血管內超聲指導的真腔尋徑與跟蹤技術治療復雜冠狀動脈慢性完全閉塞病變的回顧性分析

宋雷，楊躍進，許亮，錢杰，徐波，喬樹賓，吳永健，顏紅兵，竇克非，高潤霖

冠心病研究

血管內超聲指導的真腔尋徑與跟蹤技術治療復雜冠狀動脈慢性完全閉塞病變的回顧性分析

宋雷，楊躍進，許亮，錢杰，徐波，喬樹賓，吳永健，顏紅兵，竇克非，高潤霖

目的：目前冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變經皮冠狀動脈介入治療（PCI），前向或逆向技術的關鍵和難點均在于使導絲通過病變至遠端血管真腔。本研究報道一種血管內超聲指導的真腔尋徑與跟蹤（IVUS-TST）的前向新技術，用于前向治療復雜CTO病變或介入失敗的患者。

方法：總結2013-01-01至2013-12-31同一介入術者所完成的全部CTO病例，分為造影引導組（n=49）和IVUSTST組（n=67）兩組，對比成功率、并發癥率并分析失敗原因。復雜CTO病變定義為日本J-CTO評分≥1分。介入成功定義為經對側造影或血管內超聲（IVUS）證實的導絲位于閉塞段遠端真腔，至少完成了球囊擴張治療。

結果：140例患者148個CTO病變中，去除32例32個簡單CTO病變（J-CTO評分＜1分，PCI成功率100%）后，共108例患者[男性90例，女性18例，平均年齡（56.71±11.89）歲]的116個復雜CTO病變[J-CTO評分平均為（2.18±0.80）分]納入分析。與造影引導組相比，IVUS-TST組J-CTO評分顯著更高[（2.33±0.84）分vs （1.98±0.69）分，P=0.019]，病變顯著更長（37.99±22.51）mm vs （31.43±20.20）mm，P=0.034]，差異均有統計學意義。兩組相比，IVUS-TST組較造影引導組PCI成功率有提高趨勢（65.7% vs 49.0%，P=0.071）；冠狀動脈穿孔（9.0% vs 18.4%，P=0.136）和竇部損傷（0% vs 6.1%，P=0.073）比例也有降低趨勢，但差異無統計學意義。所有患者均無住院死亡或行急診冠狀動脈旁路移植手術。多因素回歸分析顯示，IVUS-TST技術（比值比=2.756， 95%可信區間1.019～7.453，P=0.046）是提高復雜CTO介入治療成功的獨立預測因素。復雜CTO介入失敗的主要原因為導絲入口即進入假腔（43.8%）或不能再穿入真腔（43.8%）；IVUS-TST技術的優勢在于能使導絲從入口直接穿進真腔（33.8%），或引導內膜下導絲再穿入真腔（35.3%）。

結論：以真腔為目標的IVUS-TST技術是一種有效治療復雜CTO病變的新方法，可望提高手術成功率，減少嚴重并發癥發生。

冠狀動脈疾病；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈；超聲檢查，介入性

Objective: Currently, the major obstacle for treating complex chronic total occlusions (CTO) by percutaneous coronary intervention (PCI) is reaching the true lumen. We reported a novel outcome of intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking ((IVUS-TST) technique for treating the patients with CTO lesions or the patients with failed PCI.

Methods: We retrospectively summarized all patients with CTO lesions treated in our hospital by the same cardiologist from 2013-01-01 to 2013-12-31. CTO is defined as J-CTO Score≥1; successful intervention is defined by angiography or IVUS confrmed wire reached the remote true lumen or at least fnished the balloon dilatation. The treatment was divided into2 groups: Angiography group, n=49 lesions and IVUS-TST group, n=67 lesions. The rates of success and complication were compared and the reasons for failed treatment were analyzed.

Results: A total of 140 patients with 148 lesions were studied and 32 patients with 32 simple lesions (J-CTO score＜1) were excluded. The rest 108 patients with 116 complex lesions (J-Score=2.18 ± 0.80) were evaluated. There were 98 male and 18 female patients at the age of (56.71 ± 11.89) years. Compared with Angiography group, IVUS-TST group had the higher J-Score (2.33 ± 0.84) vs (1.98 ± 0.69), P=0.019, longer occluded lesion (37.99 ± 22.51) vs (31.43 ± 20.20) mm, P=0.034; IVUS-TST group had the higher trend of PCI success rate 65.7% vs 49.0%, P=0.071, decreased trend of coronary perforation (9.0% vs 18.4%, P=0.136) and slightly decreased dissection of valsalva sinus (0% vs 6.1%, P=0.073). No in-hospital death and no emergent CABG were needed. Multiple regression analysis presented that IVUS-TST (OR=2.756, 95%CI 1.019-7.453, P=0.046) was the independent predictor for elevating the success rate in treating CTO patients. The main cause of failed PCI was the wire entry point to false lumen (43.8%) or fail to re-enter the true lumen (43.8%); While IVUS-TST may better enter the true lumen at the entry point (33.8%) or re-enter the true lumen (35.3%).

