盆腹腔手術(shù)史對(duì)婦科微創(chuàng)手術(shù)治療效果的影響

程虹，黃守國(guó)，林衛(wèi)瓊

（海南省海口市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南海口570208）

盆腹腔手術(shù)史對(duì)婦科微創(chuàng)手術(shù)治療效果的影響

程虹，黃守國(guó)，林衛(wèi)瓊

（海南省海口市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南海口570208）

目的探討盆腹腔手術(shù)史對(duì)婦科微創(chuàng)手術(shù)治療的影響。方法回顧性分析2010年1月-2014年8月該科因婦科疾病進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的631例患者的臨床資料。其中，有盆腹腔手術(shù)史者145例（23.00%），歸為病例組，其余486例（77.00%）患者無盆腹腔手術(shù)史，歸為對(duì)照組。在病例組患者中根據(jù)盆腹腔手術(shù)的不同原因（婦科、產(chǎn)科、外科、混合）、不同次數(shù)（1次、多次）、不同方式（開腹、微創(chuàng)）進(jìn)行分組。比較各組的粘連狀況及腹腔鏡手術(shù)情況。結(jié)果病例組的粘連發(fā)生率、臍上Trocar穿刺發(fā)生率分別為53.10%（77/145）、20.69%（30/145），顯著高于對(duì)照組的9.67%（47/486）、3.29%（16/486），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病例組腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率分別為1.38%（2/145）、1.38%（2/145），與對(duì)照組的0.41%（2/486）、0.21%（1/486）相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。婦科組（n=37）、產(chǎn)科組（n=60）、外科組（n=22）、混合組（n=26）4組在粘連發(fā)生率、評(píng)分、嚴(yán)重程度和臍上Trocar穿刺等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.06～13.61，P＜0.05）。其中，混合組的粘連發(fā)生率、評(píng)分和臍上Trocar穿刺發(fā)生率方面分別為76.92%（20/26）、（15.75±4.96）分和42.31%（11/26），顯著高于產(chǎn)科組和外科組（P＜0.05），粘連程度也較兩組嚴(yán)重（P＜0.05）。多次組（n=44）在粘連發(fā)生率、評(píng)分、臍上Trocar穿刺發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間分別為70.45%（31/44）、（13.02±4.35）分、34.09%（15/44）、（103.03±46.95）min、（26.55±20.64）ml和（9.19±3.76）d，均顯著高于1次組（n=101）的45.54%（46/101）、（10.95±4.21）分、14.85%（15/101）、（86.12±42.41）min、（19.07±15.81）ml和（7.51±3.15）d，且粘連程度上也較1次組嚴(yán)重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組（n=33）的粘連發(fā)生率為72.73%（24/33），顯著高于開腹組（n=112）的47.32%（53/112），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論既往盆腹腔手術(shù)史患者可安全實(shí)施婦科微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)者應(yīng)通過病情分析預(yù)判粘連的位置，選擇合適的穿刺部位，減少手術(shù)的損傷及風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于具有復(fù)雜手術(shù)史、多次手術(shù)史、微創(chuàng)手術(shù)史的患者。

腹腔鏡；手術(shù)史；婦科；粘連

隨著宮外孕發(fā)病率增加及剖宮產(chǎn)率的升高，有盆腹腔手術(shù)史的患者越來越多[1]。既往認(rèn)為盆腹腔手術(shù)史可引起粘連，從而改變了盆腹腔的解剖結(jié)構(gòu)，再次手術(shù)時(shí)導(dǎo)致術(shù)野暴露不良，容易引起術(shù)中損傷，手術(shù)難度較大，是婦科微創(chuàng)手術(shù)的相對(duì)禁忌證。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前認(rèn)為再次手術(shù)采取微創(chuàng)手術(shù)時(shí)只要細(xì)致操作，同樣是一個(gè)安全、可行的方法[2]。但較少研究關(guān)注既往盆腹腔手術(shù)的原因、次數(shù)、方式對(duì)患者粘連的影響，以及不同手術(shù)情況對(duì)本次微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥、出血量等的影響。本研究回顧性分析了2010年1月-2014年8月于本科因婦科疾病進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者的臨床資料，旨在探討盆腹腔手術(shù)史對(duì)本次婦科微創(chuàng)手術(shù)治療的影響，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年1月-2014年8月于本科因婦科疾病進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的631例患者的臨床資料，年齡21～55歲；平均（36.8±12.1）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥和異位妊娠等婦科疾病，均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均具有腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證；③臨床資料完整可靠。631例患者中有既往盆腹腔手術(shù)史145例（23.00%），歸為病例組，其余486例患者無盆腹腔手術(shù)史，歸為對(duì)照組。

