輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石術治療小于2 cm腎結石對機體應激反應的探討*

鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，劉百川，王炳衛，王健富，李高遠，江郁慧

（廣東省第二人民醫院泌尿外科，廣東廣州510000）

輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石術治療小于2 cm腎結石對機體應激反應的探討*

鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，劉百川，王炳衛，王健富，李高遠，江郁慧

（廣東省第二人民醫院泌尿外科，廣東廣州510000）

目的探討輸尿管軟鏡碎石術（DURL）和經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療＜2 cm腎結石對機體的應激反應。方法選擇80例＜2 cm腎結石患者，分為兩組：輸尿管軟鏡手術組40例（Ⅰ組），經皮腎鏡手術組40例（Ⅱ組）。分別于術前、術后1 h、術后第1、3和5天采取患者外周靜脈血，測定白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、皮質醇（Cor）、白細胞（WBC）和C反應蛋白（CRP）含量并進行比較。結果Ⅰ組與Ⅱ組患者圍手術期IL-6、IL-10、Cor和WBC均于手術后1 h達高峰，CRP于術后第1天達高峰，較術前均有統計學意義（P＜0.05），但前者峰值較低。結論①手術創傷可引起炎性因子的釋放增加，抗炎性細胞因子的分泌也隨之增加；②輸尿管軟鏡碎石術較經皮腎鏡碎石術治療腎結石對機體的應激反應小，術后恢復更快。

輸尿管軟鏡；經皮腎鏡；腎結石；細胞因子；應激反應

近二十年來，輸尿管軟鏡碎石術（digital flexible ureteroscope lithotripsy，DURL）與經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為泌尿外科治療腎結石的主要手段。相對于腹腔鏡及開放手

術，經皮腎鏡碎石術具有切口創傷小、術后疼痛輕、術后恢復快和疤痕美觀等多項優點。輸尿管軟鏡碎石術更是利用人體天然通道完成手術達到無傷口。外科手術創傷會造成機體免疫功能的改變，常表現為術后免疫功能的抑制，這一抑制程度與外科手術應激的嚴重程度密切相關。應激是機體對內外環境刺激做出的非特異性生理反應，是機體在自然界生存的適應性反應。手術作為一種應激原，機體產生應激反應的程度與手術創傷的大小、部位及范圍有關[1]。因此，本研究選擇2013年9月-2014年9月在廣東省第二人民醫院泌尿外科住院的＜2 cm腎結石患者，分別測定術前、術后各項免疫指標，比較輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石對機體免疫系統的影響。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

在知情同意情況下，隨機選取2013年9月-2014年9月在廣東省第二人民醫院泌尿外科住院的＜2 cm腎結石患者80例，分輸尿管軟鏡手術組40例（Ⅰ組）和經皮腎鏡手術組40例（Ⅱ組）。其中，輸尿管軟鏡手術組男21例，女19例；年齡（43.38±9.24）歲，體重（67.43±5.56）kg；經皮腎鏡手術組男20例，女20例；年齡（42.45±6.37）歲，體重（69.16±4.03）kg。均采用蛛網膜下腔麻醉聯合連續硬脊膜外阻滯麻醉即腰硬聯合麻醉。所有病例均排除發熱、急性炎癥、嚴重高血壓、心律失常、免疫系統疾病和免疫抑制劑、糖皮質激素及其他干擾免疫反應藥物作用。手術時間不超過70 min，術中出血不超過100 ml。

1.2 手術方法

1.2.1 DURL患者麻醉成功后取截石位，將輸尿管硬鏡經尿道置入膀胱，觀察膀胱內有無病變以及雙側輸尿管開口位置，斑馬導絲插入患側輸尿管開口，沿導絲緩慢置入輸尿管硬鏡以其鏡身擴張患側輸尿管。保留斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，再沿斑馬導絲向患側輸尿管置入輸尿管擴張鞘，置輸尿管擴張器時手法應輕柔，避免造成輸尿管損傷、穿孔等，拔出斑馬導絲和擴張器，利用輸尿管擴張鞘建立了患側輸尿管與尿道外口的通道。若因輸尿管管腔狹窄而導致輸尿管鏡探查困難者，可予留置雙J管2周，使輸尿管管腔被動擴張后再次上鏡。經輸尿管擴張鞘，置入輸尿管軟鏡到達腎盂腎盞，找到結石，聯合鈥激光成功碎石并留置雙J管。

