腹腔鏡經腹膜或腹膜后治療腰椎間盤疾病手術入路的解剖學研究*

盛斌，劉向陽，黃象望，肖晟，向鐵城，張毅，劉宏哲，常磊，劉斌，彭帥

（湖南省人民醫院脊柱外科，湖南長沙410005）

腹腔鏡經腹膜或腹膜后治療腰椎間盤疾病手術入路的解剖學研究*

盛斌，劉向陽，黃象望，肖晟，向鐵城，張毅，劉宏哲，常磊，劉斌，彭帥

（湖南省人民醫院脊柱外科，湖南長沙410005）

目的探討在腹腔鏡下經腹膜或腹膜后治療腰椎間盤疾病的可行性及安全有效入路。方法解剖10例成人尸體標本（男女各5例），對腰椎前主要的血管等解剖學參數進行詳細記錄。同時取20只家豬，分為腹腔鏡下經腹膜和腹膜后入路兩組，給予不同治療，比較兩種入路的有效性和安全性。結果通過解剖尸體發現腹主動脈的分叉點相對變異較多，而髂總靜脈的匯合點則相對穩定；女性腹主動脈分叉角度大于男性，分別為（59.0±1.6）°和（54.9±2.1）°；在髂總靜脈匯合角度上，女性和男性為（64.9±1.8）°和（61.4±1.9）°；腹主動脈分叉點與L5椎體下緣的距離分別為男性（3.5±0.8）cm，女性（3.6±0.7）cm；髂總靜脈匯合點與L5椎體下緣的距離分別為男性（2.2±0.6）cm，女性（2.4±0.4）cm；L5/S1椎間隙手術窗大小分別為男性（3.7±1.2）cm，女性為（3.4±0.8）cm。動物實驗表明，經腹膜入路顯露L6/S1較為滿意，而顯露L2～L5選擇腹膜后入路較為滿意。結論使用腹腔鏡技術對椎間盤疾病進行治療是可行的，要依據不同的椎間盤節段合理選用經腹膜或腹膜后入路。

腹腔鏡；椎間盤；解剖；手術入路

自1991年OBENCHAIN[1-2]成功的完成了1例腹腔鏡下椎間盤切除手術后，關于此類手術的報道日益增多。在腹腔鏡下進行椎間盤手術與常規的開放性手術不同，此手術需要腔鏡脊柱手術器械的輔助，并且其手術技術相對復雜。因此，對施術人的要求更加嚴格，需要投入大量的時間對手術過程進行學習、適應和對手術進行經驗上的積累。有鑒于此，腹腔鏡治療椎間盤手術在進入臨床使用前，要求施術人員必須通過尸體解剖和動物實驗來熟悉此手術的特性，從而較為熟練地掌握施術的技巧。本次研究通過對10例尸體標本的解剖學研究和動物模型實驗，進一步研究在腹腔鏡下進行腰椎間盤疾病治療的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 腰椎附近血管的解剖學研究

10例經過防腐處理后的尸體（男女各5例），所有尸體在生前均無血管疾病及脊柱畸形。按照BULLOUGH等[3]在報道中所敘述的方法，先將位于腹腔內的臟器全部移開，以便將腰椎體附近的血管全部暴露，對下腰椎區域的大血管、椎體及兩者之間的局部解剖關系進行觀察。腹主動脈交叉點和髂總靜脈交匯點與腰椎的具體位置需要詳細的記錄。對腹主動脈分叉角度、髂總靜脈的匯合角度進行測量，并對此兩個分叉點到L5椎體下緣和L5/S1椎間隙手術窗口的大小進行測量。

1.2 動物研究

將20只家豬（雌雄各10只）隨機分為經腹膜入路組和經腹膜后入路組。再將每組隨機均分為顯露L6/S1和顯露L2～L5兩組。實驗對象在進行手術前均采用腹腔注射苯巴比妥進行麻醉（1 mg/kg）。

1.3 手術過程

1.3.1 經腹膜入路組實驗動物全身麻醉后，實驗動物采用臀高頭低的仰臥體位，離臍孔頭1 cm處做10 mm切口，并將腹部皮膚提起，置入10 mm穿刺器，作為光學鏡的觀察孔使用。向腹腔中通入二氧化碳，并維持體內氣壓在12～14 mmHg。在形成滿意的氣腹后，通過監視系統對其進行腹腔結構觀察，找出合適位置做5 mm切口以置入5 mm穿刺器。對采取腹腔暴露L6/S1的5只實驗動物使用電凝剪，在髂總動靜脈的匯合處將腹膜提起后剪開，使兩側得以分開，便可將L6/S1椎間盤及骶骨及其周圍組織暴露，使周圍組織分離，從而達到暴露L6/S1椎間盤以及暴露骶骨的目的。在插入克氏針時，需由電視X光機對其進行位置確認。其余5只暴露L2～L5的實驗動物，在分離腹膜前與前一組操作一致。本組是使用電凝剪將腹主動脈和下腔靜脈分叉處將其剪開。由于本組暴露位點處肌肉和血管較為復雜，分離較難，尤以L4以上椎體最為明顯（受到腎血管的影響而無法完全暴露）。

