經(jīng)皮椎間孔鏡與椎間盤鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療效果比較

楊林，廖緒強，趙新建，曾志超，吳銳輝，關(guān)宏業(yè)，李世淵

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院骨二科，廣東佛山528000）

經(jīng)皮椎間孔鏡與椎間盤鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療效果比較

楊林，廖緒強，趙新建，曾志超，吳銳輝，關(guān)宏業(yè)，李世淵

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院骨二科，廣東佛山528000）

目的比較經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）與后路椎間盤鏡技術(shù)（MED）治療腰椎間盤突出癥的近期臨床療效。方法選取該院2012年12月－2014年5月單節(jié)段椎間盤突出癥患者139例，接受椎間孔鏡下系統(tǒng)治療82例，接受椎間盤鏡下系統(tǒng)57例，記錄兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率；應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）及改良Macnab標準評價其臨床療效。結(jié)果PTED組和MED組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組病例術(shù)后VAS評分分別與術(shù)前均有明顯改善（P＜0.01）；術(shù)后3個月改良Macnab標準評定優(yōu)良率分別為91.46%（PTED）和91.23%（MED），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PTED組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和住院天數(shù)比MED組減少，手術(shù)時間和術(shù)后復(fù)發(fā)率較MED組增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.66%（3/82）和3.50%（2/57），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論PTED與MED治療椎間盤突出癥均能取得良好地手術(shù)效果，PTED創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，但術(shù)后早期復(fù)發(fā)率較高，需要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；髓核摘除術(shù)

對于經(jīng)嚴格保守治療效果不佳的腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者，常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、腰背部肌肉軟組織損傷大[1]。近年來，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)取得了巨大的進步與發(fā)展，后路椎間盤鏡下行腰椎間盤切除術(shù)（micro-endoscopy discectomy，MED）為代表的脊柱微創(chuàng)技術(shù)的臨床療效得到普遍認可[2]，隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過經(jīng)皮椎間孔鏡行腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED），具有創(chuàng)傷更小，更安全，恢復(fù)更快等特點[3]。2012年12月-2014年5月本院骨科分別采用椎間盤鏡下系統(tǒng)及椎間孔鏡下系統(tǒng)治療LDH 139例，手術(shù)效果良好。現(xiàn)對兩組手術(shù)患者進行回顧性分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共139例，均為單節(jié)段責任椎間盤的LDH患者，分為椎間孔鏡組（PTED組）和椎間盤鏡組（MED組）。PTED組82例，其中，男49例，女33例；年齡21～74歲，病程3個月～4.0年；L4/5突出者54例，L5/S1突出者28例。MED組57例，其中，男35例，女22例；年齡24～78歲，病程2個月～3.5年；L4/5突出者36例，L5/S1突出者21例。入選標準為：單側(cè)的下肢神經(jīng)癥狀病史，伴或不伴腰痛；CT和MRI證實腰椎間盤突出，無同側(cè)椎管狹窄，椎間盤無嚴重鈣化；無腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎感染和脊柱畸形；經(jīng)嚴格非手術(shù)治療3個月以上無效。兩組患者的患者年齡、性別和病情比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況及病情比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PTED組所有手術(shù)均采用德國Joimax公司生產(chǎn)的TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，患側(cè)取俯臥，在C形臂X線透視下確定病變椎間隙的體表投影，局部麻醉下在棘突中線旁開12.0～14.0 cm，X線引導(dǎo)進針，針尖指向病變椎間盤纖維環(huán)外緣，針尖沿關(guān)節(jié)突下刺入椎間盤內(nèi)，行椎間盤造影確認。通過穿刺針插入導(dǎo)絲，X線下確認導(dǎo)絲尖端越過關(guān)節(jié)突，退出穿刺針；穿刺點處切8.0 mm的皮膚切口，沿導(dǎo)絲由細到粗逐級插入軟組織擴張導(dǎo)管，依次用環(huán)鋸去除小關(guān)節(jié)突增生的骨質(zhì)和部分上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，放入工作套管。置入椎間孔鏡，髓核鉗將藍染的椎間盤髓核及椎管內(nèi)突出的髓核組織取出，暴露出神經(jīng)根，用射頻電極消融肉芽組織和髓核碎片，使纖維環(huán)開口處皺縮。觀察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動；射頻止血，術(shù)畢時向椎間孔內(nèi)注射7 ml復(fù)方倍他米松注射液，拔除工作套管，縫合切口，創(chuàng)面內(nèi)置硅膠引流管1根。

