超聲輔助法置入經鼻空腸營養管在急性重癥胰腺炎中的應用與護理

冷英杰，丁 婷，繆 羽，肖雪蓮，林平冬

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)約占急性胰腺炎中的10% ～20%，是一種發病急、進展快、并發癥多、死亡率高的急腹癥，是急性胰腺炎中病情危重的一種，常見的病因包括膽道結石、酗酒、暴飲暴食、高脂血癥等［1-3］。近年來，隨著對SAP病理生理過程的理解加深及重癥醫學的發展，該疾病治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達17%左右［4-5］。SAP的治療除常規制酸、抑酶、控制補液量及糾正電解質紊亂外，近年來有學者主張早期進行腸內營養支持。研究報道，SAP患者在發病48～72 h內行腸內營養不僅安全可行，而且能降低膿毒血癥的發生以及患者的病死率［6-8］。尋找一種方便可靠的空腸營養管置入的方法是給予腸內營養的關鍵。我們在超聲輔助下置入新型的美國庫派公司20-95 51型經鼻空腸營養管，并在置管過程中監測患者各項呼吸及循環指標，評價該方法的安全性，現報告如下。

1 臨床資料

2013年3月－2014年5月，我院普外科ICU對18例SAP患者于超聲輔助下將庫派20-95 51型經鼻空腸營養管置入患者空腸，本組患者均未經手術治療，診斷標準［1，9］:均出現不同程度急性，持續性上腹疼痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶水平升高達正常上限3倍以上;CT或磁共振MR提示胰腺或無形態的改變，同時胰腺周圍有廣泛滲出和(或)胰腺壞死，及(或)胰腺膿腫等改變，排除其他疾病者;可有或無器官功能衰竭;腹內壓明顯升高(膀胱內壓＞15 mmHg)，腸鳴音減弱(＜2次/min)，CT提示胰腺水腫及滲出明顯。排除標準:合并有嚴重心肺功能衰竭、門靜脈高壓、食管及胃出血、機械性腸梗阻、胃腸道手術后解剖位置改變者。其中男12例，女6例;年齡27～76歲;清醒患者13例，鎮靜狀態患者3例，昏迷患者2例;其中人工氣道患者5例，有創機械通氣者3例。操作前由ICU主治醫師對患者進行全面評估，考慮患者1周內不能經口進食者予以及早置入空腸營養管。本研究經醫院倫理委員會批準，家屬簽署置管高風險知情同意書。

2 方法

2.1 置管材料 采用美國庫派公司20-95 51型經鼻空腸營養管，該管道是淡黃色惰性聚氨酯材料，前端為手槍彈頭形狀，易于通過幽門且不易被胃腸道黏膜阻擋，具有抗酸抗氧化特性，內外壁均附有水溶性潤滑劑，X射線可探測。隨管配有1根導絲，尾端為Y型，營養和藥物可以分別進入，必要時可聯用雙導絲置管以增加管道的硬度。管道長度150 cm，內徑2.45 mm，外徑 3.50 mm，內膜有專利涂層，可減少營養液掛壁，防止堵塞。置經鼻空腸營養管時均采用經口氣管插管(直徑7.5mm，美國史密斯公司)，同時監測患者生命體征(CG-9A100674型監護儀，邁瑞公司)。

2.2 操作方法 由在ICU工作5年以上經過培訓的1名護師置管，1名醫師協助?；颊咧霉芮熬云胀ㄎ腹苓M行胃腸減壓12 h以上。向清醒患者及家屬解釋置管目的、配合方法以及置管時和置管后可能出現的不適。人工氣道患者置管前要充分清理呼吸道，“卡弗”不予放氣，置管時將頭部后仰，過會咽時感覺阻力大小予以及時調整。操作過程分兩步:第1步置入胃內，置管深度為測量鼻尖至耳垂至胸骨劍突的距離，約50 cm，由醫師聽診法確認;第2步置管至空腸上段，置管深度110～125 cm。同時監測患者置管前、置管中及置管后1 h心率、呼吸、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)以及血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)的變化。根據危重患者血流動力學波動安全范圍＜20%的臨床經驗，制定風險評估標準，即置管中心率、呼吸、MAP波動范圍≥20%，脈搏血氧飽和度下降≥5%時，應暫緩或停止置管。

