雙鏡聯(lián)合保膽取石與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效及安全性比較

王彬，黃強(qiáng)

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院普外科，安徽合肥230001）

雙鏡聯(lián)合保膽取石與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效及安全性比較

王彬，黃強(qiáng)

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院普外科，安徽合肥230001）

目的探討雙鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效差異。方法回顧性分析收治的94例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為保膽取石組（36例）和膽囊切除組（58例），比較兩組患者的手術(shù)過程情況、術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后1年隨訪兩組患者的生存質(zhì)量差異。結(jié)果保膽取石組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于膽囊切除術(shù)組（P＜0.05），保膽取石組的術(shù)中出血量、飲食恢復(fù)時(shí)間明顯低于膽囊切除術(shù)組。兩組患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。保膽取石組的結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于膽囊切除術(shù)組（P＜0.05）。保膽取石組術(shù)后1年的主觀癥狀評(píng)分和消化病生存質(zhì)量指數(shù)量（GLQI）總分明顯高于膽囊切除術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)論保膽取石術(shù)對(duì)于膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，但是術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短，保留膽囊對(duì)于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量具有顯著作用。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；保膽取石；膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石是臨床上較為普遍的膽道系統(tǒng)病變疾病，是膽石癥中發(fā)病率最高的結(jié)石類型。膽囊結(jié)石臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，且易并發(fā)其他炎癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，選擇一種合理有效的手段治療該病顯得尤為重要[1]。目前臨床上治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方式有腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）、開放式膽囊切除術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)（laparoscopic combined choledoscopic cholecysto-lithotomy，LCCC）等，其中最為常見的是LC術(shù)與LCCC術(shù)[2-3]。以本院肝膽外科2009年2月-2013年8月收治的94例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料以本院肝膽外科2009年2月-2013年8月收治的94例膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象。其中，保膽取石組36例，男16例，女20例；年齡36～72歲，平均（55.9±12.8）歲；平均病程（3.6±2.1）年；單發(fā)結(jié)石5例，多發(fā)結(jié)石31例；有臨床癥狀24例，無癥狀12例；膽囊切除組58例，男25例，女33例；年齡38～81歲，平均（57.6±13.8）歲；平均病程（3.9±2.6）年；單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石49例；有臨床癥狀40例，無癥狀18例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所有膽囊結(jié)石患者的診斷均符合《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；需進(jìn)行手術(shù)治療；影像學(xué)檢查顯示膽囊壁厚度≤0.5 cm，膽囊無分隔；膽囊收縮實(shí)驗(yàn)顯示收縮功能良好；愿意接受術(shù)后1年的隨訪觀察[4-5]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)既往具有上腹部手術(shù)史的患者；無肝外膽管結(jié)石、畸形及占位性病變；膽囊收縮或膽囊腔消失的患者；無法實(shí)施內(nèi)鏡取石的患者；合并膽囊惡性病變的患者；伴有病毒性肝炎及肝硬化等疾病的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 保膽取石組患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)。取患者仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行氣管靜脈復(fù)合全身麻醉操作，于臍下緣1 cm作1條縱向切口，切開皮膚后建立人工氣腹，將長(zhǎng)10 cm的Trocar置于患者的臍下緣，另將一長(zhǎng)為5 cm的Trocar置于右側(cè)肋緣下鎖骨中線，同時(shí)置入腹腔鏡，仔細(xì)觀察腹腔情況，用電凝鉤于膽囊底部灼燒一個(gè)長(zhǎng)為2～3 cm的小口對(duì)膽囊進(jìn)行減壓，使用吸引器徹底吸凈膽汁。置入Olympus電子膽道鏡，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，若結(jié)石較大，可以用分離鉗將結(jié)石擠出膽囊。膽道鏡進(jìn)入膽囊管，檢查無殘留結(jié)石，退出，縫合切口，置引流管。

1.2.2 膽囊切除組患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前給予患者氣管插管，并全身麻醉，保持仰臥位，于患者肚臍側(cè)刺穿，將軟質(zhì)三通道轉(zhuǎn)換器置入腹內(nèi)，常規(guī)氣腹操作。建立觀察孔，置入30°腹腔鏡，并將觀察孔右側(cè)5.0 mm通道設(shè)置為副操作孔，置入彎曲牽引鉗；觀察孔左側(cè)5.0 mm通道為主操作孔，置入腹腔鏡電鉤和彎曲電鉤，常規(guī)切除膽囊，取出病變組織后送往檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后1年的生存質(zhì)量情況。術(shù)后1年隨訪的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)量表（gastrointestinal quality of life index，GLQI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，本量表共計(jì)36個(gè)項(xiàng)目，滿分144分，每個(gè)項(xiàng)目0～4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后住院情況

