卵巢高反應患者人絨毛膜促性腺激素扳機劑量的探討

譚巧，黃向紅，歐英霞，彭婀娜，成小燕，譚小軍

（湖南省湘潭市中心醫院生殖遺傳中心，湖南 湘潭 411100）

·臨床論著·

卵巢高反應患者人絨毛膜促性腺激素扳機劑量的探討

譚巧，黃向紅，歐英霞，彭婀娜，成小燕，譚小軍

（湖南省湘潭市中心醫院生殖遺傳中心，湖南 湘潭 411100）

目的探討體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中，何種人絨毛膜促性腺激素（hCG）扳機劑量為卵巢高反應患者的合適選擇。方法選擇2013年1月-2014年5月在湘潭市中心醫院生殖遺傳中心行IVF-ET的卵巢高反應患者465例，根據扳機日hCG的注射劑量分hCG 2 000 IU組（A組）、3 000 IU組（B組）、4 000 IU組（C組）、5 000 IU組（D組）。比較各組間的中、重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發生情況、獲卵率、卵子成熟率、受精率、2PN受精率、可利用胚胎率、優胚率及新鮮周期移植后妊娠結局。結果A組獲卵率明顯低于其他各組，D組獲卵率明顯高于其他各組，差異有統計學意義（78.5%vs 87.2%，87.8%vs 92.3%）。A組和B組卵子成熟率及2PN受精率較C組和D組低，差異有統計學意義。A組受精率明顯低于其他各組，差異有統計學意義（84.3%vs 88.3%，90.6%，90.2%）。C組可利用胚胎率顯著高于A組和B組，也顯著低于D組（67.9%，66.2% vs 76.2%vs 80.3%）。D組優胚率顯著高于其他各組（46.0%，45.1%，49.5%vs 59.2%）。A組、B組、C組的中、重度早發型OHSS發生率無差異，均顯著低于D組（0.9%，1.9%，1.8%vs 5.9%）。4組均無中、重度晚發型OHSS發生。各組間新鮮周期生化妊娠率、臨床妊娠率無差異。結論在卵巢高反應患者中，hCG扳機劑量降低至4 000 IU，既能有效的降低OHSS的發生，同時又能保證較好的IVF-ET結局。而hCG扳機劑量降低至2 000 IU，雖然OHSS發生率降低，但獲卵率、卵子成熟率、受精率、2PN受精率、可利用胚胎率及優胚率等體外受精（IVF）結局也隨之受影響。4 000 IU hCG是IVF-ET中卵巢高反應患者比較合適的扳機劑量。

人絨毛膜促性腺激素；受精；體外；胚胎移植；卵巢過度刺激綜合征

排卵前黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰對促進理想的卵泡發育和獲得優質的卵母細胞至關重要。人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）與LH的結構高度相似，可與LH受體結合，模擬內源性LH峰，誘發卵泡最后成熟、排卵以及黃體生成。因此，hCG已經廣泛應用于體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transplantation，IVF-ET）技術，在控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）中，尤其在使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）的降調節方案中，發揮重要的作用。但有證據表明hCG應用與卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發生密切相關，降低劑量可減少或避免OHSS的發生[1-3]。如何在hCG扳機劑量和IVF-ET結局之間取得平衡，也越來越引起人們的關注。

目前，許多研究正致力于減少扳機hCG劑量。但迄今為止，能有效誘發排卵hCG最小閾值究竟為多少，仍無定論。尤其對于2 000 IU hCG是否能有效誘發排卵仍存爭議[4-5]。本研究通過在卵巢高反應患者中應用不同劑量hCG扳機，且將劑量降低至2 000 IU，觀察其IVF-ET結局以及OHSS發生，旨在為尋找最佳的hCG扳機劑量提供幫助。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇2013年1月-2014年5月在湘潭市中心醫院生殖遺傳中心行IVF-ET的患者465例。納入標準：①年齡＜35歲；②卵巢高反應患者，目前國內對卵巢高反應定義最常用的標準則為hCG日血E2＞3 000 pg/L或獲卵數＞15個[6]；③COS方案為達菲林短效長方案。排除標準：①子宮內膜異位癥；②不明原因不孕；③男方中重度少弱畸精癥；④監測排卵過程中B超顯示雙側或單側卵巢位置高，預測困難取卵者。扳機日隨機注射不同劑量的hCG，并根據hCG的注射劑量分為hCG（2 000 IU/支，麗珠集團麗珠制藥公司）2 000 IU組（A組）、hCG 3 000 IU組（B組）、hCG 4 000 IU組（C組）和hCG 5 000 IU組（D組）。所有患者胚胎移植（embrgo tranplantation，ET）后均不采用hCG行黃體支持。

