ST段抬高型急性心肌梗死擇期介入治療120例臨床分析

張旭光，韓宇東，趙文藝，胡中耀

河南省駐馬店市第一人民醫院心內科，河南駐馬店 463000

ST段抬高型急性心肌梗死擇期介入治療120例臨床分析

張旭光，韓宇東，趙文藝，胡中耀

河南省駐馬店市第一人民醫院心內科，河南駐馬店 463000

目的 評估失去溶栓機會的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）仍有自發癥狀或誘發缺血表現的患者行擇期經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的安全性及近中期療效。方法作為一個前瞻性的，觀察性的研究，對失去溶栓機會及急診PCI機會的120例ST段抬高型仍有自發癥狀或誘發缺血表現的急性心肌梗死（AMI）患者行PCI治療。應用支架預擴張后置入藥物洗脫支架，術后6～12個月復查造影或隨訪。結果120例患者196枚支架全部植入成功。術后隨訪腦出血1例，3例上消化道出血為術后12個月內主要不良反應事件。 結論 擇期手術有良好的安全性和滿意的近中期臨床效果，并未增加出血等并發癥，可以在臨床中推廣。

急性心肌梗死；擇期；經皮冠脈介入治療

在臨床治療過程中，我們常見一些心肌梗死或數年后心肌纖維化，發生心衰，心律失常，發展為缺血性心肌病型，治療效果差，預后差，病死率高。而缺血性心肌病心肌減少和壞死是心肌梗死或（和）慢性累積性心肌缺血的直接后果[1]。因此，在急性心肌梗死的早期再灌注治療尤為重要。該研究旨在研究失去溶栓機會和急診PCI治療但仍有自發癥狀或誘發缺血表現的AMI患者的PCI治療的安全性及近中期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為2008年1月—2012年1月住院治療的梗死后3～7 d仍有自發癥狀或誘發缺血表現的120例STEMI患者，其中男性81例，女性39例，年齡47～72歲（58.15±6.71）歲；所有患者均符合AMI診斷標準[2]。合并糖尿病20例，高血壓病48例，高血脂癥32例。心電圖示：梗死部位于前壁54例,前壁合并下壁8例，下壁12例，右室39例，下壁合并右室7例。

1.2 方法

1.2.1 術前用藥 患者術前口服阿司匹林300 mg/d，至少術前3 d口服氯吡格雷75 mg/d或負荷量一次口服300 g/d。

1.2.2 冠脈造影術 行橈動脈穿刺，按標準Judkins法行冠脈造影。

1.2.3 PCI方法 按方法標準行冠狀動脈支架置入術，觀察冠狀動脈橫截面積狹窄＞70%后，術中鞘管推注普通肝素8 000～10 000 u冠狀動脈內注射硝酸甘油再行多體位投照。PCI器械采用常用導管和導絲，所有患者對梗死相關血管球囊擴張后均常規置入國產雷帕霉素洗脫藥物支架，PCI術后高壓后擴張等。治療完成后需有≥2個與介入治療前相同的靶病變透視角度造影圖像。支架植入要達到冠狀動脈造影顯示支架擴張至造

影劑充滿的血管邊界。PCI成功標準：成功植入洗脫藥物支架，靶病變殘余狹窄＜10%，達到心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TMI）3級血流及完全性血管重建。

1.2.4 術后用藥 術后血栓負荷重的患者使用替羅非班，低分子肝素常規使用7 d。至少服用1年氯吡格雷75 mg/d；以300 mg/d為量，服用1個月拜阿司匹林，繼而改為以100 mg/d為量，長期服用。

1.2.5 隨訪 包括：每月門診隨訪和（12±6）月的部分冠狀動脈造影隨訪。MACE觀察情況包括：心源性死亡、急性（亞急性）血栓形成、再發心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常和再次靶病重建（TLR）。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 冠狀動脈病變情況及置入支架資料

120例患者的冠脈血管病變及靶血管分布狀況見表1。由表1可見病變以雙支和三支病變為主，約占總例數2/3，靶血管分布以左前降支和右冠為主，約占總例數的80%。靶病變狹窄程度（87.67±11.55）。表2中平均操作時間、平均病變長度、擴張次數與患者合并癥有直接關系，術中觀察AMI合并糖尿病、高脂血癥明顯高于無合并癥患者。

表1 病變及植入支架情況[n（%）]

