關(guān)節(jié)鏡下分期治療漁民膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷

鄭杰，趙嘉懿

（浙江省舟山醫(yī)院骨科，浙江舟山316000）

關(guān)節(jié)鏡下分期治療漁民膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷

鄭杰，趙嘉懿

（浙江省舟山醫(yī)院骨科，浙江舟山316000）

目的觀察關(guān)節(jié)鏡下分期治療漁民膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的臨床療效。方法15例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的漁民患者一期修復(fù)外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和半月板，術(shù)后1周開(kāi)始功能鍛煉；待患者屈膝超過(guò)110°和伸膝無(wú)障礙，二期關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶和后交叉韌帶。術(shù)后1年評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果15例患者均獲隨訪，時(shí)間14～34個(gè)月，平均21個(gè)月。1例屈膝受限25°，3例屈膝受限10°～15°，無(wú)伸膝受限；內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均陰性，2例Lachman試驗(yàn)（+），1例后抽屜試驗(yàn)（++），3例后抽屜試驗(yàn)（+）。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前（42.6±8.2）分，術(shù)后1年（86.9±5.6）分（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下分期治療是治療漁民膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的一種有效的方法。

膝關(guān)節(jié)；多發(fā)韌帶損傷；關(guān)節(jié)鏡；分期治療

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是指保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）、內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）和外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）中的至少兩條韌帶損傷，發(fā)生率為0.001%～0.013%[1-3]。這類(lèi)膝關(guān)節(jié)損傷往往在受傷瞬間有脫位，來(lái)醫(yī)院就診時(shí)大部分已自行復(fù)位。這是一種嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷，若治療不當(dāng)

往往會(huì)造成嚴(yán)重功能障礙和并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前對(duì)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、韌帶移植物的選擇和術(shù)后康復(fù)方案的選擇存在較大爭(zhēng)論[4]。因海島地區(qū)漁民較多，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的病因有其獨(dú)特性，2006年7月-2013年3月，筆者對(duì)漁民外傷性膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷采用關(guān)節(jié)鏡下分期手術(shù)的方法，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月-2013年3月收治的15例單側(cè)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的漁民患者，均為男性；年齡24～57歲，平均41.1歲。致傷原因：纜繩擊傷7例，摔傷6例，壓砸傷2例。ACL+PCL+MCL損傷7例，ACL+PCL損傷3例，ACL+MCL損傷3例，ACL+PCL+ LCL損傷1例，ACL+LCL損傷1例。膝關(guān)節(jié)合并傷：半月板損傷8例，軟骨損傷3例，腓總神經(jīng)不全損傷2例，腘動(dòng)脈破裂1例。受傷至入院時(shí)間5 h～3 d，平均35.4 h。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患肢常規(guī)石膏托外固定、抬高患肢、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯+連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。一期手術(shù)在傷后2～3周時(shí)進(jìn)行，除1例腘動(dòng)脈破裂于急診手術(shù)，取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)腘動(dòng)脈；二期手術(shù)于患者膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)110°，伸直無(wú)障礙時(shí)進(jìn)行，一般在一期術(shù)后至少4周。

1.2.1 一期手術(shù)患者取仰臥位，大腿近端上止血帶止血，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡探查。軟骨損傷常規(guī)清創(chuàng)處理，若Ⅳ級(jí)損傷予微骨折處理。半月板縱向撕裂或桶柄樣撕裂發(fā)生在紅-紅和紅-白區(qū)域，用半月板縫合器（強(qiáng)生公司）縫合；其余采用半月板成形術(shù)。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，在關(guān)節(jié)鏡下用5號(hào)Ethibond線（強(qiáng)生公司）或鋼絲捆綁固定。對(duì)于MCL和LCL斷裂者，本組12例斷端都位于韌帶起止點(diǎn)，采用5 mm帶線錨釘（Arthrex公司）固定于止點(diǎn)附近骨質(zhì)上，采用鎖邊縫合法修補(bǔ)韌帶。腓總神經(jīng)損傷保守治療。

1.2.2 二期手術(shù)手術(shù)麻醉和患者體位同一期手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下ACL和PCL均采用單束重建，若涉及兩條韌帶重建，取對(duì)側(cè)腘繩肌腱縫合成4股用于重建PCL；采用同種異體冰凍跟腱重建ACL。若僅重建1條韌帶，則取對(duì)側(cè)腘繩肌腱。用可吸收界面擠壓螺釘固定移植物。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