1.2 方法

比較兩組患者的盆腹腔粘連的發(fā)生率、評(píng)分、嚴(yán)重程度及本次腹腔鏡手術(shù)情況，并比較既往盆腹腔手術(shù)的不同原因（婦科、產(chǎn)科、外科和混合）、不同次數(shù)（1次、多次）、不同方式（開腹、腹腔鏡）對(duì)盆腹腔粘連及本次腹腔鏡手術(shù)情況的影響。采用喬麗制定的粘連細(xì)化評(píng)分評(píng)價(jià)粘連程度，根據(jù)總分分為輕度粘連（1～8分）、中度粘連（9～16分）和重度粘連（17～24分）[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，定量資料若以正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析，若以非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組的盆腹腔粘連及手術(shù)情況比較

病例組的粘連發(fā)生率、主套管針（Trocar）臍上穿刺發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組共出現(xiàn)2例并發(fā)癥（1.38%），包括1例高碳酸血癥及1例切口感染，對(duì)照組共出現(xiàn)2例并發(fā)癥（0.41%），包括2例切口感染，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.228＞0.05）。病例組出現(xiàn)2例

中轉(zhuǎn)開腹（1.38%），均為重度粘連患者，術(shù)中術(shù)野不清，對(duì)照組有1例中轉(zhuǎn)開腹（0.21%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.988＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組的盆腔粘連及手術(shù)情況比較

2.2 不同的既往手術(shù)原因的盆腹腔粘連及手術(shù)情況比較

病例組145例患者根據(jù)既往手術(shù)原因分為婦科組（n=37）、產(chǎn)科組（n=60）、外科組（n=22）及混合組（n=26）。4組在粘連發(fā)生率、評(píng)分、嚴(yán)重程度和臍上Trocar穿刺等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，混合組的粘連發(fā)生率、評(píng)分和臍上Trocar穿刺發(fā)生率方面均明顯高于產(chǎn)科組和外科組（P＜0.05），粘連程度也較兩組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同的既往手術(shù)原因的盆腹腔粘連及本次手術(shù)情況比較

2.3 不同的既往手術(shù)次數(shù)、方式的盆腹腔粘連及手術(shù)情況比較

病例組145例患者根據(jù)既往手術(shù)次數(shù)分為1次組（n=101）、多次組（n=44），多次組在粘連發(fā)生率、評(píng)分、臍上Trocar穿刺發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間等方面均顯著高于1次組，且粘連程度上也較1次組嚴(yán)重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)既往手術(shù)方式分為開腹組（n=112）、微創(chuàng)組（n=33），微創(chuàng)組在粘連發(fā)生率顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組在其他方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 不同的既往手術(shù)次數(shù)、方式的盆腹腔粘連及手術(shù)情況比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛用于婦科疾病的診治中。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，其適應(yīng)證也在逐漸擴(kuò)大，涉及的病種在不斷擴(kuò)大，目前已經(jīng)可用于高齡婦女、婦科急腹癥中[4-5]。以往認(rèn)為既往有盆腹腔手術(shù)史可引起盆腹腔粘連，導(dǎo)致術(shù)野不清、解剖結(jié)構(gòu)改變，增加了再次微創(chuàng)手術(shù)的困難，故是其相對(duì)禁忌證。本研究結(jié)果表明，病例組的粘連發(fā)生率為53.10%，明顯高于對(duì)照組的9.67%（P＜0.05）。因此，既往的盆腹腔手術(shù)可明顯增加粘連發(fā)生率，與以往的研究結(jié)果[6-7]一致。術(shù)后粘連是纖維蛋白的沉積與溶解能力不平衡的結(jié)果，與患者的手術(shù)部位有關(guān)，子宮和附件等臟腹膜手術(shù)較壁腹膜更容易引起損傷[8]，也與手術(shù)類型、方式、腹膜縫合方法有關(guān)[9]。病例組的臍上Trocar穿刺發(fā)生率為20.69%，明顯高于對(duì)照組的3.29%（P＜0.05），并且兩組的粘連程度、評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示與普通患者相比，既往有盆腹腔手術(shù)患者采取臍上Trocar穿刺的比例明顯升高，這主要是因?yàn)椴扇∧毶蟃rocar穿刺相對(duì)常規(guī)臍部或臍下穿刺點(diǎn)可降低穿刺引發(fā)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于有盆腹腔手術(shù)史的患者，如果高度懷疑存在盆腹腔粘連，只要仔細(xì)分析病情，選擇合適的進(jìn)入方式，不會(huì)明顯提高本次腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)不是婦科微創(chuàng)手術(shù)的相對(duì)禁忌證。