Conclusion: IVUS-TST is effective for treating the patients with CTO lesions, it is expected to increase the success rate and decrease the severe complications.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1139.)

復雜冠狀動脈慢性完全閉塞（Chronic total occlusion，CTO）病變經皮冠狀動脈介入治療（PCI）難度大，手術成功率低且并發癥率相對較高，是介入治療領域的一大難題[1,2]。新的介入技術如逆向介入技術（Retrograde）[3]、可控的正向與逆向內膜下跟蹤技術（Controlled antegrade and retrograde tracking, CART）[4]、內膜下穿刺再穿入技術（Subintimal tracking and reentry, STAR）[5]等雖在不同程度上提高了CTO病變的PCI成功率，但并非所有的CTO病變都有合適的逆向通道，且由于操作技術與介入器械的限制，很多病變不適于接受上述各種新的介入技術，或逆向介入技術失敗，迫切需要為這些患者提供新的選擇。因此我們提出了一種新的血管內超聲指導的真腔尋徑與跟蹤（Intravascular ultrasound guided true lumen seeking and tracking，IVUS-TST）技術，為復雜CTO病變尤其是前向、逆向介入失敗或無逆向介入條件的復雜CTO病變的介入治療提供了新選擇。

1　資料與方法

1.1對象 檢索2013-01-01至2013-12-31我院同一介入術者所完成的全部140例患者中的148個CTO病變，去除其中32例（32個）簡單病變（J-CTO 評分＜1分， PCI成功率100%），將所剩J-CTO評分[6]≥1分的108例患者中的116個復雜CTO病變納入分析，分為造影引導組（n=49）和IVUS-TST組（n=67）兩組，對比PCI成功率及并發癥率，并分析其失敗原因。

1.2定義 （1）CTO病變：冠狀動脈心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流為0級且閉塞時間超過3個月的完全閉塞病變。（2）J-CTO評分和復雜CTO病變：包括5項指標，閉塞段長度＞20 mm、鈍頭、扭曲成角、鈣化及既往介入失敗史，每項積1分，總分即為J-CTO評分[6]；復雜CTO病變定義為J-CTO評分≥1分。（3）IVUS-TST技術：在IVUS指導下以閉塞段真腔為靶向，指引導絲穿入（或再穿入）真腔并沿真腔前進，到達遠端血管內的技術。（4）介入治療成功：定義為經IVUS或對側造影證實導絲位于靶血管閉塞段以遠真腔內，并至少進行了球囊擴張術。

2　結果

2.1兩組患者臨床基線特征（表1）

108例復雜CTO病變患者中男性90例，女性18例，平均年齡（56.71±11.89）歲，除高血壓病在IVUS-TST組較造影引導組比例顯著更高（P＜0.05）外，余各指標兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者臨床基線特征[例（%）]

2.2兩組患者靶病變特征（表2）

116個復雜CTO病變中右冠狀動脈占53.4%，左前降支42.2%，左回旋支4.3%，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；IVUS-TST組復雜CTO病變J-CTO評分顯著更高（P=0.019），病變長度也顯著更長（P=0.034），余指標兩組比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2　兩組患者靶病變特征[例（%）]

2.3經皮冠狀動脈介入治療情況

本組復雜CTO病變的總PCI成功率為58.6%，IVUS-TST組比造影引導組有提高的趨勢（65.7% vs 49.0%，P=0.071），支架長度顯著更長（P=0.047）。兩組比較，靶血管并發癥發生率差異均無統計學意義（P均＞0.05），均無院內死亡或行急診冠狀動脈旁路移植術。（表3）

造影引導組PCI失敗的25個復雜CTO病變中，有8個病變（32.0%）轉為IVUS-TST組，其中3個病變（37.5%）PCI成功；而IVUS-TST組PCI失敗的CTO病變采用藥物治療的比例更高（P＜0.05），差異有統計學意義。（表4）

表3　兩組經皮冠狀動脈介入治療情況 [例（%）]

表4　兩組經皮冠狀動脈介入治療失敗后去向[例（%）]

2.4PCI成功的預測因素、失敗的主要原因及IVUSTST技術的主要優勢

將性別、介入途徑、是否應用IVUS-TST技術、高血壓、糖尿病、高脂血癥、外周動脈疾病、左心室射血分數＜45%、閉塞時間＞12個月、冠狀動脈旁路移植術史、靶血管PCI失敗史及彌漫、成角、鈍頭、鈣化、口部、扭曲、支架內、近端大分支、橋狀側支等病變特征納入多因素回歸分析，顯示IVUS-TST技術 （比值比=2.756， 95%可信區間1.019～7.453, P=0.046）是提高復雜CTO介入治療成功的獨立預測因素。PCI失敗的主要原因：造影引導組為導絲在入口即進入假腔，而IVUS-TST組為導絲進入假腔后不能再穿入真腔。（表5）

表5　兩組經皮冠狀動脈介入治療失敗的主要原因 [例（%）]

