放散式?jīng)_擊波循經(jīng)取穴治療四邊孔綜合征的療效觀察

呂 客，童 迅，秦小虎，孫凌梅，彭文娟，宋一平

四邊孔綜合征是臨床上常見的軍事訓練傷，多由于戰(zhàn)士在進行投彈訓練后出現(xiàn)的肩關節(jié)后側疼痛，均由于肱三頭肌過度使用、反復強烈牽拉或投擲動作要領掌握不正確引起。臨床上治療多以藥物止痛、局部理療等，治療時間偏長，在一定程度上影響軍事訓練的正常進行。我院引進放散式?jīng)_擊波療法，在中醫(yī)經(jīng)絡理論指導下進行治療，縮短治療時間，明顯提高臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年8月－2014年8月我科接受治療的診斷為四邊孔綜合征156例男性軍人戰(zhàn)士，年齡18～22歲，平均20歲，病程1 d～3個月，平均15 d。將患者按照隨機數(shù)字表格法，隨機分為A、B、C組。A組:52例，應用超短波治療;B組:51例，應用放散式?jīng)_擊波治療;C組:53例，在治療B組的基礎上，配合辯證循經(jīng)取穴治療。各組在年齡、病程上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①患者有投彈或肱三頭肌過度使用、反復強烈牽拉病史;②臨床以肩關節(jié)后側疼痛為主，部分患者有患肢三角肌的疼痛、不適及感覺異常;③查體肱三頭肌長頭腱在肩胛盂下緣附著點處壓痛，部分患者可放射至肩部外側;④肩關節(jié)的X線片無異常發(fā)現(xiàn)，或部分患者肱三頭肌長頭在肩胛盂下緣附著點處可見鈣質沉著，或在肩胛盂下緣出現(xiàn)唇樣骨質增生。

1.3 治療

1.3.1 超短波治療方法 應用汕頭醫(yī)用設備廠產(chǎn)DL-CⅡ型超短波電療儀，取仰臥位，將一極板放于肩部疼痛位置，另一極板對置于肩前部，輸出量調為2檔，諧振狀態(tài)100 mA，20 min/d，3 d為一療程，共3～5個療程治療。

1.3.2 沖擊波治療方法 應用瑞士STORZ公司MP-100放散式?jīng)_擊波治療系統(tǒng)作為治療用機，治療部位:①患側壓痛點，應用Deep impact 15 mm探頭，壓力:1.0 ～2.6 bar，頻率:6 ～10 Hz，定點沖擊 100～300次;②沿四邊孔的小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長頭及肱三頭肌外側頭走行及三角肌處行沖擊治療，重點沖擊肱三頭肌及三角肌，應用 D-Actor20 mm 探頭，壓力:1.4 ～3.0 bar，頻率:8 ～12 Hz，沖擊治療2000～3000次。3 d治療1次，治療3～5次。

1.3.3 沖擊波循經(jīng)取穴治療方法

1.3.3.1 辯證分型 參照《針灸學》［1］，根據(jù)疼痛所在經(jīng)絡進行辯證分型及取穴。疼痛部位主要位于肩上、肩胛骨、肩部后側及上臂后外側的辯證為手太陽證;疼痛部位主要位于肩上、肩外側及上臂外側的辯證為手少陽證;疼痛部位主要位于肩上、肩前外側及上臂前外側的辯證為手陽明證。疼痛部位主要位于肩上、肩前側及上臂前側的辯證為手太陰證。

1.3.3.2 沖擊波循經(jīng)取穴治療 手太陽證治療方法:沿手太陽小腸經(jīng)循行路線沖擊，并于后溪、腕骨、養(yǎng)老、小海、肩貞、天宗、秉風、曲垣等穴位定點沖擊。手少陽證治療方法:沿手少陽三焦經(jīng)循行路線沖擊，并于外關穴、肩髎等穴位定點沖擊。手陽明證治療方法:沿手陽明大腸經(jīng)循行路線沖擊，并于合谷穴、列缺穴、手三里、肩髃等穴位定點沖擊。手太陰證治療方法:沿手太陰肺經(jīng)循行路線沖擊，并于魚際穴、列缺穴、天府穴、云門穴等穴位定點沖擊。應用B組同型號治療用機，Classic 15 mm探頭，壓力:1.0～3.4 bar，頻率:6 ～10 Hz，經(jīng)絡循行路線沖擊 500 ～1000次，穴位定點沖擊50次。3 d治療1次，治療3～5次。為了使本次研究有很好的可重復性及準確性，操作者工作年限超過10年的康復理療師、針灸治療師及骨科醫(yī)師。