1.2IVF-ET過程

4組患者均采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）長方案COS。黃體中期開始注射達菲林（Triptorelin，0.1 mg/支，法國益普生生物技術公司）0.05 mg/d或0.1 mg/d降調節。14～21 d后應用促性腺激素（Gonadotropin，Gn）啟動。當直徑≥14 mm的卵泡中有1/2的卵泡直徑≥18 mm時停止給予Gn，按組肌肉注射給予不同劑量的hCG，于注射后36～38 h行取卵術。取卵后3 d行ET術。ET前評估患者OHSS的情況，對于懷疑中重度OHSS患者建議取消新鮮周期胚胎移植并行全胚冷凍。中、重度OHSS的標準為[7]：患者出現消化道不適感，B超下卵巢直徑在5～10 cm，腹水＜1.5 L為中度OHSS；出現胸腹水的臨床體征，B超下卵巢直徑＞10 cm，可有血液濃縮、高凝狀態、電解質失衡及肝腎功能受損等，為重度OHSS。ET 14 d血hCG＞1.2 mIU/ml確定為生化妊娠。ET 28 d陰道B超檢查出現孕囊及胎心搏動者確定為臨床妊娠。取卵9 d以內（包括第9天）發生的OHSS定義為早發型OHSS，取卵第10天以后發生的OHSS定義為晚發型OHSS（包括第10天）[8]。

D3胚胎根據卵裂球的數量、規則度和碎片比例分為5級[9]：Ⅰ級：胚胎卵裂球均勻規則、胞漿均質透明，無碎片；Ⅱ級：胚胎卵裂球均勻規則，有少量碎片（＜20%）；Ⅲ級：胚胎卵裂球大小不均等，無碎片；Ⅳ級：胚胎卵裂球不均等，碎片較多（20%～50%）；V級：胚胎卵裂球不能識別，大量碎片（＞50%）。其中，Ⅰ級、Ⅱ級胚胎為可利用胚胎，7細胞Ⅰ級、8細胞Ⅰ級、9細胞Ⅰ級胚胎為優質胚胎。

1.3觀察指標

主要觀察分析指標包括:卵子獲取情況、卵子成熟度、受精情況、胚胎質量、妊娠結局以及中、重度OHSS的發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料用One-way ANOVA，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.14組患者一般情況及COS情況比較

4組間患者年齡、BMI、hCG日孕酮（P）水平和hCG日內膜厚度差異無統計學意義。A組hCG日E2水平高于其他各組，差異有統計學意義。見表1。

表1 各組患者基本資料比較（±s）

表1 各組患者基本資料比較（±s）

注：?與A組比較，P＜0.05

組別年齡BMIhCG日內膜A組（n=117）28.92±4.3123.18±4.0310.85±1.94 B組（n=102）29.96±3.6522.18±3.0212.05±3.18 C組（n=111）29.48±4.7623.35±3.3311.35±2.21 D組（n=135）30.15±3.6022.79±3.2011.15±2.73 hCG日E2hCG日P 6 711.41±1896.970.74±0.30 5 429.01±1871.79?0.71±0.24 5 321.31±1935.55?0.70±0.18 5 173.71±2019.13?0.81±0.36

2.24組患者IVF-ET結局比較

由表2可見，4組之間，A組獲卵率明顯低于其他各組，D組獲卵率明顯高于其他各組，差異有統計學意義;B組和C組獲卵率無差異。A組和B組卵子成熟率及2PN受精率較C組和D組低，差異有統計學意義，A組和B組之間，C組和D組之間卵子成熟率、2PN受精率無差異。A組受精率明顯低于其他各組，差異有統計學意義，其他各組間的受精率差異無統計學意義（84.3%vs 88.3%，90.6%，90.2%）。A組和B組的可利用胚胎率無差異，C組可利用胚胎率顯著高于A組和B組，也顯著低于D組（67.9%，66.2%vs 76.2%vs 80.3%）。D組優胚率顯著高于其他各組，A組，B組，C組之間優胚率無差異（46.0%，45.1%，49.5%vs 59.2%）。