1.2.2 MED組常規(guī)硬脊膜外阻滯麻醉滿意后，患者俯臥位，胸腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂下克氏針定位目標椎間隙，于病變間隙后正中線旁開1.0 cm處，切開皮膚及筋膜1.5 cm，擴張剝離椎板上軟組織，安裝工作通道管。顯露病變椎板間隙，剝離上位椎板下緣黃韌帶附著點，咬除椎板下緣進行開窗，咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根顯露椎間盤，尖刀切開后縱韌帶和纖維環(huán)，髓核鉗摘除椎間盤髓核。探查發(fā)現(xiàn)椎管或神經(jīng)根管狹窄，可潛式減壓進一步擴大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。雙極電凝及明膠海綿止血，沖洗傷口，放置引流管，依次縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者均術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，常規(guī)脫水，應(yīng)用激素2 d，PTED組手術(shù)次日佩戴腰圍下地進行簡單活動及腰背部功能鍛煉，出院后腰圍保護4～6周。MED組術(shù)后3 d佩戴腰圍下地活動，出院后需佩戴護腰6～8周。

1.4 療效評定標準

所有患者術(shù)后隨訪3個月，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]評定患者手術(shù)前、術(shù)后1個月疼痛情況以評估手術(shù)后患者腰腿疼痛緩解的情況；術(shù)后3個月時采用改良的MacNab療效評定標準[5]評估患者腰部功能恢復(fù)的情況。并統(tǒng)計兩

組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。對患者術(shù)前、術(shù)后腰腿痛的VAS評分行t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評分和術(shù)后MacNab標準評價比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較

PTED組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和住院天數(shù)比MED組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PTED組手術(shù)時間比MED組增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PTED組術(shù)后3個月內(nèi)4例患者術(shù)后行MRI證實復(fù)發(fā)，早期復(fù)發(fā)率4.90%，予以行MED治療后癥狀緩解。MED組術(shù)后3個月內(nèi)無1例復(fù)發(fā)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。PTED組3例患者出現(xiàn)術(shù)后痛覺過敏，經(jīng)積極治療均獲得滿意恢復(fù)，無術(shù)后感染、腦脊液漏發(fā)生。MED組1例患者出現(xiàn)術(shù)后痛覺過敏，1例術(shù)后出現(xiàn)硬脊膜漏，保守治療后愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.66%（3/82）和3.50%（2/57），比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

3 討論

20.00%的LDH患者需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放椎間盤切除術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根粘連、腰椎不穩(wěn)和醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥[6]。為了減少手術(shù)對患者正常組織的破壞，臨床上采用MED方法治療LDH，其具有切口小、肌肉組織損傷少、術(shù)中出血少和康復(fù)快的特點；但仍需要破壞脊柱的骨性結(jié)構(gòu)及后方的脊柱張力帶結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者仍有腰背部疼痛，并沒有達到真正的微創(chuàng)意義[7]。

PTED將內(nèi)窺鏡技術(shù)與經(jīng)皮穿刺技術(shù)相結(jié)合以治療LDH。2003年HOOGLANG教授采用經(jīng)皮椎間孔鏡（transforaminalendoscopicspinesystem，TESSYS）技術(shù)，即通過椎間孔入路，用絞刀絞除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，擴大椎間孔作為椎間孔鏡工作通道，允許內(nèi)鏡直視下處理任何突出或脫出于椎管內(nèi)的髓核組織，同時探查硬脊膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根[8-9]。其優(yōu)點在于可在直視下對神經(jīng)根進行減壓，不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，保留了黃韌帶，減少了由于術(shù)后出血、粘連以及癱痕形成等引起的臨床癥狀；術(shù)中能對盤內(nèi)退變的髓核組織進行熱凝成型，對破裂的纖維環(huán)進行修復(fù)減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率。手術(shù)切口小，術(shù)后患者切口疼痛輕微，術(shù)后早期下地，恢復(fù)快，縮短了住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔[10]。本研究中PTED組與MED組兩組間術(shù)后VAS評分、MacNab標準評價優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而且兩組病例術(shù)后VAS評分分別與術(shù)前均有明顯改善（P＜0. 01），表明兩組均能取得良好的手術(shù)效果。而PTED組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和住院天數(shù)均比MED組減少，差異有統(tǒng)計學意義，證實PTED組對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞更少，可以更早期的下床活動，更快的恢復(fù)健康。

目前PTED術(shù)后復(fù)發(fā)率報道不一，但普遍認為

2.1 手術(shù)前后腰腿痛VAS評分和術(shù)后MacNab標準評價

兩組間術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組病例術(shù)后VAS評分分別與術(shù)前均有明顯改善（P＜0.01），見表2。術(shù)后3個月根據(jù)改良療效評定MacNab標準，PTED組優(yōu)68例，良7例，可5例，差2例，優(yōu)良率為91.46%。MED組優(yōu)48例，良4例，可4例，差1例，優(yōu)良率91.23%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