1.4 評估方法

1.4.1 視覺模擬評分法(VAS)［2］于治療前，治療后1周、1個月、3個月進行VAS評分。

1.4.2 睡眠質量調查評分 選擇匹茲堡睡眠質量指數(shù)(the Pittsburgh Quality Index，PSQI)問卷［3］評分，總分21分，得分越高睡眠質量越差。

1.4.3 康復功能評定［4］共包括3個部分，其中疼痛30分、關節(jié)活動度范圍30分、日常生活活動能力40分，總分100分。評估時間:治療前、治療后1周、1個月及3個月。

1.4.4 療效評定標準［5-6］隨訪3個月后行療效評定。為較好的量化評定，將患者自覺疼痛及不適劃分為10度，讓患者在治療前后自己選擇疼痛及不適，并用1～10的數(shù)字表示。治愈:疼痛癥狀基本消失，患者無明顯不適，治療后疼痛及不適減少8度以上，查體示陽性體征基本消失，睡眠正常，康復功能評定總分為100分;顯效:疼痛癥狀明顯減輕，治療后疼痛及不適減少6～7.9度，查體示陽性體征減輕60%～79%，睡眠輕度受影響，80分≤康復功能評定總分為＜100分;有效:疼痛及不適減少3～5.9度，查體示原有陽性體征減輕40% ～59%，睡眠受影響，但較前改善，但未達到顯效;無效:肩關節(jié)疼痛及功能無改善。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用多因方差分析行統(tǒng)計學處理，兩兩比較采用LSD檢驗，療效計數(shù)資料應用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例均完成治療，治療期間無并發(fā)癥發(fā)生，接受3個月門診或電話隨訪。經(jīng)治療，三組患者疼痛程度、睡眠質量及功能較治療前明顯改善(P＜0.01)。治療后，沖擊波治療組在VAS、PSQI評分及康復功能評分的改善方面明顯優(yōu)于超短波治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后，沖擊波循經(jīng)取穴治療組較單純沖擊波治療組療效明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。經(jīng)3個月隨訪，結果顯示放散式?jīng)_擊治療組較超短波治療組療效好，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。沖擊波循經(jīng)取穴組較單純沖擊波組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

3 討論

3.1 四邊孔綜合征病因及治療 投彈時，猛力的牽拉投擲側肩關節(jié)囊、小圓肌及肱三頭肌，特別是肱三頭肌長頭在肩胛盂下緣附著點部，反復、劇烈的牽拉發(fā)生肌腱的創(chuàng)傷性炎癥反應，并造成肱三頭肌長頭腱或腱止點的增粗。初期常表現(xiàn)為肩關節(jié)后側的局限性疼痛，長期刺激，反復局部出血、吸收等，肱三頭肌長頭在肩胛盂下緣附著點處可見鈣質沉著，甚至在肩胛盂下緣出現(xiàn)唇樣骨質增生，一方面可以刺激肩關節(jié)及周圍組織結構，如肌腱、韌帶、滑囊等，而且可刺激腋神經(jīng)，反射性地引起三角肌的疼痛、不適及感覺異常。治療上以保守治療為主，包括藥物止痛、膏藥外敷、中醫(yī)中藥、推拿、針灸、局部熱敷、超短波、蠟療、中頻等［7］，治療時間長，療效有一定局限性。