2.2.1 置入胃內 患者取半臥位。將經鼻空腸營養管經一側鼻腔緩慢置入胃內，清醒患者囑其完成吞咽動作，避免插入氣管，利用超聲探頭于體表探查胃腔內快速移動的線性強回聲，提示經鼻空腸營養管已經進入胃腔，再用20 mL空針筒注入空氣后以聽診器再次證實管端在胃內，本組患者均一次性置入胃內。

2.2.2 置入空腸 將患者調整至右側臥位，床頭搖高≥30°，保持患者頭頸軀干在同一縱軸上。利用床旁彩超由腹部探查胃腔，明確胃體(胃大彎及胃小彎)、胃竇以及幽門位置。如遇胃氣回聲較強干擾，可在置入導管時由普通胃管向胃內注入300～500 mL生理鹽水，再行體表超聲探查，由助手用床旁彩超由劍突下向胃大彎側觀察導絲在胃內是否盤曲，置管者將經鼻空腸營養管緩慢向前推進。注意超聲探查幽門管位置，如見導管呈伸直位進入，且手中感覺稍有阻力而阻力感持續保持，即表示導管已通過幽門。如超聲探查未見導管進入幽門管且手中阻力感突然落空，繼續置入阻力消失，提示可能在胃內盤曲，需撤回至賁門處并旋轉導管或少許抽出導絲(增加頭端曲度)繼續推送完成過幽門前導管姿態調整，超聲協助確認將鼻空腸管退至無盤曲后，再重新置管。進入幽門后，當超聲可見導管順利前移(無折返)的同時手感落空，則明確提示導管通過幽門進入十二指腸。繼續緩慢推進至鼻空腸管外露刻度110～125 cm處，固定經鼻空腸營養管。經床旁X線腹部平片檢查證實經鼻空腸營養管位于空腸上段后，緩慢退出導絲。以普通胃管接胃腸減壓吸出胃內殘余鹽水，記錄每名患者管道尖端位置、置管深度和置管時間。

2.3 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學處理，計量數據以均數±標準差(±s)表示，采用配對資料t檢驗進行差異比較，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

18例SAP患者置管后經床邊X線腹部平片確認管端位于空腸段17例;其中1例未能成功，考慮胃大彎下垂致營養管經大彎側進入幽門的角度太大，難以通過，后經胃鏡引導成功置管(圖1A);所有患者均符合臨床重癥胰腺炎腸內營養支持要求，超聲輔助法置管成功率94.4%。平均置管深度(115.6 ±6.4)cm，操作時間(14.8 ±2.8)min。本組另有3例患者使用單導絲法置管失敗，其中2例因賁門進入大彎時銳角角度太小，單導絲時當營養管前端頂住幽門遇到阻力后在胃內盤繞，見圖1B;另1例于十二指腸降段與水平段交界處遇阻后調頭回到胃內，見圖1C，上述3例均經改雙導絲法后置管成功。本組置管過程未發生心肺功能異常、消化道出血或穿孔等嚴重并發癥。所有患者經鼻空腸營養管在位后12 h均開始實施腸內營養，無反流、嘔吐等并發癥。

圖1 經鼻空腸營養管置入中幾種常見置管失敗原因

置管中患者出現心率、呼吸加快、MAP升高，與置管前比較差異有統計學意義(P＜0.01)，但均在20%的安全范圍之內，CVP和SpO2的變化與置管前比較差異無統計學意義(P＞0.05);置管后1 h上述指標與置管前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 18例急性重癥胰腺炎患者置管前、中、后患者心率、呼吸、MAP、CVP及SpO2的比較(±s)

表1 18例急性重癥胰腺炎患者置管前、中、后患者心率、呼吸、MAP、CVP及SpO2的比較(±s)

注:與置管前比較，*P＜0.01;與置管后1 h比較，#P＜0.01

1 h心率(次/分)98.940 ±7.180 109.590 ±5.760*#指標 置管前 置管中 置管后99.350 ±3.690呼吸(次/分)17.530 ±1.120 21.410 ±0.280*#17.350 ±1.170 MAP(mmHg)87.820 ±3.660 94.820 ±2.670*#87.710 ±3.370 CVP(cmH2O)9.450 ±0.660 9.565 ±0.829 9.471 ±0.415 SpO2(%)97.824 ±1.074 97.706 ±0.849 97.941 ±0.899