PTED術(shù)后復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)高[11]。本組PTED術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率達4.90%，近期復(fù)發(fā)率較高，與MED組比較差異有統(tǒng)計學意義。主要由于PTED只是將退變突出的椎間盤組織去除，而椎間盤內(nèi)尚殘留大量髓核組織，且術(shù)后纖維環(huán)裂口瘢痕愈合處相對薄弱，殘留的椎間盤組織容易由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出。另外由于工作管道的限制，難以取出手術(shù)器械未及部位的髓核組織；髓核向上脫出游離的患者，髓核容易未被發(fā)現(xiàn)也是復(fù)發(fā)的原因之一[12]。另外對于髂嵴位置較高的腰5/骶1節(jié)段突出患者，由于入鏡角度的限制，患者不能夠通過椎間孔入路完成手術(shù)。通過術(shù)前嚴格篩選手術(shù)患者；術(shù)中盡量取出殘留髓核；術(shù)中多變換工作通道位置，仔細找出可能隱藏的髓核等方法可有效降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

PTED最常見的并發(fā)癥是下肢麻木和痛覺過敏，YEUNG等[13]報道其發(fā)生率約為3.50%，本研究組術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀發(fā)生率為3.65%，與報道結(jié)果基本一致；并發(fā)癥主要出現(xiàn)在手術(shù)開展早期，可能與手術(shù)操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)辨認不明確，病例選擇不當有關(guān)，后期術(shù)者技術(shù)熟練后，手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。另外對于部分椎間盤輕度鈣化的患者，鈣化灶難以用髓核鉗咬除，而鈣化的椎間盤往往阻擋在神經(jīng)根前方，為達到徹底松解神經(jīng)根的效果，盲目用力牽咬鈣化灶，容易誤傷其后方的神經(jīng)根。因此，術(shù)前要仔細閱片，盡量避免選擇椎間盤明顯鈣化的患者行PTED手術(shù)；術(shù)中遇到此類情況需小心仔細，逐步縮小鈣化椎間盤大小，避免大力牽咬損傷神經(jīng)根。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），也表明通過提高椎間孔鏡操作技術(shù)，選擇合適的病例，以及操作器械的改進，可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但同時說明該技術(shù)要求術(shù)者有豐富的微創(chuàng)脊柱外科的操作經(jīng)驗，學習曲線陡峭，初學者需要慎重。

綜上所述，PTED與MED治療椎間盤突出癥均能取得良好地手術(shù)效果，與MED相比較，PTED具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的優(yōu)點，但其術(shù)后早期復(fù)發(fā)率較高，需要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)操作技巧。

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（吳靜 編輯）

Comparision of surgical outcomes between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and micro-endoscopic discectomy for lumbar disc herniation

Lin YANG,Xu-qiang LIAO,Xin-jian ZHAO,Zhi-chao ZENG, Rui-hui WU,Hong-ye GUAN,Shi-yuan LI
(Department of Orthopedic,Foshan First People's Hospital,Foshan, Guangdong 528000,P.R.China)

【Objective】To investigate the efficacy of the percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED)and micro-endoscopic discectomy(MED)for single segment lumbar disc herniation(LDH).【Methods】A total of 139 cases with single segment LDH were included in this retrospective study from December 2012 to May 2014, 82 patients were treated with PTED and 57 patients were treated with MED.The length of skin incision and the blood loss in operation,the hospital stay,the operation time,the complication rate and the postoperative recurrence rate were evaluated;the limb pain visual analog scale(VAS)and modified MacNab criteria were observed to assess the clinical efficacy.【Results】Preoperative and postoperative VAS in PTED group and MED group had no significant difference(P＞0.05),postoperative VAS in PTED group and MED group were significantly improved compared with preoperative VAS(P＜0.01).According to the modified MacNab criteria,the excellent and good rates were 91.46%in PTED group and 91.23%in MED group,which had no significant difference in two groups(P＞0.05). The length of skin incision and the blood loss in operation,the hospital stay in PTED group were less than those in MED group,the operation time was longer and the postoperative recurrence rate was higher in PTED group than in MED group,and the differences were statistically significance(P＜0.05).The complication rate was 3.66%(3/82)in PTED group and 3.50%(2/57)in MED group with no significant difference(P＞0.05).【Conclusion】PTED and

lumbar disc herniation;transforaminal endoscope;mini-invasive surgery;discectomy

1007-1989（2015）09-0962-04

R681.53

A

2015-05-06

MED are efficient techniques for lumbar disc herniation,PTED has the advantages of less injury and early recovery, but has higher rate of postoperative recurrence,so we should strictly control the operation indication.