表2 各組間IVF-ET及OHSS情況及比較

A組117個取卵周期，新鮮周期取消移植17個周期（無可移植胚胎1例，輸卵管積液5例，COS過程中P高4例，ET日血白細胞高2例，采卵（ovum pick-up，OPU）3d疑中重度OHSS 5例，其中1例發生中、重度早發型OHSS）。B組102個取卵周期，新鮮周期取消移植16個周期（輸卵管積液3例，內膜因素5例，COS過程中P高4例，OPU 3 d疑中重度OHSS 4例，其中2例發生中、重度早發型OHSS）。C組111個取卵周期，新鮮周期取消移植20個周期（無可移植胚胎1例，輸卵管積液7例，內膜因素2例，COS過程中P高4例，ET日血白細胞高1例，OPU 3 d疑中重度OHSS 5例，其中2例發生中、重度早

發型OHSS）。D組135個取卵周期，新鮮周期取消移植18個周期（輸卵管積液4例，COS過程中P高2例，內膜因素2例，個人因素1例，OPU 3 d疑中重度OHSS 9例，其中8例發生中、重度早發型OHSS）。A組，B組，C組之間中、重度早發型OHSS發生率無差異，均明顯低于D組（0.9%，1.9%，1.8%vs 5.9%）。4組中均無1例發生中、重度晚發型OHSS。

續表2

A組、B組、C組、D組間的生化妊娠率、臨床妊娠率差異均無統計學意義。

3 討論

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）程序中控制性超排卵過程中特有的最嚴重并發癥，總體發生率為23.3%，重度一般低于2%，可危及患者的生命[10]。目前，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）被認為是OHSS的最主要致病因子，其可促進血管內皮細胞有絲分裂及增加內皮細胞通透性而導致OHSS發生[11]。LUDWIG等[12]研究表明，注射hCG后發生OHSS的患者血清VEGF升高比末發生OHSS者顯著，而在hCG給藥前則無差異。提示hCG誘導VEGF合成，增強其活性，血VEGF水平升高導致血管內皮細胞增殖，毛細血管通透性升高，從而發生OHSS，因此hCG被認為是誘發OHSS的關鍵因素。OHSS可分為早發型OHSS和晚發型OHSS兩種類型：早發型發生于取卵9 d以內（包括第9天），由外源性hCG引起的，與卵巢對促性腺激素反應過度有關；晚發型發生于取卵第10天以后（包括第10天），由胚胎產生的內源性hCG引起，僅在妊娠患者中出現[8]。因此認為COS過程中，扳機hCG與早發型OHSS密切相關。且卵巢顆粒細胞表達VEGF與hCG的使用劑量、作用時間相關。降低hCG使用劑量可減少顆粒細胞產生、分泌VEGF，從而降低或避免OHSS的發生。因此，降低誘發卵泡成熟的hCG劑量可能降低或避免OHSS發生[2-3]。盡管目前已證實促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）能代替外源性hCG成功誘導排卵而有效預防重度OHSS[13]。但在促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）的方案中，外源性hCG仍是誘發排卵的唯一選擇。hCG日雌二醇水平是預測OHSS發生的最好指標之一[14]。本研究中，hCG 2 000 IU組hCG日E2水平明顯高于其他各組，即為發生OHSS的最高危組，而隨著hCG扳機劑量降低，中、重度早發型OHSS的發生率明顯低于hCG 5 000，證實降低hCG扳機劑量確實能降低OHSS的發生，且用4 000 IU hCG扳機，即能有效減少外源性hCG相關的早發型OHSS的發生。

在自然周期中，卵泡成熟時由顆粒細胞分泌的少量黃體酮和高水平雌激素正反饋作用于下丘腦釋放大量促性腺激素釋放激素（GnRH）刺激垂體釋放促性腺激素，出現促卵泡激素和LH峰，促進初級卵母細胞的最后成熟，24～48 h排卵。在控制性卵巢刺激（COS）過程中，由于促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、促性腺激素（gonadotropin，Gn）刺激后中等大小卵泡分泌的促性腺激素峰衰減因子（gonadotropin sIUrge-attenIUating factor，GnSAF）抑制垂體對GnRH的反應等所致，故需以注射hCG代替內源性LH峰，以誘導排卵及卵母細胞最終成熟，這一方法至今已沿用40余年。hCG與LH雖高度相似，但hCG與受體結合的親和力較LH強2～4倍，半衰期明顯長于LH（＞24h vs 60min）。藥代動力學研究顯示，肌注hCG 5 000 IU或10 000 IU后，血hCG水平的增高可持續各6 d或10 d。在IVF-ET，hCG特殊的藥代動力學特點，使持續存在的hCG可通過與子宮內膜hCG受體結合[15]、誘導機體對胚胎滋養層細胞免疫耐受[16]及刺激黃體產生孕酮等，在胚胎著床及妊娠維持方面發揮有利作用。目前，hCG應用于COS的標準劑量是5 000 IU～10 000 IU。在COS中減少扳機hCG劑量，是否會影響卵子成熟以及IVF結局，令人擔憂。SCHMIDT[17]研究認為，在高應答者中最低hCG有效劑量為3 300 IU，其卵子的