保膽取石組患者的手術(shù)時(shí)間（48.9±5.2）min明顯長(zhǎng)于膽囊切除術(shù)組（41.3±6.8）min（P＜0.05），保膽取石組的術(shù)中出血（26.3±10.5）ml和飲食恢復(fù)（2.8±0.6）d明顯低于膽囊切除手術(shù)組的（45.2±9.6）ml和（3.6±0.8）d；兩組患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況

保膽取石組患者的術(shù)后腹瀉、反流性胃炎、反流性食管炎發(fā)生率與膽囊切除術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），保膽取石組的結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于膽囊切除術(shù)組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1年的生存質(zhì)量比較

保膽取石組術(shù)后1年的主觀癥狀評(píng)分（64.1±4.7）分和GLQI總分（108.2±9.1）分明顯高于膽囊切除術(shù)組患者（P＜0.05）。詳見表3。

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后住院情況（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后住院情況（±s）

組別例數(shù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)/d飲食恢復(fù)/d住院時(shí)間/d住院費(fèi)用/元保膽取石組361.5±0.62.8±0.64.2±1.58 197.6±576.4手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml 48.9±5.226.3±10.5膽囊切除組58 1.7±0.83.6±0.84.5±1.87 988.3±602.3 41.3±6.845.2±9.6 t值1.295.161.111.67 P值0.2010.0000.2320.098 5.748.95 0.0000.000

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況例（%）

表3 兩組患者術(shù)后1年的生存質(zhì)量評(píng)分情況（分，±s）

組別例數(shù)主觀癥狀社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)GLQI總分保膽取石組3664.1±4.711.8±1.8108.2±9.1心理情緒狀態(tài)生理功能15.8±2.616.5±2.3膽囊切除組58 58.3±4.611.4±1.7100.4±7.3 14.9±2.315.8±2.1 t值5.891.084.58 P值0.0000.3020.000 1.751.52 0.0910.106

3 討論

膽囊結(jié)石的主要成分為膽固醇，該病的發(fā)病機(jī)制可能是由于膽汁淤積、機(jī)體代謝失調(diào)以及膽系感染，且隨著年齡的增加，膽囊結(jié)石的發(fā)病率會(huì)隨之升高[6]。其中，病程長(zhǎng)、易反復(fù)、易癌變、膽囊結(jié)石大且多是該病的主要危險(xiǎn)因素，也增加手術(shù)治療的難度。臨床發(fā)現(xiàn)[7]，膽囊是人體濃縮膽汁、存儲(chǔ)膽汁、分泌黏液和調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓的重要器官，且具有調(diào)節(jié)與維持膽管壓力的緩沖作用，有助于機(jī)體消化，是不可缺少與替代的器官；切除后生理會(huì)發(fā)生多種變化，如消化吸收功能異常，出現(xiàn)腹脹腹瀉與經(jīng)常性膽絞痛等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)徹底切除膽囊，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，但對(duì)消化道造成較大影響，極易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量。對(duì)膽囊結(jié)石的手術(shù)治療是否切除膽囊已成為臨床研究重點(diǎn)，保膽治療已成為膽道外科研究的新方向[8]。