1.2.2 PCNL麻醉成功后患者先取截石位，常規消毒鋪巾，F8.0/9.8 Wolf輸尿管鏡上鏡至患側腎盂水平，并直視下將F5輸尿管導管逆行插至腎臟，做注水用（輸尿管導管放置到位很重要）。然后改為俯臥位，腰部用軟枕墊高。一般選擇第12肋下緣或11肋間與腋后線交點作穿刺點，術中均采用B超定位。在穿刺及擴張過程中，另一助手用20 ml注射器經輸尿管導管持續向腎臟內注入生理鹽水，造成人工的腎積水。在B超定位后，18 G穿刺針穿入目標腎盞，穿刺針隨呼吸而擺動證明在穿刺針位于腎臟，有清亮“尿液”噴出確認穿刺目標腎盞成功，置入斑馬導絲。然后退出穿刺針，用筋膜擴張器沿導絲擴張通道，從Fr10開始，依次擴張至Fr20，留置Fr20 Peel-away鞘建立皮腎通道。然后用F20.8標準腎鏡經通道進入腎集合系統內，連接EMS氣壓彈道碎石探針將結石擊碎并留置雙J管。

1.3 標本采集與檢測

分別于手術前、術后1 h、術后第1、3和5天抽取靜脈血標本5 ml，以4 000 r/min離心10 min，留取上清液置于-20℃低溫冰箱保存待測。通過ACTDIFTM-全自動血細胞分析儀測定外周血白細胞計數（white blood cells，WBC），通過免疫濁度分析法測定血C-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）濃度，采用ELISA方法測定標本白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平，以放射免疫法測定標本的皮質醇（cortisol，Cor）含量。

1.4 碎石療效判定

兩組手術患者于術后第2、30和90天進行超聲檢查，發現殘存結石碎片＜2.0 mm或無結石殘存，可視為碎石成功。

1.5 統計學方法

統計數據錄入SPSS 19.0軟件完成統計分析。對所有計量資料進行單樣本K-S檢驗，如屬于正態分布進行t檢驗，如屬于非正態分布則進行非參數檢驗（秩和檢驗）；組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一組間不同時間點比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

Ⅰ組患者結石一次性清除率為87.5%（35/40），2例多腎盞結石患者需經2次DURL治療才碎石成

功，1例腎下盞憩室結石因輸尿管軟鏡轉動角度限制未能進行碎石。其結石總清除率為97.5%（39/40）。Ⅱ組患者結石一次性清除率為85.0%（34/40），2例患者經過二期PCNL治療后碎石成功，2例患者殘存＞2.0 mm結石碎片，其結石總清除率為95.0%（38/40）。Ⅰ組結石清除率較Ⅱ組高。見表1。

表1 兩組患者手術相關情況比較

2.2 兩組患者圍手術期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的變化比較

兩組患者術后1 h、第1、3和5天患者IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平均較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，術后第1天，IL-6、IL-10、Cor和WBC較術前升高明顯，然后緩慢下降，至術后第5天基本恢復正常。CRP術后1 h較術前升高明顯，頂峰出現在第1天，術后第5天仍高于正常水平，但Ⅰ組數值較Ⅱ組低。見表2。

表2 兩組患者圍手術期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的變化比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的變化比較（±s）