本研究根據(jù)既往手術(shù)原因?qū)⒉±M患者分為婦科組（n=37）、產(chǎn)科組（n=60）、外科組（n=22）及混合組（n=26），產(chǎn)科原因最多，外科原因最少，且結(jié)果表明，混合組的粘連發(fā)生率高達(dá)76.92%，評(píng)分也達(dá)到（15.75±4.96）分，均明顯高于產(chǎn)科組和外科組（P＜0.05），粘連程度也較兩組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，與其他單個(gè)原因相比，具有兩個(gè)以上原因的手術(shù)可明顯提高粘連的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，可能是由于復(fù)雜手術(shù)的切除范圍更大，操作時(shí)間更長(zhǎng)，造成的損傷也越大，創(chuàng)傷愈合的炎癥反應(yīng)也更劇烈，術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度更大，并且婦科手術(shù)引起的粘連及嚴(yán)重程度也高于產(chǎn)科、外科手術(shù)，與以往的研究[10-11]結(jié)果一致。因此，在進(jìn)行婦科及復(fù)雜手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防粘連的形成，如術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)并止血、提高操作準(zhǔn)確度、選擇合理的縫合方式及防粘連試劑等，盡可能減少術(shù)后粘連的發(fā)生率[12]。混合組的臍上Trocar穿刺發(fā)生率明顯高于產(chǎn)科組和外科組（P＜0.05），粘連程度也較兩組嚴(yán)重，4組在本次腹腔鏡手術(shù)的其他指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見，只要充分考慮手術(shù)原因可能引起的盆腹腔粘連的位置，選擇合適的穿刺位置，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可明顯減少不同原因的既往手術(shù)史對(duì)本次腹腔鏡手術(shù)的影響，不會(huì)明顯提高本次微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究根據(jù)既往手術(shù)次數(shù)分為1次組（n=101）和多次組（n=44），多次組的粘連發(fā)生率高達(dá)70.45%，重度粘連者占25.81%，全部評(píng)分為（13.02±4.35）分，均明顯高于1次組（P＜0.05）。這提示多次手術(shù)容易引發(fā)術(shù)后的嚴(yán)重粘連，增加了再次手術(shù)時(shí)的臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中要盡可能完全切除病變組織，減少“二進(jìn)宮”的發(fā)生率，不僅有助于改善患者的預(yù)后，減少患者的痛苦及醫(yī)療成本，避免醫(yī)療事件的發(fā)生，也可顯著減少降低術(shù)后粘連的發(fā)生率。本次手術(shù)情況方面，多次組的臍上Trocar穿刺發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、等方面均顯著高于1次組（P＜0.05）。這提示由于粘連的發(fā)生率增加，特別是重度粘連患者增多，多次手術(shù)史的患者再次進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)已進(jìn)行過多次盆腹腔手術(shù)的患者再次進(jìn)行腹腔鏡時(shí)，醫(yī)師應(yīng)具有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及精湛的技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究根據(jù)既往手術(shù)方式分為開腹組（n=112）、微創(chuàng)組（n=33），除了在粘連發(fā)生率方面微創(chuàng)組顯著高于開腹組（P＜0.05），兩組在粘連嚴(yán)重程度及本次腹腔鏡手術(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見，只要仔細(xì)分析病情，根據(jù)既往的手術(shù)切口、切除范圍，估計(jì)可能存在的粘連位置，選擇合適的入路，就可減少既往手術(shù)方式對(duì)本次微創(chuàng)手術(shù)的影響。

