表面麻醉下無肌松藥氣管插管在會厭聲帶手術麻醉中的應用

來 偉，丁國友，帥 君，肖 榮，吳林納，江麗麗

耳鼻喉科會厭、聲帶手術時間短，麻醉要求高，需要咽喉部充分暴露，聲帶無活動，所以一般選擇以氣管插管控制呼吸的全身麻醉，但臨床上滿足氣管插管要求的常用劑量非去極化肌松藥單次給藥作用時間往往超過此類手術時間。為了減少肌松藥的殘留作用對術后呼吸恢復及氣管拔管的不利影響，我們將表面麻醉下無肌松藥氣管插管應用于會厭、聲帶手術的麻醉，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級擇期行支撐喉鏡下會厭、聲帶手術80例，其中會厭囊腫切除術17例，聲帶新生物切除術63例;男23例，女57例，年齡20～57歲;體重指數＜30 kg/m2。隨機分為兩組即肌松藥氣管插管組(Ⅰ組)和無肌松藥氣管插管組(Ⅱ組)，每組40例。術前體檢兩組患者符合氣道預測指標:Mallampati分級［1］Ⅰ ～Ⅱ級，甲頦距離＞6 cm，無頸短、頸部后仰困難、小頜畸形等;排除既往有心、肺、腦等重要臟器疾患;藥物濫用、依賴史以及局麻藥物過敏史。兩組患者在性別比例、年齡、體重指數等一般指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)，本研究方案經本院醫學倫理委員會批準，每位患者均知情并填寫知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術前常規禁食，入手術室前30 min肌注阿托品(0.01 mg/kg)。手術中以多功能監護儀監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通道后，均采用聯合泵入丙泊酚和瑞芬太尼誘導，采用時量注射模式:3 min內注射丙泊酚(1.5～2 mg/kg)及瑞芬太尼(1.5～2 μg/kg)。Ⅰ組在患者意識消失后予靜脈注射順式阿曲庫銨(0.1 mg/kg)，面罩緊閉正壓通氣3 min后行氣管插管。Ⅱ組在麻醉誘導前，患者意識清醒時，囑其張口發“啊”音，使用利多卡因氣霧劑將利多卡因(4.5 mg/噴)3～4噴均勻噴灑于舌根后部，腭咽懸雍垂和咽后壁，含住藥液1 min后徐徐咽下;麻醉誘導患者意識消失可行控制呼吸后，將直接喉鏡置入口腔，托起舌體，暴露會厭及聲門，再次均勻噴灑利多卡因氣霧劑于會厭聲門處，同時采用自制喉噴管置入聲門將2 mL利多卡因40 mg噴灑于氣道內表面，面罩正壓通氣3 min后行氣管插管。兩組術中機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～40 mmHg，麻醉維持均為靜脈泵注丙泊酚(6 ～8 mg·kg－1·h－1)及瑞芬太尼(4 ～8 μg·kg－1·h－1)。若出現 MAP或 HR 升高超過基礎值15%時，予單次快速靜脈注入丙泊酚(0.4 mg/kg)和瑞芬太尼(0.4 μg/kg)。出現 HR＜50次/min，予阿托品0.5 mg靜脈注射，或出現收縮壓＜80 mmHg，予麻黃堿10 mg靜脈注射。術畢患者自主呼吸完全恢復(呼吸頻率 ＞10次/min，PETCO2＜50 mmHg)，清醒后拔管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者入手術室后(T0)為基礎值，注射靜脈誘導藥物結束時(T1)，氣管插管時(T2)和氣管插管后2 min(T3)等各時間點的MAP和HR。記錄兩組氣管插管評分分級情況，氣管插管條件評分分級按照Erhan等的方法［2］，見表1。比較兩組手術時間，術中丙泊酚和瑞芬太尼的總用量，手術結束至自主呼吸恢復和氣管拔管時間。記錄拔管時、拔管后5 min和離開麻醉后蘇醒觀察室的意識狀態，采用警覺/鎮靜(OAA/S)評分［3］:對正常聲音呼名反應迅速，完全清醒為5分;對正常聲音呼名反應遲鈍，語速較慢為4分;僅在大聲或反復呼喚后有反應，言語模糊，目光呆滯為3分;對輕推或輕拍有反應，不能辨其言語為2分;對輕推或輕拍無反應，昏睡為1分。術后24 h隨訪麻醉相關不良反應發生情況(咳嗽、咽喉不適及惡心嘔吐)，術中知曉和對麻醉滿意度的評價。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以頻數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 氣管插管條件評分