一期術(shù)后膝關(guān)節(jié)用鉸鏈支具固定，盡早開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高和被動(dòng)的活動(dòng)度練習(xí)。術(shù)后3 d鉸鏈支具0°位可扶拐下地，1周后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能練習(xí)，逐漸增加屈伸度數(shù)。二期術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍用鉸鏈支具固定，麻醉期過(guò)后即鼓勵(lì)患者行股四頭肌收縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)；1周后膝關(guān)節(jié)在支具保護(hù)下開(kāi)始0°～60°范圍內(nèi)被動(dòng)屈伸練習(xí)；4周時(shí)屈膝應(yīng)達(dá)到90°，6周內(nèi)避免主動(dòng)屈膝活動(dòng)。術(shù)后3 d可帶支具扶拐下地，部分負(fù)重，保護(hù)性使用膝關(guān)節(jié)支具3個(gè)月。術(shù)后患者定期門(mén)診隨訪，了解膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈伸活動(dòng)度。術(shù)后1年按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，判斷患肢整體功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

附圖 漁船上摔傷致ACL、PCL和MCL損傷伴外側(cè)半月板撕裂

附圖所示術(shù)前和術(shù)后損傷情況。兩次術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征和感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者隨訪均超過(guò)1年，時(shí)間14～34個(gè)月，平均21個(gè)月。二期術(shù)后2周3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積液，經(jīng)穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)；2例腓總神

經(jīng)不全損傷經(jīng)保守治療均恢復(fù)良好；腘動(dòng)脈破裂患者經(jīng)修復(fù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀檢查腘動(dòng)脈連續(xù)，血流通暢。術(shù)后1年，1例屈膝受限25°，3例屈膝受限10°～15°，無(wú)伸膝受限；內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均陰性，2例Lachman試驗(yàn)（+），1例后抽屜試驗(yàn)（++），3例后抽屜試驗(yàn)（+）。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前（42.6±8.2）分，術(shù)后1年（86.9±5.6）分（P＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷多為高能量暴力所致，是一種低發(fā)病率高致殘率的損傷。其致傷原因以交通傷、高處墜落傷和運(yùn)動(dòng)損傷為主[3，5]，但是在海島地區(qū)漁民的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷卻是以纜繩擊傷和高處墜落傷為主，同時(shí)多伴有膝關(guān)節(jié)軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，增加治療難度。以往對(duì)于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷采取長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的保守治療方法，而目前越來(lái)越多的研究表明，手術(shù)治療的結(jié)果優(yōu)于保守治療[6]。雖然膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)治療逐漸被接受，但是對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和術(shù)后康復(fù)方案的選擇仍存有較大分歧。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為早期修復(fù)或重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷能夠更好地改善膝關(guān)節(jié)功能和提高穩(wěn)定性，但是術(shù)后關(guān)節(jié)纖維性粘連發(fā)生率增高，術(shù)中因關(guān)節(jié)囊未愈合出現(xiàn)灌注液外滲[7-8]。相反，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)和延期手術(shù)效果無(wú)顯著差別[9]。然而，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶和后外側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷超過(guò)3周會(huì)形成瘢痕，不能早期修復(fù)，最終需要移植物重建手術(shù)，增加手術(shù)難度，重建效果難以和一期修復(fù)相比[7]。早期手術(shù)和延期手術(shù)均有其不足，何時(shí)手術(shù)有時(shí)不受術(shù)者的控制。伴發(fā)神經(jīng)血管損傷、是否開(kāi)放性損傷、伴發(fā)其他部位損傷和切口周?chē)つw情況等都能影響手術(shù)時(shí)機(jī)。所以，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)具有個(gè)體差異性，選擇一期還是分期手術(shù)、早期還是延期手術(shù)，需要根據(jù)患者的伴發(fā)傷情況、所在科室的經(jīng)驗(yàn)水平作出合理的選擇。

漁民膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷大部分發(fā)生在遠(yuǎn)離陸地的洋面上，從受傷到入院時(shí)間大多超過(guò)1 d，入院時(shí)腫脹明顯，同時(shí)膝關(guān)節(jié)周?chē)つw條件差的患者比例較高。這些因素決定筆者在處理漁民膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷時(shí)不能早期手術(shù)治療。FANELLI等建議，ACL-PCL損傷合并側(cè)副韌帶C型損傷患者，1～2周內(nèi)修復(fù)或重建側(cè)副韌帶，3～6周以后二期重建ACL和PCL[10]。MOOK等認(rèn)為，對(duì)于最終功能來(lái)講，膝關(guān)節(jié)最終活動(dòng)度在分期治療中保留得最好，早期修復(fù)或重建交叉韌帶會(huì)導(dǎo)致頑固的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，再次手術(shù)療效也不佳[11]。考慮到手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間、關(guān)節(jié)灌注液外滲和術(shù)后功能鍛煉等原因，本組分期手術(shù)治療多發(fā)韌帶損傷。一期3周內(nèi)關(guān)節(jié)鏡探查，處理除交叉韌帶損傷以外的其他損傷，同時(shí)修復(fù)側(cè)副韌帶損傷；二期關(guān)節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶。分期手術(shù)縮短每期手術(shù)時(shí)間，減少關(guān)節(jié)灌注液的外滲；一期手術(shù)適當(dāng)延期確保血管的通暢，炎癥和腫脹的消退；關(guān)節(jié)內(nèi)的交叉韌帶進(jìn)行二期重建有利于關(guān)節(jié)其他組織的自行修復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