IVUS-TST技術的主要優勢：指導內膜下導絲重新進入真腔24例（35.3%）；尋找真腔入口23例（33.8%）； 尋找入口及指引導絲重新進入真腔12例（17.6%）；引導導絲沿真腔推進7例（10.3%）；在逆向中的應用2例（2.9%）。

3　討論

CTO病變具有特殊的解剖結構和病理基礎，PCI成功率較低且并發癥率更高，始終為介入治療領域的熱點和難點。近年來CTO介入治療技術飛速發展，無論是前向還是逆向技術主要體現在技術的創新和器械的創新兩方面，包括逆向介入、CART、STAR技術，及由此衍生的諸多新器械如Finecross/Tornus/Corsair/ Crusade微導管，CrossBoss /Stingray系統，新的CTO專用導絲如Fielder/Sion/GAYA系列等。目前CTO病變PCI成功率已較以往大大提高，但與其他非閉塞病變相比仍有一定差距，文獻報道PCI成功率一般在63%～92%[2,6,7]，術者經驗、閉塞時間、閉塞段形態、長度、鈣化程度以及橋側支等是影響介入治療成功的重要因素[1,8]。逆向介入技術雖是近年來CTO介入治療技術最大的突破，但其應用亦受到各種條件限制，如需要合適的逆向通道，技術要求高，學習曲線較長 ，特別是即使成功，也不能保證導絲始終在“真腔”內穿過，可能影響患者遠期預后。

為了解決無逆向機會或逆向失敗的復雜CTO病變，我們以真腔為目標結合IVUS影像優勢，提出了這種新的IVUS-TST前向新技術，初步結果能將復雜CTO病變（平均J-CTO評分＞2分）的PCI成功率較傳統造影引導技術提高16.7%（65.7% vs 49.0%），且IVUS-TST技術是J-CTO評分≥1分的CTO患者介入治療成功的獨立預測因素。導絲在入口即進入假腔、內膜下導絲不能再穿入真腔或嚴重并發癥是介入失敗的主要原因，而應用IVUS-TST技術的病例中沒有因為嚴重并發癥失敗的情況，也反映了該技術在安全性上的優勢。

IVUS-TST技術以CTO閉塞血管段真腔為目標，使用IVUS尋找并證實之，其優勢主要體現在以下方面：（1）能有效“尋徑”和“再尋徑”，即能尋找到真腔入口或從假腔再穿入真腔；（2）能有效“跟蹤”，即在IVUS指導下確認導絲在真腔內穿過CTO病變；因此能令導絲操作更具真腔靶向性，有助于提高PCI成功率；同時可望減少嚴重并發癥如需要穿刺引流的心包積液或竇部夾層的發生，避免CART或STAR技術帶來的分支閉塞等副作用，故最適用于：（1）逆向技術失敗或無機會者；（2）長段支架內閉塞病變；（3）傳統意義上的復雜CTO病變，如彌漫、成角、迂曲或鈍頭的CTO病變，是當今CTO病變介入治療技術的重要補充和發展方向。

當然IVUS-TST技術亦有其局限或不足，包括：（1）依賴IVUS檢查尋找和確認真腔，可能造成較大的內膜下血腫或夾層，如本研究中2/3的IVUS操作經過了內膜下，IVUS-TST組患者嚴重冠狀動脈夾層/血腫的發生率較造影引導組有升高趨勢（23.9% vs 18.4%）；（2）IVUS三維和造影二維影像存在差異，導絲穿刺真腔仍然依賴術者經驗及精細操控，學習曲線較長；（3）嚴重鈣化病變影響IVUS導管通過性、圖像質量及導絲操作，使IVUS-TST技術的優勢難以發揮；（4）雖可經6F引導導管和橈動脈途徑操作，但6F導管不能同時容納微導管及IVUS導管，需頻繁交換導管、導絲和球囊擴張，操作相對繁瑣耗時。

本研究初步結果雖然顯示了IVUS-TST技術對復雜CTO病變的優勢，但其局限性主要為：（1）回顧性研究且樣本量較少，可能不足以反映組間差異；（2）研究非隨機對照，術中是否使用IVUS-TST技術由術者決定，可能存在選擇偏倚，故其技術優勢還需更大規模隨機對照臨床試驗以進一步驗證。

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（編輯：漆利萍）

Retrospective Analysis of Intravascular Ultrasound Guided True Lumen Seeking and Tracking Technique for Treating the Patients With Complex Coronary Chronic Total Occlusions

SONG Lei, YANG Yue-jin, XU Liang, Q IAN Jie, XU Bo, QIAO Shu-bin, WU Yong-jian, YAN Hong-bing, DOU Ke-fei, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@126.com

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous, coronary; Utrasonography, interventional

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心

宋雷 副主任醫師 博士 主要從事冠心病臨床研究 Email: drsong@vip.163.com 通訊作者：楊躍進 Email: yangyjfw@126.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1139-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.002

（ 2015-06-29）