2 結果

Ⅰ組一例患者因巨大會厭囊腫無法完成直接喉鏡下氣管插管，Ⅱ組有一例患者因精神高度緊張表麻時出現喉痙攣退出本研究，其他78名患者均完成研究各項操作。

2.1 兩組圍氣管插管期MAP和HR比較 與入手術室后T0時比較，兩組在時量注射靜脈誘導藥物結束時(T1)MAP和HR均有顯著下降(P＜0.05)，在氣管插管時(T2)MAP和HR均有升高(P＜0.05，表2)，兩組MAP和HR變化幅度均在正常監測范圍內。組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者氣管插管期MAP和HR比較(±s)

表2 兩組患者氣管插管期MAP和HR比較(±s)

注:與T0比較，*P＜0.05

項目 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP Ⅰ組 39 95.2 ±10.3 87.3±7.6* 99.5±8.5*73.5 ±5.6 95.5 ±8.3(mmHg) Ⅱ組 39 96.4 ±9.7 85.4 ±8.1* 102.5 ±7.7* 94.2 ±6.8 HR Ⅰ組 39 75.4 ±8.6 69.9 ±10.2* 83.5 ±8.4* 72.8 ±6.3(次/min) Ⅱ組 39 76.2 ±9.0 62.3 ±11.7* 84.2±7.9*

2.2 兩組氣管插管條件評分分級比較 Ⅰ組為優者有27例(69.2%)，良 12 例(30.8%)，Ⅱ組為優25例(64.1%)，良 14 例(35.9%)。兩組氣管插管條件評分分級比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組中評分為2分的主要為輕微嗆咳和對套囊充氣輕度反應。

2.3 兩組手術時間、術中丙泊酚和瑞芬太尼總用量及術畢拔管情況比較 兩組手術時間、術中丙泊酚用量［分別為(190.2 ±37.2)mg、(202.7 ±40.8)mg］和瑞芬太尼用量［分別為(150.6 ±44.9)μg、(167.1±39.7)μg］比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。與Ⅰ組比較，無肌松藥的Ⅱ組手術結束后自主呼吸恢復迅速，且術畢至氣管拔管時間更短，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組手術時間、術畢至呼吸恢復和氣管拔管的時間比較(min，±s)

表3 兩組手術時間、術畢至呼吸恢復和氣管拔管的時間比較(min，±s)

注:與Ⅰ組比較，*P＜0.05

組別 n 手術時間 自主呼吸恢復 氣管拔管Ⅰ組39 16.2 ±5.7 8.6 ±4.3 10.2 ±3.7Ⅱ組 39 15.4 ±4.2 4.7 ±1.2* 4.9 ±1.0*

2.4 兩組術后意識狀態評分比較及不良反應發生情況 Ⅱ組術后氣管拔管時和拔管后5 min OAA/S評分顯著高于Ⅰ組(P＜0.05)，離開蘇醒觀察室(PACU)時兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。術后Ⅰ組自述咳嗽并咽部不適9例(23.1%)，Ⅱ組有2例(5.1%)述咽部不適，不良反應發生明顯少于Ⅰ組(P＜0.05)。術后24 h內隨訪記錄發現，Ⅰ組有17例患者對術畢拔管時口內吸痰和當時全身倦怠無力感印象深刻，Ⅱ組術后氣道內分泌物少，且吸痰主要在自主呼吸恢復前完成，拔管后肌力反射正常，可以自行咳嗽咳痰，整體主觀麻醉滿意度明顯高于Ⅰ組(P＜0.05)。