3.2 手術(shù)方式的選擇

交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷的發(fā)生率較高，而后外側(cè)復(fù)合體損傷會(huì)造成膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定最終導(dǎo)致重建的前后交叉韌帶失效。膝關(guān)節(jié)韌帶早期修復(fù)不但避免額外的移植物，還降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間，而且修復(fù)效果往往優(yōu)于重建效果。處理內(nèi)側(cè)副韌帶損傷也類(lèi)似后外側(cè)復(fù)合體，修復(fù)手術(shù)比重建手術(shù)簡(jiǎn)單，效果更佳。錨釘已廣泛應(yīng)用于肌腱和韌帶止點(diǎn)處的修復(fù)，并被證明效果可靠。錨釘技術(shù)有其諸多優(yōu)點(diǎn)，包括縮短手術(shù)時(shí)間、容易在解剖位置重建韌帶和肌腱止點(diǎn)，錨釘?shù)牧己每拱纬瞿芰Α⒑愣ǖ妮d荷失效特性和特殊的縫合材料能夠讓患者早期主動(dòng)功能鍛煉，提高手術(shù)效果[12]。因此，本組病例均在3周內(nèi)一期用錨釘修復(fù)后外側(cè)復(fù)合體和內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)中容易辨認(rèn)損傷的韌帶組織，方便手術(shù)。待側(cè)副韌帶修復(fù)愈合并活動(dòng)功能恢復(fù)后，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行二期交叉韌帶重建術(shù)。雙束ACL重建效果是否一定優(yōu)于單束重建，目前意見(jiàn)尚未統(tǒng)一[13-14]；同樣，雙束PCL重建效果優(yōu)于單束重建的最終結(jié)論目前還沒(méi)有[10]。同種異體肌腱已廣泛應(yīng)用于交叉韌帶重建中，而且其能降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)纖維性粘連[8]。另一方面，同種異體肌腱和宿主的兼容性明顯低于自體肌腱的移植[5]。筆者根據(jù)本科室的傳統(tǒng)采用單束解剖重建ACL和PCL，術(shù)中盡量使用自體腘繩肌腱用于移植物，涉及前后交叉韌帶同時(shí)重建，則自體肌腱和同種異體肌腱同時(shí)使用，術(shù)后效果滿意。

3.3 術(shù)后康復(fù)

常規(guī)認(rèn)為術(shù)后早期功能鍛煉有助于減少關(guān)節(jié)

纖維粘連[15]，而術(shù)后制動(dòng)有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定[16]。但是，MOOK等[11]認(rèn)為早期功能鍛煉和制動(dòng)對(duì)平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯差異。他們發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷早期治療時(shí)，制動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈伸功能受限的比例增多，但是早期功能鍛煉不但關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大，而且患者膝關(guān)節(jié)各個(gè)方向的不穩(wěn)定程度均較小；而延期治療時(shí)，不同康復(fù)方案組之間僅在內(nèi)翻松弛方面存在差異，術(shù)后制動(dòng)組的內(nèi)翻松弛情況明顯好于早期活動(dòng)組。鑒于上述情況，術(shù)后本研究采取相對(duì)積極的康復(fù)方案，術(shù)后1周即開(kāi)始在鉸鏈支具保護(hù)下被動(dòng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸。鉸鏈支具可以保證膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)在矢狀面一個(gè)方向，避免內(nèi)外翻和減少前后方向的活動(dòng)。這樣，一期術(shù)后早期功能鍛煉可以減少修補(bǔ)后的側(cè)副韌帶松弛機(jī)會(huì)，二期術(shù)后也可以起到保護(hù)重建后的交叉韌帶。雖然本組病例采用早期功能鍛煉，但是僅有1例后交叉韌帶明顯松弛（6.7%），結(jié)果與其他報(bào)道差不多[5，8]。本組中僅有1例腘動(dòng)脈斷裂病例屈伸范圍受限明顯，因?yàn)槟N動(dòng)脈斷裂修復(fù)后制動(dòng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，所以容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維粘連，但是患者的Lysholm評(píng)分不是很低，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能滿意度較高。筆者認(rèn)為在鉸鏈支具保護(hù)下早期功能鍛煉不會(huì)增加關(guān)節(jié)不穩(wěn)的機(jī)會(huì)，但是功能鍛煉需個(gè)體化。

綜上所述，漁民膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷分期治療能較好的恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能。分期手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶是一種有效的方法。

[1]MEYERS MH,HARVEY JP JR.Traumatic dislocation of the knee joint.A study of eighteen cases[J].J Bone Joint Surg Am, 1971,53(1):16-29.

