步行運動訓練在冠心病心力衰竭患者中的臨床價值

陳宣蘭，江華，鐘一鳴，王小萍，危小軍，邱悅群

步行運動訓練在冠心病心力衰竭患者中的臨床價值

陳宣蘭，江華，鐘一鳴，王小萍，危小軍，邱悅群

目的：探討冠心病心力衰竭患者在常規藥物治療情況下輔以步行運動訓練對其療效的影響。

方法：連續選取我院冠心病心力衰竭患者80例，隨機分為兩組，運動組40例，男25例，女15例，平均年齡（61.2±9.8）歲；對照組40例，男26例，女14例，平均年齡（58.1±10.9）歲。兩組患者均給予心力衰竭常規藥物治療，運動組在常規治療基礎上輔以6分鐘步行運動訓練。3個月后觀察兩組患者治療前、后血漿B型利鈉肽（BNP）水平及6分鐘步行距離變化情況。

結果：兩組患者在常規冠心病心力衰竭藥物治療3個月后左心室收縮未徑（LVESD）、左心室舒張未徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）、血漿BNP水平和6分鐘步行運動試驗（除對照組LVESD、LVEDD外）較入院時均有明顯改善（P＜0.05)，差異有統計學意義。運動組治療3個月后LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行運動試驗較對照組均有明顯改善（P＜0.05) ，差異有統計學意義。

結論：步行運動訓練可顯著提高心力衰竭患者的運動耐量，在冠心病心力衰竭常規藥物治療同時輔以步行運動訓練更加有利于其心功能的恢復。應當鼓勵冠心病心力衰竭患者進行運動鍛煉，以改善生活質量。

冠狀動脈疾病；心力衰竭；心臟功能試驗

Objective: To investigate the effcacy of supplemental walking training in patients with coronary artery disease (CAD) combining heart failure (HF) under routine medication.

Methods: A total of 80 patients with CAD combining HF were randomly divided into 2 groups: Exercise group, n=40 including 25 male and 15 female at (61.2 ± 9.8) years of age, the patients received additional six-minute walking exercise training based on routine medication and Control group, n=40 including 26 male and 14 female at (58.1 ± 10.9) years of age, the patients received routine medication. All patients were treated for 3 months. Plasma levels of BNP and general conditions at before and after the treatment were compared between 2 groups.

Results: ①After 3 months treatment, both groups had signifcantly improved LVESD, LVEDD, LVEF, plasma levels of BNP and six-minute walk test (except LVESD and LVEDD in Control group), all P＜0.05. ②Compared with Control group, Exercise group showed obviously improved LVEF, plasma level of BNP and six-minute walk test, all P＜0.05.

Conclusion: Walking training may increase the exercise tolerance, which is benefcial to recover the cardiac function in patients with CAD combining HF in addition to routine medication .

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1170.)

冠心病心力衰竭是老年人再住院率和死亡率高的主要因素，如何延緩冠心病心力衰竭的進展和提高冠心病心力衰竭患者運動耐量和改善其生活質量是目前心血管病研究者關注的熱點。心力衰竭患者是否應加強運動鍛煉是眾多學者討論的焦點。過去一直認為心功能差的患者應避免體力活動或運動，盡量臥床休息，以便減輕癥狀，防止加重心臟負荷而使心力衰竭惡化。同樣有研究指出心力衰竭患者早期活動大腿可以增強利尿和降低血漿B型利鈉肽（BNP）水平[1]。而具有冠狀動脈狹窄的冠心病心力衰竭患者負荷運動鍛煉是否會加重冠狀動脈缺血使心功能惡化，目前并不清晰。本研究旨在探討6分鐘步行運動訓練是否有利于改善冠心病心力衰竭患者的臨床癥狀和提高運動耐量。

1　資料和方法

1.1研究對象

入選標準：連續2012-01至2014-12在我院住院確診為冠心病心力衰竭患者80例，隨機分為兩組，運動組40例，男25例，女15例，平均年齡（61.2±9.8）歲；對照組40例，男26例，女14例，平均年齡（58.1±10.9）歲。所有患者常規行心電圖、X線胸片和超聲心動圖檢查，以及甲狀腺功能、生化檢測等。排除標準：除外急性冠狀動脈綜合征、未控制的高血壓、未控制的糖尿病及先天性心臟病、風濕性心臟病、肥厚型梗阻性心臟病、下肢血管性疾病導致的限制行動和脊柱及下肢骨性疾患等疾病。