注：1）Ⅰ組內與手術前1 d比較，P＜0.05；2）Ⅱ組內與手術前1 d比較，P＜0.05；3）Ⅰ組與Ⅱ組比較，P＜0.05

組別術前術后1 h術后第1天術后第3天術后第5天IL-6/（pg/ml）Ⅰ組9.12±2.6333.16±9.631）3）30.34±8.671）3）15.72±3.681）3）12.73±2.031）3）Ⅱ組8.94±2.5646.14±10.852）34.69±11.322）20.33±3.492）16.72±3.372）IL-10/（pg/ml）Ⅰ組3.82±1.3418.26±9.731）3）13.69±2.171）3）10.56±1.321）3）8.45±1.071）3）Ⅱ組3.80±1.2721.37±10.322）15.44±2.292）12.83±1.652）9.29±1.342）Cor/（g/dl）Ⅰ組11.87±5.3420.18±8.961）3）18.36±8.121）3）12.78±3.941）3）12.34±3.161）3）Ⅱ組11.56±4.1234.14±10.182）20.45±8.232）14.34±3.562）13.87±4.692）WBC/（×109個/L）Ⅰ組6.67±0.5213.27±0.591）3）12.38±0.431）3）10.15±0.371）3）7.67±0.321）3）Ⅱ組6.63±0.5413.83±0.622）13.25±0.492）11.31±0.432）8.48±0.372）CRP/（mg/L）Ⅰ組2.87±0.6020.18±0.521）3）28.16±0.581）3）18.34±0.541）3）16.93±0.511）3）Ⅱ組2.93±0.6423.23±0.582）32.91±0.622）21.46±0.582）18.76±0.542）

3 討論

3.1 DURL和PCNL治療＜2cm腎結石的療效對比

腎結石尤其腎下盞結石因其解剖位置特殊，體外沖擊波碎石術治療結石碎塊難以自行排出，往往需行手術再次干預。2013歐洲泌尿外科指南提出：＜2 cm腎下盞結石，DURL可作為首選的治療方式[2]。因此，本研究選擇＜2 cm腎結石患者分別行DURL和PCNL以比較其療效及應激反應。本研究中Ⅰ組患者結石一次性清除率87.5%（35/40），總清除率97.5%（39/40）。Ⅱ組患者結石一次性清除率85.0%（34/40），結石總清除率95.0%（38/40）。可認為DURL較PCNL療效好，更適合治療＜2 cm腎結石。與CEPEDA等[3]研究輸尿管軟鏡碎石療效的結果相符。何華等[4]認為組合式輸尿管軟鏡治療＜2 cm腎和輸尿管上段結石，在并發癥、住院時間上依然具有優勢，但在處理腎下盞結石時，一次碎石成功率不如經皮腎鏡。建議在術前對病例進行選擇，腎下盞漏斗腎盂角過小的下盞結石不宜選擇輸尿管軟鏡治療。本研究在處理腎下盞結石時，應用曾國華[5]所推薦使用腎下盞結石移位技巧：進入腎下盞結石時，讓激光纖維深深陷入結石內，借助軟鏡的移動把結石牽拉至腎盂或腎上盞后再行碎石。所以腎下盞結石一次碎石成功率較高。

3.2 DURL和PCNL治療＜2 cm腎結石對機體應激反應

IL-6作為組織損傷早期及敏感的標記物，其升高值和手術創傷及伴隨的機體損害成正比，現已成

為評價機體創傷應激反應的嚴重程度的主要指標之一。CUSCHIERI等[6]研究發現，血清中IL-6水平在受到嚴重創傷機體中均有不同程度的升高，其可被認為是創傷后預測預后的一項生物指標。

IL-10為Th2細胞產生的強效抗炎性細胞因子，于源頭上抑制腫瘤壞死因子-α和IL-6等促炎性細胞因子的釋放，從而阻止膿毒血癥病情的持續惡化及遠處臟器損害[7]。IL-10作為一種有效的抗炎物質，一方面能抑制促炎性細胞因子的過度表達，另一方面能控制由促炎性細胞因子引發的炎癥瀑布反應對機體的損害，但其水平若持續升高，則可抑制機體免疫功能，可能加重病情[8]。本研究中術前兩組患者血清IL-10水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 h達高峰，術后第5天基本恢復正常。