[2]MONTGOMERY JB.Dislocation of the knee[J].Orthop Clin North Am,1987,18(1):149-156.

[3]BRAUTIGAN B,JOHNSON DL.The epidemiology of knee dislocations[J].Clin Sports Med,2000,19(3):387-397.

[4]SUBBIAH M,PANDEY V,RAO SK,et al.Staged arthroscopic reconstructive surgery for multiple ligament injuries of the knee [J].J Orthop Surg(Hong Kong),2011,19(3):297-302.

[5]KARATAGLIS D,BISBINAS I,GREEN MA,et al.Functional outcome following reconstruction in chronic multiple ligament deficient knees[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14 (9):843-847.

[6]LEVY BA,DAJANI KA,WHELAN DB,et al.Decision making in the multiligament-injured knee:an evidence-based systematic review[J].Arthroscopy,2009,25(4):430-438.

[7]LI X,LIU T.Surgical management of multiple knee ligament injuries[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(6):691-697.

[8]HARNER CD,WALTRIP RL,BENNETT CH,et al.Surgical management of knee dislocations[J].J Bone Joint Surg Am,2004, 86-A(2):262-273.

[9]TZURBAKIS M,DIAMANTOPOULOS A,XENAKIS T,et al. Surgical treatment of multiple knee ligament injuries in 44 patients:2-8 years follow-up results[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(8):739-749.

[10]FANELLIGC,EDSONCJ.Surgicaltreatmentofcombined PCL-ACL medial and lateral side injuries(global laxity):surgical technique and 2-to 18-year results[J].J Knee Surg,2012, 25(4):307-316.

[11]MOOK WR,MILLER MD,DIDUCH DR,et al.Multiple-ligament knee injuries:a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(12):2946-2957.

[12]RICHARDS DP,BARBER FA.Repair of quadriceps tendon ruptures using suture anchors[J].Arthroscopy,2002,18(5):556-559.

[13]HUSSEIN M,VAN ECK CF,CRETNIK A,et al.Individualized anterior cruciate ligament surgery:a prospective study comparing anatomic single-and double-bundle reconstruction[J].AmJ Sports Med,2012,40(8):1781-1788.

[14]TSUKADA S,FUJISHIRO H,WATANABE K,et al.Anatomic variations of the lateral intercondylar ridge:relationship to the anterior margin of the anterior cruciate ligament[J].Am J Sports Med,2014,42(5):1110-1117.

[15]OWENS BD,NEAULT M,BENSON E,et al.Primary repair of knee dislocations:results in 25 patients(28 knees)at a mean follow-up of four years[J].JOrthopTrauma,2007,21(2): 92-96.

[16]EDSON CJ,FANELLI GC,BECK JD.Rehabilitation after multiple-ligament reconstruction a of the knee[J].Sports Med Arthrosc, 2011,19(2):162-166.

（吳靜 編輯）

Staged surgery for multiple knee ligament injuries in fishermen with arthroscopy

Jie ZHENG,Jia-yi ZHAO
(Department of Orthopedic Surgery,Zhoushan Hospital of Zhejiang Province, Zhoushan,Zhejiang 316000,P.R.China)

【Objective】To observe the treatment outcome of staged surgery with arthroscopy for the fishermen with multiple knee ligament injuries.【Methods】Fifteen fishermen with multiple knee ligament injuries whose lateral collateral ligament,medial collateral ligament and meniscus were repaired in stage 1 started functional exercise one week after surgery.In stage 2,arthroscopic reconstructive procedures for the injured cruciate ligaments were performed after a minimum 110°flexion and full extension were regained.The total knee function was evaluated with Lysholm scale one year after surgery.【Results】All cases were followed up for an average of 21 months(range,14 to 34 months).One year postoperative knee extension,the valgus stress testing and the varus stress testing restored to normal in all cases;25°flexion limitation was found in 1 case;10°to 15°flexion limitation was found in 3 cases. Two cases were found with Lachman test(+);1 case was found with the posterior drawer test(++),and 3 cases(+). The Lysholm knee score were(42.6±8.2)before operation and(86.9±5.6)one year after operation.There was significant difference between preoperative and postoperative scores(P＜0.05).【Conclusion】It is an effective method in treatment of multiple knee ligament injuries in the fishermen by staged management with arthroscopy.

knee joint;multiple ligament injuries;arthroscopy;staging treatment

1007-1989（2015）09-0978-04

R686.5

B

2015-05-31

趙嘉懿，E-mail：zjy2038689@sina.com