表2 PCI參數（,n=135）

表2 PCI參數（,n=135）

PCI參數數值平均操作時間(min)參照血管直徑(mm)平均病變長度平均支架長度(mm)擴張次數擴張時間(s)擴張壓力(am)預擴張(例數)后擴張(例數)單支架(例數)多支架(例數)平均照影劑使用量（mL）27.14±13.33 3.13±0.36 23.43±5.47 24.19±5.19 1.82±0.24 8.55±2.13 14.02±1.50 135 90 72 48 180

2.2 術后結果

手術即刻成功率99%，住院期間無死亡。

2.3 術后隨訪

對術后患者的隨訪，12個月的隨訪率達到98%，6個月隨訪率的達到100%。術后8個月，3例患者因消化道出血（黑便）暫停服用氯吡格雷與阿司匹林約1周，住院輸血治療1例，經抑酸與保護胃粘膜措施后停止出血，進行氯吡格雷抗血小板治療后，癥狀未再發生。剩余患者在服滿12個月氯吡格雷和阿司匹林后，皆改為單一抗血小板治療。術后 10個月，有1例出現腦出血，其余置入支架后的患者心絞痛均得到有效緩解，無再發心肌梗死及死亡事件發生。術后6～12個月內MACE發生率約0.3%。

3 討論

目前，支架植入術已被公認為首選的最安全有效的恢復心肌再灌注的治療手段。對發病最初12小時內未接受在灌注治療的穩定型ST-AMI患者目前不主張在2周內對這些患者行冠脈照影和PCI，但病變適合且有自發癥狀或誘發缺血表現的患者在我國2000年經皮冠狀動脈介入指南中為Ⅰ類適應癥[3]。在120例患者2支病變以上者占2/3，約1/3病例病變程度為95%～99%，這些病人在住院期間反復心絞痛發作，且易再梗死,心肌慢性缺氧導致心肌纖維化，許多證據表明，即使在數小時乃至數天后開通梗死機關動脈也能改善預后，其機制不是預防梗死區擴張和膨脹，左心室重塑和急性心律失常，而是挽救心肌，。有助于增大AMI患者的生存機率[3]。也為此類患者PCI提供了理論支持。

該研究中，我們觀察到有1/3病人梗死部位為95%～99%狹窄，可能與入院后抗凝治療有關，急性Q波AMI為紅色血栓，在形成過程中，和血栓溶解是一對同時進行的動態反應，若能有效抑制血栓，即抗凝治療，內源性溶栓的最后結果并不比藥物溶栓差[4]。因此在心肌梗死的治療中抗凝治療同樣十分重要。

在梗死后3～7 d，紅色血栓未機化，導絲通過率100%，無復流發生，無死亡，仍有自發癥狀或誘發缺血表現的患者行擇期PCI手術有良好的安全性和滿意的近中期臨床效果，并未增加出血等并發癥，可以在臨床中推廣。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社,2005: 1490-1491.

[2]中華醫學會心血管病分會.急性心肌梗死的診斷和治療指南[J].中華心血管雜志,2001,29（12）:710-725.

[3]高潤霖.心血管病治療指南和建議[M].北京:人民軍醫出版社,2005:57-58.

[4]Falk E.Dynamics in thrombus formation[J].Ann NY Acad Sci,1992,667:204.

Clinical Analysis of the Elective Interventional Treatment for 120 Patients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

ZHANG Xu-guang,HAN Yu-dong,ZHAO Wen-yi,HU Zhong-yao
Department of Cardiology,The First People's Hospital of Zhumadian City,Henan Province,Zhumadian,Henan Province, 463000 China

Objective To evaluate the safety and short-term and mid-term efficacy of elective percutaneous coronary intervention(PCI)for ST-segment elevation acute myocardial infarction(STEAMI)with spontaneous or induced ischemia and loss of the chance of thrombolysis therapy.Methods A prospective and observational study was used.The PCI was given 120 STEAMI patients with spontaneous or induced ischemia and loss of the chance of thrombolysis therapy and emergency PCI. Drug-eluting stents were implanted after the pre-dilation was done by stents.The patients were given the review of coronary arteriongraphy or a follow-up of 6～12 months after the surgery.Results The 196 stents were successfully implanted into the 120 patients.The follow-up showed that,1 case with cerebral hemorrhage,and 3 cases with upper gastrointestinal bleeding were the major adverse events occurred within the 12 months after the surgery.Conclusion The elective PCI has good safety and satisfactory short-term and mid-term clinical effect without increasing bleeding and other complications,so it can be promoted in clinical practice.

Acute myocardial infarction;Elective;Percutaneous coronary intervention

R542.2

A

1674-0742（2015）12（a）－0061-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.061

2015-09-03）

張旭光（1972.8-），男，河南駐馬店人，本科，主治醫師，研究方向：冠脈介入治療。