手術創傷可導致腎素、血管緊張素系統激活及下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的興奮，這是機體應激反應的重要表現。手術刺激可通過周圍神經傳入中樞從而反射性地激活上述兩大系統，導致腎素、血管緊張素、醛固酮及皮質醇分泌的增加。皮質醇作為反映機體應激反應的一個較為敏感的指標，無論是機體外部或內部的不良刺激均可能引起皮質醇的分泌，而且與刺激強度的大小以及刺激持續時間的長短成正相關。皮質醇的升高對血糖的形成也起著重要作用。因此，皮質醇水平既是機體對外部或內部刺激的正常反應，也可作為衡量機體應激反應水平的客觀指標之一[9]。

手術是人體創傷的一種特殊形式，可刺激單核巨噬細胞系統引起白細胞升高，血白細胞水平被認為是證明創傷的程度較為理想指標。CRP是發現最早、最為突出的一種急性時相蛋白，大部分由肝臟產生，外周血淋巴細胞也可部分合成。CRP能激活體內補體系統，清除外來的病原體，促進機體恢復，并能釋放吞噬細胞增強素，使白細胞的吞噬作用增強；與血小板激活因子結合后能抑制血小板及中性粒細胞的聚合，在控制炎癥反應環節中起調節作用。CRP是反映組織損傷程度的早期敏感指標，其升高值與手術創傷及其伴隨損害成正比例，與后期的并發癥也相關[10]。其于術后4～12 h開始逐漸升高，24～72 h達到高峰，可在2周內保持較高水平，且與臨床預后相關；機體應對各種類型的外科手術的應激反應中，IL-6被認為是最重要的促炎性細胞因子，能較早且敏感地反映組織損傷的程度；IL-6和CRP均與手術創傷的程度成正比[11]。

從本研究結果來看：①在本研究的條件下，輸尿管軟鏡或是經皮腎鏡碎石術，促炎性因子IL-6與抗炎性因子IL-10的變化基本同步，表明患者機體在受到手術創傷刺激時，免疫應答能立即啟動，并未出現細胞因子的調節失衡。因此，手術創傷可引起炎性因子的釋放增加，抗炎性細胞因子的分泌也隨之增加；②術前兩組患者血清IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05），Ⅰ組術后1 h、術后第1、3和5天血清IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平均較Ⅱ組低且差異有統計學意義（P＜0.05），表明輸尿管軟鏡碎石術較經皮腎鏡碎石術治療＜2 cm腎結石對機體的應激反應小，術后恢復更快。

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（吳靜 編輯）

Effet of treatment for renal calculi smaller than 2 cm by flexible ureteroscope lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy on stress response of body*

Rui-lun ZHONG,Guo-sheng YANG,Xiao-fu QIU,Bai-chuan LIU,Bing-wei WANG, Jian-fu WANG,Gao-yuan LI,Yu-hui JIANG
(Department of Urology,Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital, Guangzhou,Guangdong 510000,P.R.China)

【Objective】To evaluate the effect of digital flexible ureteroscope lithotripsy(DURL)and nephrolithotomy(PCNL)on the body's stress response.【Methods】Eighty patients with renal calculi less than 2 cm were divided into 2 groups:flexible ureteroscopy surgery group with 40 cases(group I),percutaneous nephroscopy surgery group with 40 cases(group II).Peripheral venous blood of patients before operation,at 1 h,1 st,3 rd,5 th day after surgery was collected,the levels of interleukin-6(IL-6),interleukin-10(IL-10),cortisol (Cor),white blood cells(WBC),C-reactive protein(CRP)were determined and compared.【Results】IL-6,IL-10, Cor,WBC in both group I and group II reached the peak an hour after the operation while CRP did on the 1st postoperative day,there was statistical significance compared with preoperation(P＜0.05),but the two former peak was lower.【Conclusions】①Surgical trauma can cause the release of inflammatory cytokines to increase and the antiinflammatory cytokine production to increase;②the flexible ureteroscope lithotripsy causes smaller stress response of the body and has a faster postoperative recovery than percutaneous nephrolithotomy in treating kidney stones.

flexible ureteroscope;percutaneous nephroscope;renal calculi;cytokines;stress response

1007-1989（2015）09-0906-04

R692.4

A

2015-02-14

2011年度廣東省自然科學基金（No：S2011010005698）；2014年度廣東省醫學科研基金（No：B2014064）

楊國勝，E-mail：2008yangguosheng@sina.com