綜上所述，既往盆腹腔手術(shù)史患者可安全實(shí)施婦科微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)者應(yīng)通過病情分析預(yù)判粘連的位置，選擇合適的穿刺部位，減少手術(shù)的損傷及風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于具有復(fù)雜手術(shù)史、多次手術(shù)史和微創(chuàng)手術(shù)史的患者。

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（吳靜 編輯）

Effect of previous abdominopelvic surgery history on gynecological minimally invasive treatment

Hong CHENG,Shou-guo HUANG,Wei-qiong LIN
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Haikou City, Haikou,Hainan 570208,P.R.China)

【Objective】To explore the effect of previous abdominopelvic surgery history on gynecological minimally invasive treatment.【Methods】The clinical data of 613 patients who were received gynecological laparoscopic operation from January 2010 to August 2014 were retrospectively analyzed.Among them,145 cases(23.0%)with a history of previous abdominopelvic surgery were classified as the case group while 486 cases(77.0%)without the history were classified as the control group.Then 145 cases with previous abdominopelvic surgery history were divided into different groups according to different causes(gynecology,obstetrics,surgery,mixed),different times(one time,multiple times)and different ways(laparotomy,minimally invasive treatment).The adhesion and gynecologic laparoscopic operation were compared among all groups.【Results】The rates of adhesion,supra-umbilical primary trocar insertion in the case group were 53.10%(77/145),20.69%(30/145),which were significantly higher than those of the control group[9.67%(47/486),3.29%(16/486),P＜0.05].The incidence of complications,conversion to la－

laparoscopy;operation history;gynecology;adhesion

1007-1989（2015）09-0943-05

R713

A

2015-03-09

parotomy in the case group and the control group were 1.38%(2/145),1.38%(2/145)and 0.41%(2/486),0.69%(1/ 486),with no statistically significant difference(P＞0.05).There were statistically significant differences in the rate, score,severity of adhesion,the rate of supra-umbilical primary trocar insertion among gynecological group(n=37), obstetrics group(n=60),surgery group(n=22)and mixed group(n=26)(F=11.06～13.61,P＜0.05).The rate, score of adhesion and the rate of supra-umbilical primary trocar insertion in the mixed group were 76.92%(20/26), (15.75±4.96)points,42.31%(11/26),which were significantly higher than those of obstetrics group and surgery group (P＜0.05),and the adhesion in the mixed group was more severe than the two groups(P＜0.05).The rate,score of adhesion,the rate of supra-umbilical primary trocar insertion,operation time,bleeding during operation,hospitalization time in multiple group(n=44)were respectively 70.45%(31/44),(13.02±4.35)points,34.09%(15/44), (103.03±46.95)min,(26.55±20.64)ml,(9.19±3.76)d,which were significantly higher than those of the one time group[n=101,45.54%(46/101),(10.95±4.21)points,14.85%(15/101),(86.12±42.41)min,(19.07±15.81)ml, (7.51±3.15)d,P＜0.05],and the adhesion in the multiple group was more severe than that in one time group(P＜0.05).The rate of adhesion in the minimally invasive group(n=33)was 72.73%(24/33),which was significantly higher than that in laparotomy group[n=112,47.32%(53/112),P＜0.05].【Conclusions】Patients with previous abdominopelvic surgery history could be safely received gynecological minimally invasive treatment,but operation doctors should evaluate the adhesive position from analyzing the illness,then select suitable puncture site and reduce the damage and risk during operation,especially for cases with complex,multiple and minimally invasive operation history.