1.3.2 經腹膜后入路組實驗動物全身麻醉后，采用右臥體位，在肋脊角4 cm處將皮膚切開，用手將肌肉和筋膜分離，在腹膜后間隙中置入10 mm穿刺器，注入250～500 ml生理鹽水將其撐開，腹膜推開后將生理鹽水抽出，插入鏡頭，保持氣壓在8～10 mmHg。在腹腔鏡的監控下植入5 mm穿刺器。L2～L5暴露的5只實驗動物，可在腰大肌與腹主動脈之間進行分離，無需結扎，即可使L2～L5的椎體及椎間盤得到滿意的暴露。其余5只暴露L6/S1的實驗動物，在分離時需要左側髂腰血管分支結扎，并將其向右牽開，從而使L6/S1得以暴露。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析（One-way analysis of variance，ANOVA），采用LSD法進行兩組間對比（least-significance difference）。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 尸體解剖檢測結果

男女在腹主動脈分叉角度、髂總靜脈匯合角度、腹主動脈分叉點到L5椎體下緣的距離、髂總靜脈匯合點到L5椎體下緣距離以及L5/S1椎間隙手術窗大小上均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 動物實驗結果

所有20只實驗動物均未發生因器械或操作而引起的并發癥，對于L2～L5的治療手術中，經腹膜后入路在手術時間（56.4±6.7）min和出血量（68.7±15.6）ml上明顯優于經腹膜入路[（75.9±12.4）min、（112.6±24.6）ml]，而對于L6/S1則相反，差異均具有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 尸體解剖檢測數據（±s）

表1 尸體解剖檢測數據（±s）

類別男（n=5）女（n=5）腹主動脈分叉角度/（°）54.9±2.159.0±1.6髂總靜脈匯合角度/（°）61.4±1.964.9±1.8腹主動脈分叉點與L5椎體下緣的距離/cm3.5±0.83.6±0.7髂總靜脈匯合點與L5椎體下緣的距離/cm2.2±0.62.4±0.4 L5/S1椎間隙手術窗大小/cm3.7±1.23.4±0.8

表2 動物實驗結果（n=20，±s）

表2 動物實驗結果（n=20，±s）

注：?與經腹膜入路相比，差異具有明顯統計學意義，P＜0.01

組別/min手術時間/min出血量/ ml經腹膜入路75.9±12.4 112.6±24.654.2±7.141.5±7.9經腹膜后入路56.4±6.7?68.7±15.6?86.4±10.9?104.6±9.8?L2～L5L6/S1手術時間出血量/ ml

3 討論

運用腹腔鏡對腰椎間盤疾病進行治療，有著創傷微小且恢復快的優勢[4-5]，然而在使用的早期由于對脊椎部位血管的了解未完整，會造成大血管的損傷。有鑒于此，對腰椎前方血管的研究便成為了學者們關注的重點。借用現代先進的科學技術，學者們對腰椎椎體前方的解剖結構進行了分析[6]，發現脊椎附近的大血管及其旁支血管組織的變異性很大，其中又以靜脈系統最為明顯。TRIBUS等[7]通過對35具尸體標本的實體研究也得出了與上述相同的結果。在本次研究中，筆者發現靜脈匯合點相對穩定，而動脈匯合點的分布較為分散，可能與樣本量較小（n =10）有關。

近些年來，腹腔鏡技術已經在泌尿外科、胸外科和婦產科手術中得到了廣泛的使用[8-9]，由于其具有切口小、給患者造成的創傷小、對臟器生理功能的影響較小、患者在術后的恢復速度較快及術后的并發癥相對較少等優點[10-11]，從而開始被脊柱外科醫師所青睞。然而胸腹部多有重要器官和血管的存在，手術要求相對較高，手術難度更大，對醫師的技術要求也更加嚴格。因此，臨床應用前的基礎研究尤為重要。本次實驗發現豬的腹腔結構以及腰椎的解剖學結構和人體類似。因此，也成為腰椎手術的重要實驗對象。

姚友生等[12]的報道中指出，使用腹腔后入路進行治療有以下優點：可以直接入路、對腹腔內的臟器的損傷較小、手術時間相對較短及使用分離充氣擴張器械較為容易等優點。筆者在本研究的動物實驗中發現：L2～L5的脊椎手術使用經腹膜后入路進行治療，其對機體的損傷明顯要低于前入路，可能是由于L2～L5段的腹腔內臟器相對較多，因而在手術中難免造成傷害而引起機體損傷。同時還發現，L6/S1段脊椎治療時，使用經腹膜入路要優于腹膜后入路。

