鈣化斑塊者。說明隨著該指標表達水平的升高，冠脈粥樣斑塊的穩定性逐漸下降，而病情逐漸加重。

GPⅥ作為血小板表面最重要的膠原受體之一，可引起血小板活化、聚集和血栓形成[10]。且作為一種新近發現的血小板膜糖蛋白，作用機制正逐步被人們所認識。據文獻報道[11，12]，誘導GPⅥ偶聯的信號轉導通路受損可導致血小板功能障礙。且流式細胞技術檢測研究發現GPⅥ受體密度較正常對照有明顯增高[13]。本研究發現，冠心病患者的斑塊形態分析顯示，Ⅱ型斑塊者血小板表面GPⅥ表達水平均高于Ⅰ型和Ⅲ型斑塊者；而斑塊類型（CT值）分析顯示，該指標在軟斑塊者均高于纖維斑塊者和鈣化斑塊者。說明隨著該指標表達水平的升高，病情逐漸加重，提示血小板表面膠原受體密度增高有可能引起急性冠脈事件的發生。

相關分析表明，血小板表面EMMPRIN與GPⅥ表達水平在Ⅱ型斑塊者、軟斑塊者和纖維斑塊者均呈顯著正相關。說明在冠脈斑塊不穩定性變化過程中，均有明顯作用。同時，EMMPRIN可與GPⅥ結合，形成EMMPRIN-GPⅥ連接體，促進血小板遷移和黏附[2]，從而促進血小板/單核細胞復合體的形成，誘導單核細胞向血管壁遷移[14]，并由此介導NF-κB途徑的激活，促進基質金屬蛋白酶-9及其他炎癥因子的分泌增加，加速動脈粥樣斑塊的形成過程，促進急性冠脈綜合征的發生[15]，由此可見兩者在血小板/單核細胞復合體形成乃至動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用。多因素線性回歸分析顯示，冠心病患者血小板表面EMMPRIN表達水平與斑塊類型呈負相關，與臨床類型呈正相關，血小板表面GPⅥ表達水平與斑塊類型呈負相關，與臨床類型呈正相關。提示兩者可能是冠心病的影響因素，進一步表明兩者在促進急性冠脈綜合征的發生、發展過程中發揮著重要的作用。

綜上所述，血小板表面EMMPRIN、GPⅥ表達水平對冠脈病變的進展以及維持粥樣硬化斑塊穩定性具有重要意義，值得進一步研究，有望為臨床急性冠脈綜合征早期預防和治療提供新的藥物靶點。

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Relationship Between the Levels of Platelet Surface EMMPRIN, GPVI and the Stability of Coronary Plaque in Patients With Acute Coronary Syndrome

YANG Li-xia, FANG Ri-liang, GUO Rui-wei, LI Wen-qin, QI Feng, YE Jin-shan, CHEN Chang-zheng.
Department of Cardiology, Kunming General Hospital, Chengdu Military Command, Kunming (650032), Yunnan, China

Objective: To explore the relationship between the levels of platelet surface extracellular matrix metalloproteinase inducer (EMMPRIN), glycoprotein VI (GPVI) and the stability of coronary plaque in patients with acute coronary syndrome.

Extracellular matrix metalloproteinase inducer; Glycoprotein VI; Acute coronary syndrome; Plaque stability

2015-02-25)

（編輯：梅 平）

國家自然科學基金（81170250）

650032 云南省昆明市，成都軍區昆明總醫院 心內科

楊麗霞 主任醫師 博士 博士研究生導師 心內科主任 研究方向為冠心病基礎與臨床 Email: doctorylixia@Aliyun.com.cn

楊麗霞

R541

A

1000-3614（2015）11-1043-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.004