4 討論

目前國內研究普遍認為，在置入經鼻空腸營養管的方法中以內鏡輔助置管法成功率最高［10-11］，具有快速、直觀和確定等優點，并不需要X線最后確定是否置入空腸，但該法經口氣管插管患者無法實施，胃鏡通常達不到滅菌的要求，而重癥患者免疫功能低下，存在交叉感染的可能性［12］;許多ICU也缺乏床旁內鏡設備，如我科ICU必要時需請消化內科配合，休息日及夜間不易實施;清醒患者對胃鏡反應強烈，必要時需鎮靜方可耐受［13］。而X線透視下置管法，雖有報道成功率達 97.96%［14］，但 ICU 通常無床邊X線透視設備，重癥患者難以耐受搬動，醫護人員需放射防護也是該方法難以作為常規方法的原因之一［15-16］。螺旋型經鼻空腸營養管手法盲插成功率較低，僅為74.1%。被動等待法床邊放置螺旋型經鼻空腸營養管，對于重癥胰腺炎胃腸道動力減弱甚至消失的患者，該法成功率亦較低，置管12 h空腸段成功率僅12%，置管24 h空腸段成功率為27%［17］。此前還有報道在13例患者中采取三導絲盲視法將經鼻空腸營養管置入患者空腸成功率達100%［18］，取得了很好的效果，但本文考慮三導絲強度太大，對于患者可能存在的應激性潰瘍或十二指腸息室，該方法存在穿孔和出血的風險。由于患者的胃內盤曲是手法置管容易失敗的主要原因，而床邊彩超則是外科ICU的常規設備，適應于床邊操作，因此我們采用了超聲輔助法置入庫派經鼻空腸營養管，成功率高、可達到預定置管深度，操作時間較短，且簡單易行、安全，侵襲性較小。本法不受胃腸功能障礙影響，清醒患者容易配合，且無并發癥。

在置管過程中床旁彩超的作用不是引導營養管的前端，而僅是觀察營養管有無在胃內盤曲。置管前充分胃腸減壓的作用是為了盡量使上消化道內空氣排空，以避免氣體對超聲的影響。通常認為的胰腺炎患者需要禁食水，是因為進食水時主動的經口吞咽動作可以增加胰腺的活動，但如經胃管被動注入生理鹽水一般對胰腺分泌沒有影響，而且置管成功后重新進行胃腸減壓，整個操作過程是安全的［19］。注入生理鹽水后，在劍突下胃小彎向大彎側以平行于胃的扇面進行觀察，可見導絲的強回聲，如出現多個回聲，即代表空腸營養管在胃內盤曲。插管的手感與文獻報道的類似，庫派公司20-95 51型經鼻空腸營養管是前端膨起的子彈形管道，進入胃后容易貼于胃大彎側順行進入幽門，通過幽門時有阻力最大感，通過后感覺阻力減小，但持續存在，如突然感覺阻力消失，最有可能是發生了賁門與胃大彎側夾角處的管道打折后直接進入胃內盤曲，一旦發生盤曲，力量將不再傳導至管道前端，此時即使前端已通過幽門進入十二指腸，也不會再前進，我們在實踐中發現，推進速度過快是發生此類現象的重要原因，進入十二指腸出現持續阻力時，足夠緩慢地進入并感受該阻力是置管成功的關鍵。如遇到賁門與胃大彎側夾角過小的患者，使用雙導絲法增加空腸管的硬度是較好的選擇。為提高重癥患者操作安全性，置管過程須由醫師在旁嚴密觀察患者病情與血流動力學變化，注意監測心率、呼吸、MAP、CVP及SpO2變化。如遇到置管中心率、呼吸、MAP、CVP波動范圍≥20%，脈搏血氧飽和度下降≥5%時，應暫緩或中止置管操作。

SAP具有發病急、病情重、病程長等特點，空腸內營養支持是治療的關鍵措施之一，我們利用超聲輔助監控下置入庫派經鼻空腸營養管取得了較好的效果，具有簡單易行、安全、成功率高，患者耐受好等優點，且不需要搬動患者，可作為SAP患者營養支持治療的常用置管方法之一。

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