綜上所述，通過本研究發現，由于不同節段腰椎間盤在解剖學上的特點，在進行腹腔鏡治療椎間盤疾病時對入路的選擇尤為重要。醫師需要根據患者患病位置的不同而選擇不同的入路，從而減少對患者機體的傷害。然而由于本研究樣本量有限，具體各個椎間盤節段的解剖學特點仍有待于進一步的研究。

[1]OBENCHAIS TG.Laparoscopic lumbar disectomy:case report[J]. J Laparoendosc Surg,1991,1(3):145-149.

[2]孟瑞霞,李寧.低流量異氟烷及七氟烷在小兒腹腔鏡手術中的應用[J].中國現代醫學雜志,2013,23(12):67-69.

[3]BULLOUGH PG,BOSCHIE-ADJEI O.Atlass of human Spinal Discase[M].Phuladephpia:JB Lippincott,1988:2-3.

[4]唐勇,高粱斌,黃霖,等.腹膜后入路腹腔鏡下手術治療腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(9):775-778.

[5]陳永利,孫巖,孫世潑.膽囊結石術前常規行磁共振膽胰管成像的必要性[J].中國現代醫學雜志,2012,22(6):93-96.

[6]劉列華,蘭陽軍,周強,等.腰椎椎弓根螺釘雙皮質固定的椎前大血管解剖學研究[J].局解手術學雜志,2012,21(6):593-595.

[7]TRIBUSCB,BELANGERT.Thevasculaanatomicanterior to the L5/S1disc space[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(11): 1205-1208.

[8]艾星,賈卓敏,高峰,等.經臍單孔腹腔鏡在泌尿外科手術中應用的初步體會[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(2):645-647.

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[11]SOHN M,HOFFMANN M,HOCHREIN A,et al.Laparoscopic appendectomy is safe:influence of appendectomy technique on surgical-site infections and intra-abdominal abscesses[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(3):e90-e94.

[12]姚友生,黃健,許可慰,等.經腹膜后與經腹腔入路腹腔鏡下側位腎上腺手術的比較[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(9):587-589.

（張立芳 編輯）

Anatomical studies of transperitoneal or retroperitoneal laparoscopic approach in treatment of lumbar intervertebral disc protrusion*

Bin SHENG,Xiang-yang LIU,Xiang-wang HUANG,Sheng XIAO,Tie-cheng XIANG,Yi ZHANG,Hong-zhe LIU,Lei CHANG,Bin LIU,Shuai PENG
(Department of Spine Surgery,Hunan Provincial People's Hospital, Changsha,Hunan 410005,P.R.China)

【Objective】To explore the feasibility and safety of transperitoneal or retroperitoneal laparoscopic approach in treatment of lumbar intervertebral disc protrusion.【Methods】Ten cases of adult cadavers were dissected (five cases each for men and women),anterior major blood vessels and other anatomical lumbar parameters were recorded in detail;at the same time 20 pigs were taken and divided into intraperitoneal approach and retroperitoneal approach groups,different treatment methods were given,and the effectiveness and safety of the two approaches were compared.【Results】The autopsy result showed that the bifurcation of the abdominal aorta was relatively more variational,the confluence of the common iliac vein was relatively stable;the abdominal aortic bifurcation angle of women was lager than that of men,which were(59.0±1.6)°and(54.9±2.1)°respectively.In the perspective of the common iliac vein confluence,women and men were(64.9±1.8)°and(61.4±1.9)°;the distance from aortic bifurcation point to the lower edge of the L5vertebral body was(3.5±0.8)cm for males and(3.6±0.7)cm for females,respectively;the distance from the confluence point of common iliac vein to the lower edge of L5vertebra was(2.2±0.6)cm for males and(2.4±0.4)cm for females;the width of the operation window of L5/S1disc was(3.7±1.2)cm for males and(3.4±0.8)cm for females.Animal experiments showed transperitoneal approach for L6/S1and retroperitoneal approach for L2～L5were satisfactory.【Conclusion】Treatment of lumbar vertebral disc protrusion by laparoscopic technique is

laparoscopy;disc;anatomy;surgical approach

1007-1989（2015）09-0923-03

R681.5

A

2015-02-19

湖南省人民醫院仁術科研發展基金人才創新項目（No：2012-6）

劉向陽，E-mail：dudu5168@163.com；Tel：0731-83929223

feasible,and the selection of transperitoneal approach or retroperitoneal approach mainly accords with different segments.