獲得數、成熟卵子數、卵子成熟率、受精率、生化妊娠及臨床妊娠與5 000 IU hCG比較無差異。NARGUND等[18]認為在OHSS高危人群中，扳機hCG劑量可降低至2 500 IU。ADBALLA[4]發現2 000 IU hCG扳機，卵子的獲得率較5 000 IU與10 000 IU低。汪云等[5]則認為降低hCG劑量至2000IU，與5000IU組比較，卵子的獲得率、成熟卵率及每次移植的臨床妊娠率和每位患者的累計妊娠率均未受到影響。而在本研究中，hCG 2 000 IU組、hCG 3 000 IU組在獲卵率、卵子成熟率、2PN受精率、可利用胚胎率和優胚率方面較hCG 5 000 IU組均有明顯下降，且差異有統計學意義。hCG 4 000 IU組在獲卵率、優胚率方面低于hCG 5 000 IU組，但在卵子成熟率、受精率、2PN受精率方面與hCG 5 000 IU組有著相似的結果。

4組之間新鮮周期的生化妊娠率、臨床妊娠率無差異。雖然在卵巢高反應的患者中，各組的獲卵數、M2卵子數均在10枚以上，獲得的可利用胚胎均在6枚以上，即患者所獲得的胚胎數均高于患者移植所需要的胚胎數（≤3枚），因此并不影響其第一周期移植后妊娠結局。而2 000 IU、3 000 IU組獲卵率、卵子成熟率、受精率、可利用胚胎率等方面的降低，可能會降低該患者所擁有的胚胎數，而影響累積妊娠率。

本研究提示，在卵巢高反應患者中，hCG扳機劑量降低至4 000 IU，既能有效的降低OHSS的發生，同時又能保證較好的IVF-ET結局。而hCG扳機劑量降低至2 000 IU，雖然OHSS發生率降低，但獲卵率、卵子成熟率、受精率、2PN受精率、可利用胚胎率和優胚率等IVF結局也隨之受影響。因此，本研究認為，4 000 IU hCG是IVF-ET中卵巢高反應患者比較合適的扳機劑量。

[1]HUMAIDAN P,QUARTAROLO J,PAPANIKOLAOU EG.Preventingovarian hyperstimulation syndrome:guidance for the clinician[J].Fertil Steril,2010,94(2):389-400.

[2]KASHYAP S,PARKER K,CEDARS MI,et al.Ovarian hyperstimulation syndrome prevention strategies:reducing the humanchorionic gonadotropin trigger dose[J].Sem in Reprod Med,2010, 28(6):475-485.

[3]NARGUND G.Low-dose hCG is useful in preventing OHSS in high-risk women without adversely affecting the outcome of IVF cycles[J].Reprod Biomed Online,2007,14(6):682-685.

[4]ABDALLA HI,AH-MOYE M,BRINSDEN P,et al.The effect of the dose of human chorionic gonadotropin and the type of gona-dotropin stimulation on oocyte recovery rates in an in vitro fertilization program[J].Fertil Steril,1987,48(6):958-963.

[5]汪云,傅永倫,匡延平,等.降低hCG的劑量不影響控制性超促排卵中卵泡的最終成熟及隨后冷凍胚胎移植的妊娠結局[J].生殖與避孕,2014,34(2):126-130.

[6]林金菊,葉碧綠,趙軍招,等.超排卵周期卵巢反應性與體外受精,卵胞漿內單精子注射結局的關系[J].中華婦產科雜志,2002,37(10): 601-603.

[7]莊廣倫.現代輔助生育技術[M].北京:人民衛生出版社,2005:409.

[8]MATHUR RS,AKANDE AV,KEAY SD,et al.Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome[J].Fertil Steril,2000,73(5):901-907.

[9]CUMMINS JM,BREEN TM,HARRISON KL,et al.Aformula forscoring human embryo growth rates in in vitro fertilization:its value in predicting pregnancy and in comparison with visual estimates of embryo quality[J].J in Vitro Fertil Embryo Transfer, 1986,3(5):284-295.