表4 兩組患者術后拔管期間OAAS評分比較(±s)

表4 兩組患者術后拔管期間OAAS評分比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，*P＜0.05

組別 n 拔管時 拔管后5 min 離開PACUⅠ組4.9 ±0.1 39 3.2 ±1.1 3.8 ±0.9 4.5 ±0.4Ⅱ組 39 4.5 ±0.3* 4.7 ±0.2*

3 討論

耳鼻喉科的會厭、聲帶手術，手術部位特殊，手術刺激強烈，局麻下患者往往難以接受。術中手術操作和麻醉管理共用氣道，所以此類手術麻醉越來越多地采用經口氣管插管全身麻醉，不影響手術操作，同時確保術中通氣不受出血、分泌物的干擾［4］。該類手術中需要下頜松弛，支撐喉鏡容易置入，聲帶無活動，方便手術操作，麻醉中肌松藥采用具有無組胺釋放且血流動力學穩定的新型非去極化肌松藥——順式阿曲庫銨［5］。順式阿曲庫銨屬中效肌松藥，消除半衰期為24 min，氣管插管劑量常規為靜脈注射3倍量的95%有效劑量(ED95)達0.15 mg/kg，臨床作用時間45 min超過會厭、聲帶手術時間［6］。本研究中兩組的手術操作基本都在20 min以內，與之相符。非去極化肌松藥的使用可以滿足了此類手術的肌松要求，但術畢肌力恢復到正常需要一定的時間，肌松藥的殘留作用致舌根后墜、反射無力是咽喉部位手術麻醉恢復期的主要風險［7-8］，對這方面的顧慮也影響到這類短小手術治療。

無肌松藥的氣管插管既往都基于吸入全麻藥七氟醚的肌松協同作用，或大劑量靜脈全麻鎮痛藥物的使用［9-10］。臨床麻醉中按照上述操作，我們發現這些藥物的使用可以達到無肌松藥氣管插管的要求，但也加劇了血流動力學的波動，藥量增加還會引起麻醉蘇醒的延遲［11］。本研究中麻醉誘導采用時量注射模式靜脈注入丙泊酚和瑞芬太尼［12］，當患者意識消失時，自主呼吸減淺減慢，易于轉化接受控制呼吸模式，此時給予2倍ED95的順式阿曲庫銨，3 min后可以達到氣管插管的要求，藥物臨床作用時間略短于臨床常用氣管插管劑量的時間［13］，本研究中Ⅰ組采用該劑量肌松藥可以滿足手術要求。Ⅱ組同樣采用丙泊酚和瑞芬太尼時量注射誘導，按照逐步深入的順序行口咽氣管內表面麻醉，同樣達到無肌松藥氣管插管條件。

本研究結果表明，兩組麻醉誘導及氣管插管期間MAP和HR變化相似，氣管插管條件評分分級情況相近，結合術中手術醫師對置入支撐喉鏡時難易程度的反饋，兩組手術時間及靜脈全麻藥用量的一致，證明了無肌松藥氣管插管在會厭、聲帶手術麻醉應用的可行性。兩組術后拔管情況表明，無肌松藥氣管插管應用于時間短小的會厭、聲帶手術麻醉，術畢自主呼吸恢復后即可迅速拔管，肌力反射正常，無肌松藥殘留顧慮。兩組術后意識狀態評分比較，無肌松藥組患者清醒質量高，可以快速轉送至蘇醒觀察室，縮短術后觀察時間，提高手術室運轉效率。無肌松藥組的術后并發癥少，患者主觀麻醉滿意度高。

綜上所述，表面麻醉下無肌松藥氣管插管可以為會厭、聲帶手術麻醉提供良好的氣道管理，縮短術后氣管拔管時間，有利于患者術后恢復，明顯提高了此類手術的麻醉安全性。同時，規范正確的上呼吸道表面麻醉作為麻醉醫師的基本技能應得到一定的重視。

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