1.2研究方法

方案設計：兩組患者均規律服用冠心病心力衰竭基礎用藥，包括抗血小板藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、他汀類藥物等。運動組在服用上述藥物基礎上，每天早、中、晚進行3次6分鐘步行運動訓練，即在周圍環境相對安靜的長廊內，以盡可能快的速度來回走動6分鐘，堅持3個月。

6分鐘步行運動試驗：所有患者入院后均進行6分鐘步行運動試驗，整個試驗步驟嚴格按照Linke等[2]介紹的方法進行。整個運動試驗由同一名醫師指導并觀察實施，并且確保患者出院后能獨立完成其試驗，每周打電話隨訪其運動情況以及有無不適等。

血清BNP水平測定：應用美國雅培公司出品的AXSYM化學發光免疫分析儀，美國雅培公司原裝配套試劑盒，化學發光法微粒子酶聯免疫定量測定血清BNP水平。

超聲心動圖檢測：采用美國惠普2500超聲心動圖診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz。測定左心室收縮末徑（LVESD）、左心室舒張末徑（LVEDD）和左心室射血分數（LVEF）。

觀察指標：分別記錄兩組患者入院時及治療3個月后 6分鐘步行運動距離，以及血漿BNP水平的變化和超聲心動圖表現。

2　結果

2.1兩組患者一般資料比較（表1）

兩組患者6分鐘步行運動訓練前年齡、性別、高血壓史、吸煙者以及LVESD、LVEDD、LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行距離，以及紐約心臟協會（NYHA）心功能分級和用藥情況比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者6分鐘步行運動訓練前一般資料比較(n=40)

2.2兩組患者治療3個月后各項心功能指標比較（表2）

兩組患者在常規冠心病心力衰竭藥物治療3個月后LVESD、LVEDD、LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行距離（除對照組LVESD、LVEDD外）較入院時均有明顯改善（P＜0.05)，差異有統計學意義。運動組治療3個月后LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行距離較對照組均有明顯改善（P＜0.05) ，差異有統計學意義。

表2　兩組患者治療3個月后心功能指標比較（n=40

表2　兩組患者治療3個月后心功能指標比較（n=40

注：與同組入院時比較*P＜0.05；與對照組治療3個月比較△P＜0.05

項目對照組運動組入院時治療3個月入院時治療3個月左心室收縮末徑（mm）42.5±4.740.8±4.440.9±5.137.7±4.8*左心室舒張末徑（mm）56.4±4.755.3±5.954.4±4.551.1±4.1*左心室射血分數(%)37.7±4.042.4±5.7*36.6±3.549.6±5.6*△B型利鈉肽(pg/ml)1 56.6±389.7499.5±171.6*1 225.7±482.0385.4±145.4*△6分鐘步行距離(m)216.2±52.8236.8±52.7*220.4±54.4276.1±58.6*△

3　討論

隨著我國老齡化的進展，冠心病的發病率逐年升高，而血管再通（冠狀動脈支架置入術和冠狀動脈旁路移植術等）的治療降低了冠心病的死亡率。但血管再通后因冠心病心力衰竭的再住院率明顯增加，因此，大多數心血管研究者尤為關注如何降低冠心病心力衰竭患者的再住院率。