3.2 沖擊波治療四邊孔綜合征的機制 沖擊波進入人體后，在其所接觸的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織等不同性質組織的界面處會產(chǎn)生不同的機械應力效應，包括壓應力及拉應力。壓應力可促使細胞彈性變形，改善細胞膜的通透性，增加細胞攝氧，同時通過機械壓力的擠壓，將局部炎性介質移向健康組織，減少局部炎性物質的刺激;拉應力可以誘發(fā)組織間松解，促進微循環(huán)，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內部產(chǎn)生一系列物理效應，從而松解由于炎癥及損傷引起的四邊孔周圍組織的粘連，達到治療疼痛性疾病的目的。而沖擊波的空化效應，有利于疏通局部閉塞的微細血管，使受沖擊部位微循環(huán)加速，并促進新生血管的生成，改善局部血液循環(huán)，加速局部致痛物質的代謝，從而達到治療目的。另外由于局部持續(xù)的炎癥刺激增強機體對疼痛通路的反應，引起“外周敏化”及“中樞敏化”，致使神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺神經(jīng)感受器發(fā)生繼發(fā)性痛覺過敏，局部高強度的沖擊波能對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強刺激，特別是對痛覺神經(jīng)感受器的高度刺激，使神經(jīng)敏感性降低，減輕神經(jīng)傳導功能抑制，從而緩解疼痛［8-9］;體外沖擊波作用還可改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學介質的組成，抑制疼痛信息的傳遞，從而緩解疼痛;另外體外沖擊波作用還可能刺激或重新啟動受累肌肉、肌腱、韌帶及其周圍組織的愈合過程，通過對局部病變組織的作用，使該處血供增加，帶來新的生長因子并誘導干細胞轉化為正常的組織結構［10］，以改善肩關節(jié)周圍軟組織因勞損、炎性刺激及力學改變導致的纖維化或鈣化。

表1 三組患者治療前后VAS、PSQI總分及康復功能評分比較(±s)

表1 三組患者治療前后VAS、PSQI總分及康復功能評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01;與A組比較，﹟P＜0.01;與B組比較，△P＜0.05

個月VAS(分)指標 分組 n 治療前 治療后1周 1個月 3 A 組 52 5.2 ±2.1 2.7 ±1.7* 2.8 ±1.9* 2.8 ±1.9*B 組 51 5.5 ±2.6 1.5 ±1.5*﹟ 1.5 ±1.3*﹟ 1.4 ±1.2*﹟C 組 53 5.3 ±2.2 0.9 ±1.0*﹟△ 0.9 ±1.1*﹟△ 0.8 ±1.1*﹟△A 組 52 11.3 ±3.9 6.3 ±3.9* 4.7 ±1.1* 4.5 ±1.2*B 組 51 11.1 ±4.1 3.6 ±2.0*﹟ 3.5 ±1.2*﹟ 3.1 ±0.9*﹟C 組 53 11.3 ±4.0 2.5 ±1.6*﹟△ 2.4 ±1.2*﹟△ 2.3 ±1.8*﹟△康復功能評分(分)PSQI(分)A 組 52 57.3 ±5.9 75.7 ±7.6* 75.4 ±5.5* 75.9 ±6.0*B 組 51 57.6 ±6.2 83.2 ±5.3*﹟ 83.5 ±4.5*﹟ 83.3 ±3.7*﹟C 組 53 57.8 ±6.1 91.9 ±3.8*﹟△ 92.1 ±3.4*﹟△ 92.7 ±2.7*﹟△

表2 三組患者治療3個月后療效評定

3.3 沖擊波循經(jīng)取穴治療四邊孔綜合征 如果我們將沖擊波看做推拿的手［11］或針灸用的針，按照中醫(yī)經(jīng)絡理論作指導，應用于沖擊波的操作中會不會增強療效呢?目前已有部分學者將這種療法其成功應用于臨床［12］，同時通過本研究也可以看出，沖擊波循經(jīng)取穴療法的應用，明顯減輕了患者的疼痛，改善睡眠質量，提高了沖擊波療法的臨床療效。我們認為沖擊波循經(jīng)取穴治療的機制為:一方面通過對經(jīng)絡穴位的刺激，激發(fā)生理反應，達到止痛效果［13-14］;另一方面通過對支配病變區(qū)域經(jīng)筋、皮部的梳理與修復，達到通則不痛的目的［15-16］。本研究得出沖擊波的壓力、頻率參數(shù)的設置，以及操作手法的運用，對單純沖擊波治療以及循經(jīng)取穴療法的應用起著重要的作用。在刺激疼痛部位及與治療時疾病有關的經(jīng)絡及穴位后，大部分患者出現(xiàn)酸脹痛感，部分患者出現(xiàn)沿經(jīng)絡傳導的麻痛感，且隨著壓力及頻率的增大，患者酸脹重感逐漸較弱，而疼痛感加強。通過對患者的進一步隨訪發(fā)現(xiàn)，患者以酸脹痛為主要臨床表現(xiàn)治療后的臨床療效比以疼痛為主要表現(xiàn)治療后的臨床療效好。但個人體質及耐受情況不同，無法對頻率及壓力設定標準，臨床治療時以患者出現(xiàn)酸脹疼痛(患者可耐受)，刺激強度不要過于強烈，這樣方可取得較好的臨床效果。

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