LCCC是一種新型術(shù)式，在無手術(shù)禁忌證的膽囊良性疾病中具有較高的適用價(jià)值，是一種安全、有效的取石方式，其手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)包括以下幾個(gè)方面[9]：①適用于任何位置的膽囊，無論結(jié)石體積大小與數(shù)量多少。術(shù)前不需要行超聲輔助定位，提高了手術(shù)治療的準(zhǔn)確率；②無需解剖分離膽囊三角，減少了對(duì)膽管周圍組織的損傷，保全了肝膽系統(tǒng)的完整性與膽囊功能，避免了膽管損傷與出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高了遠(yuǎn)期消化功能的運(yùn)行能力；③手術(shù)視野開闊，提供了良好的手術(shù)操作空間?？朔耸中g(shù)盲區(qū)，在兩鏡的直視下清晰檢查膽囊內(nèi)壁與腔內(nèi)情況，取石網(wǎng)籃取石確切完整，徹底清除結(jié)石，不會(huì)遺漏結(jié)石，也避免膽囊黏膜損傷。本研究采用GLQI量表進(jìn)行評(píng)價(jià)患者術(shù)后生存質(zhì)量，結(jié)果顯示，保膽取石組術(shù)后1年的主觀癥狀評(píng)分和GLQI總分高于膽囊切除術(shù)組患者（P＜0.05），這說明了LCCC術(shù)對(duì)患者的損害與生理干擾較輕，有利于患者術(shù)后恢復(fù)與生存質(zhì)量的改善。本研究中，保膽取石組患者術(shù)后腹瀉、反流性胃炎、反流性食管炎發(fā)生率與膽囊切除術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率高于膽囊切除術(shù)組（P＜0.05）。這可能是膽囊結(jié)石的形成及肝膽功能有關(guān)，LCCC術(shù)保留了膽囊原有的結(jié)構(gòu)與功能，并未祛除形成結(jié)石的因素，也未阻斷結(jié)石形成的機(jī)制。本研究中保膽取石組患者的手術(shù)時(shí)間雖然長(zhǎng)于膽囊切除術(shù)組，但術(shù)中出血、飲食恢復(fù)時(shí)間均低于膽囊切除手術(shù)組患者。時(shí)間長(zhǎng)是因?yàn)槿∈^程比較復(fù)雜，但是其可保留患者膽囊，對(duì)術(shù)后恢復(fù)，患者術(shù)后機(jī)體功能有較好的影響，故此表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效統(tǒng)計(jì)學(xué)意義優(yōu)越于腹腔鏡膽囊切除術(shù)?？s短術(shù)中出

血量與飲食恢復(fù)時(shí)間，且具有更高的臨床運(yùn)用價(jià)值，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致[10]。LCCC術(shù)不僅有效清除膽囊結(jié)石，還保留了膽道的完整性與收縮功能良好的膽囊，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行保膽取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較高，但術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短，保留膽囊對(duì)于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量具有顯著作用。

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（吳靜 編輯）

Comparative study of efficacy and safety of gallbladderretention cholelithotomy by combination of two endoscopy and cholecystectomy

Bin WANG,Qiang HUANG
(Department of general surgery,Anhui Provincial Hospital affiliated to Medical University of Anhui,HeFei,Anhui 230001,P.R.China)

【Objective】To discuss the differences in clinical effects of two endoscopy combintion technology for gallbladder-preserving cholelithotomy and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder stones.【Methods】A retrospective analysis of the clinical data of 94 gallstone patients in our hospital was conducted,according to the operation methods the patients were divided into preserving lithotomy group(36 cases)and gallbladder resection group(58 cases),then the differences in the operation process,postoperative complications,and postoperative life quality after 1-year follow-up of two groups were compared.【Results】The operative time of cholelithotomy group[(48.9±5.2)min]was significantly longer than that of cholecystectomy group[(41.3±6.8)min](P＜0.05), intraoperative bleeding[(26.3±10.5)ml]and diet recovery of cholelithotomy group[(2.8±0.6)d]were significantly lower than those of cholecystectomy group[(45.2±9.6)ml,(3.6±0.8)d];the recovery of bowel movement,length of hospital stay,hospital costs were not significantly different in two groups(P＞0.05).There were no significant differences in incidence of diarrhea,reflux gastritis,reflux esophagitis between cholelithotomy group and cholecystectomy group(P＞0.05).The recurrence rate of stone in cholelithotomy group was significantly higher than that in cholecystectomy group(P＜0.05).One year after operation the subjective symptom score[(64.1±4.7)points],GLQI score[(108.2±9.1)min]of cholelithotomy group were significantly higher than those of cholecystectomy group(P＜0.05).【Conclusion】Compared with cholecystectomy surgery,cholelithotomy surgery have a little longer operative time,a higher recurrence rate,but a shorter postoperative recovery time,reservation of gallbladder has a significant effect on improving the quality of life in postoperative patients.

laparoscopy combined with choledochoscopy;cholelithotomy;cholecystectomy

1007-1989（2015）09-0936-04

R657.4

A

2015-03-25