國內外研究表明，運動鍛煉可改善心肌致密化不全心力衰竭患者的癥狀[3]，提高其運動耐力，改善生活質量；還證實體育鍛煉的效果和藥物治療相似。體力活動不但沒有增加因心肌耗氧量所致的身體的不適應，反而增加患者運動耐量。其可能機制為運動增強內皮依賴性的血管擴張，提高骨骼肌代謝，提高運動耐力[4]。6分鐘步行運動訓練同樣可以增強LVEF≥50%的心力衰竭（即射血分數保留的心力衰竭）患者的運動耐力、改善運動功能[5]。我們的研究發現，在冠心病心力衰竭患者中并沒有在冠狀動脈狹窄的情況下因運動加重心肌需氧量增加，而導致患者出現嚴重不適癥狀，相反3個月后患者6分鐘步行距離更遠。并且癥狀亦較前有明顯改善。其機制可能與運動鍛練可改善機體微血管內皮功能和（或）骨骼肌功能有關[6，7]。運動鍛練可提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改變骨骼肌組織學特點并提高機體抗炎能力[8]，并且動物實驗也有類似的結論報道，如運動預處理能改善壓力超負荷誘導大鼠病理性心肌肥厚，且在早期的保護作用明顯，能夠延緩心力衰竭的進程[9]。

6分鐘步行運動訓練具有簡便易行、安全、無創、耐受性好等優點，其運動強度可達到受試者60%～80%的心率儲備[10]，目前廣泛運用于臨床。6分鐘步行運動訓練是一種次極量級運動負荷，可以給心力衰竭患者的運動強度提供參考。但因本試驗樣本量較少，尚需臨床大規模的研究證實。

[1] Wu Y, Chen B, Hong K, et al. Passive leg movement enhances diuresis and decline of plasma NT-proBNP level in patients with decompensated heart failure Treated with furosemide. Int J Cardiol, 2013, 168: 4289-4290.

[2] Linke A, Schoene N, Gienlen S, et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: systemic effects of lower-limb exercise training. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 392-397.

[3] 曹癸蘭, 梁靜, 陶寶明. 運動鍛煉對心肌致密化不全心力衰竭患者的影響. 護理學雜志, 2014, 29: 22-24.

[4] 樊君娜．運動干預對重度心力衰竭患者康復的影響．護理學雜志, 2009, 24: 30-31．

[5] 任春琦, 張盼, 趙春勇, 等. 6分鐘步行運動訓練對射血分數保留的心力衰竭患者運動耐力的影響. 中外醫學研究, 2014, 12: 7-9.

[6] 盧甲, 張英杰. 運動對冠心病患者血管內皮功能的影響. 中國循環雜志, 2014, 29 (z1): 8-9.

[7] Brubaker PH, Stewart KP, Haykowsky MJ, et al. Effect of endurance training on the determinants of peak exercise oxygen consumption in elderly patients with stable compensated heart failure and preserved ejection fraction. J Am Coil Cardiol, 2012, 60: 120-128.

[8] Keteyian SJ, Pina IL, Hibner BS, et al. Clinical role of exercise training in the management of patients with chronic heart failure. J Cardiopuhn Rehabil Prev, 2010, 30: 67-76.

[9] 徐同毅, 韓慶奇, 張本, 等. 運動預處理對壓力超負荷誘導的大鼠病理性心肌肥厚的影響. 中國循環雜志, 2014, 29: 728-732.

[10] Toda G, Shibata S, Nakamizo R, et al. Effect of physical exercise training on health-related quality of life and exercise tolerance in patients with left ventricular dysfunction. J Cardiol, 2004, 44: 179-187.

（編輯：漆利萍）

Clinical Value of Walking Exercise in Patients With Coronary Artery Disease Combining Heart Failure

CHEN Xuan-lan, JIANG Hua, ZHONG Yi-ming, WANG Xiao-ping, WEI Xiao-jun, QIU Yue-qun.
Department of Cardiology, The First Affliated Hospital of Gannan Medical College, Ganzhou (341000), Jiangxi, China
Corresponding Author: ZHONG Yi-ming, Email: yimingdoc@126.com

Coronary artery disease; Heart failure; Heart function test

341000 江西省贛州市，贛南醫學院第一附屬醫院 心內一科（陳宣蘭、鐘一鳴、王小萍、危小軍、邱悅群）；武漢亞洲心臟病醫院（江華）

陳宣蘭 主治醫師 博士 研究方向為心力衰竭的發病機制與臨床 Email:chenxuanlan@163.com 通訊作者：鐘一鳴

Email: yimingdoc@126.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1170-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.009

（ 2015-03-02）