[10]曹澤毅.中華婦產科學·下冊[M].北京:人民衛生出版社,2000:357. [11]MATHUR R,HAYMAN G,BANSAL A,et al Serum vascular endothelialgrowth factor levels are poorly predictive of subsequent ovarian hyperstimulation syndrome in highly responsive women undergoing assisted conception[J].Fertil Steril,2002,78(6): 1154-1158.

[12]LUDWIG M,JELKMANN W,BAUER O,et al.Prediction of severe ovarian hyperstimulation syndrome by free serum vascular endothelialgrowthfactorconcentrationonthedayofhuman. chorionic gonadotrophin administration[J].Hum Reprod,1999, 14(10):2437-2441.

[13]徐明彩,張亦文,徐志彥,等.促性腺激素釋放激素激動劑觸發排卵的臨床觀察[J].生殖與避孕,2010,30(3):204-208.

[14]Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome[J].Fertil Steril,2008,90(5 suppl):S188-193.

[15]LICHT P,RUSSU V,LEHMEYER S,et al.Cycle dependency of intrauterine vascular endothelial growth factor levels is correlated with decidualization and corpus luteum function[J].Fertility and Sterility,2003,80(5):1228-1233.

[16]KAYISLI UA,SELAM B,GUZELOGLU-KAYISLI O,et al. Human chorionic gonadotrophin contributes to maternal immunotolerance and endometrial apoptosis by regulating Fas-Fas ligand system[J].Journal of Immunology,2003,171(5):2305-2313.

[17]SCHMIDT DW,MAIER DB,NULSEN JC,et al.Reducing the dose of human chorionic gonadotropin in high responders does not affect the outcomes of in vitro fertilization[J].Fertil Steril, 2004,82(4):841-846.

[18]NARGUNDG,HUTCHISONL,SCARAMUZZIR,etal. Low-dose HCG is useful inpreventing OHSSinhigh-risk women without adversely affecting the outcome of IVF cycles[J]. Reprod Biomed Online,2007,14(6):682-685.

（劉東京 編輯）

Optimal dose of human chorionic gonadotropin in high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transplantation

Qiao TAN,Xiang-hong HUANG,Ying-xia OU,E-na PENG, Xiao-yan CHENG,Xiao-jun TAN
(Reproduction and Genetic Center,Xiangtan Central Hospital, Xiangtan,Hunan 411100,P.R.China)

【Objective】To find out the optimal dose of human chorionic gonadotropin in high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transplantation(IVF-ET).【Methods】Totally 465 patients who had high response in IVF-ET were divided into four groups according to the dose of hCG.Group A had a hCG dose of 2,000 IU,group B 3,000 IU,group C 4,000 IU and group D 5,000 IU.Moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)occurrence rate,egg retrieval rate,egg maturation rate,fertilization rate,2PN fertilization rate,available embryo rate,superior embryo rate and pregnancy rate were observed and compared among the four groups.【Results】The egg retrieval rate of the group A was significantly lower than that of other groups,and the group D had the highest egg retrieval rate(78.5%,87.2%,87.8%and 92.3% from the group A to D).The egg maturation rate and 2PN fertilization rate of the group A and the group B were significantly lower than those of the groups C and D.The group A had the lowest fertilization rate

human chorionic gonadotropin;fertilization;in vitro;embryo transfer;ovarian hyperstimulation syndrome

R711.75

A

1005-8982（2015）27-0054-05

2015-04-23

譚小軍，E-mail：changdaot@163.com，Tel：0731-58214797

(84.3%vs 88.3%,90.6%and 90.2%).The available embryo rate of the group C was significantly higher than that of the groups A and B,while significantly lower than that of the group D(67.9%，66.2%,76.2%and 80.3%from the group A to D).The group D had the highest superior embryo rate(46.0%,45.1%,49.5%vs 59.2%).The moderate and severe early OHSS occurrence rate had no significant difference among the group A,group B and group C which was significantly lower than that of the group D(0.9%,1.9%,1.8%vs 5.9%). None of the groups had occurrence of moderate or severe late OHSS.The pregnancy rate in fresh embryo transfer had no significant difference among the four groups.【Conclusions】In high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transplantation,hCG dose of 4,000 IU can effectively prevent OHSS without adversely affecting the outcome of IVF-ET.However,hCG dose of 2,000 IU can reduce OHSS occurrence rate, but the egg retrieval rate,egg maturation rate,fertilization rate,2PN fertilization rate,available embryo rate and superior embryo rate are also reduced.Therefore hCG dose of 4,000 IU is the optimal dose for high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer.