縱隔神經內分泌癌的影像學表現

盧海波，朱 麗，鐘 晶，吳建偉

縱隔神經內分泌癌(mediastina neuroendocrine carcinoma，MNC)比較少見，起源于神經嵴的胸腺細胞，較易誤診為胸腺瘤、淋巴瘤等縱隔其他腫瘤，本文回顧性分析經病理證實的縱隔神經內分泌癌影像表現，旨在提高影像診斷的準確性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集本院2006年6月－2014年5月經手術或病理穿刺活檢證實的縱隔神經內分泌癌5例，其中男4例，女1例，中位年齡60歲(52～73歲)。臨床表現主要為胸悶胸痛，其中1例伴進食哽咽，1例以庫欣綜合征就診，1例以咳嗽、咳痰伴聲嘶就診，1例體檢發現。

1.2 檢查方法 4例行CT掃描，采用CT(德國GE LightSpeed VCT)螺旋掃描，管電壓120 kV，電流150～180 mA。掃描螺距為1.0，層距5 mm，重建層厚5 mm。使用雙筒高壓注射器，經肘靜脈團注碘海醇(300 mgI/mL)60～100 mL，注射速率為 2.5～3 mL/s)延遲40～50 s增強掃描。1例行MR(GE Signa HDxt 3T)檢查，采用8通道胸部線圈，掃描序列為軸位SPGR T1WI(TR250 ms，激勵角80度，矩陣384×180，FOV42 cm，層厚 7 mm，間距 3 mm)和呼吸門控FSE-XL T2WI(層厚、間距同T1WI，矩陣為320×224)和冠狀位 SPGR T1WI掃描。3例行PET/CT(Seimens biograph 16 HR PET/CT機)檢查，檢查前空腹4～6 h，控制血糖在7.0 mmol/L以內，按體重靜脈注射顯像劑，18F-FDG為3.8～4.6 MBq/kg后平臥休息40～60 min，排尿后行PET/CT全身掃描，檢查范圍自頭頂至大腿中部，共6～8個床位，每床位3 min，三維采集，并用CT數據進行衰減校正，迭代法重建獲得全身各方位重建的融合圖像。

2 結果

本組病例全部經病理證實(3例術后病理、1例食管超聲內鏡下細針穿刺活檢術、1例經頸部淋巴結活檢)。其中2例為小細胞型神經內分泌癌，2例為類癌，1例為大細胞型縱隔神經內分泌癌。免疫組化結果顯示，3例CgA在細胞質中呈點狀顆粒狀陽性，4例Ki67在細胞核中呈陽性。5例Syn在細胞質中呈陽性，其中3例呈彌漫性分布(占比3/5)，2例呈灶性分布(占比2/5)，而 CgA均為小灶性分布。

本組2例病灶位于前縱隔、2例位于中縱隔、1例位于后縱隔。4例呈浸潤性生長、包繞周圍血管，1例位于隆突下膨脹性生長。4例平掃CT值18～53，平均48，增強后 CT 值 28 ～91，平均 62，呈中等度至明顯強化;1例行MRI檢查，呈不均性長T1長T2信號(圖1～3)。3例有PET-CT資料，表現為上縱隔腫塊呈明顯 FDG高攝取，SUVmax為6.7 ～28.5(圖4～6)，SUVmax中位數為9.2。本組5個病例全部發生遠處轉移，其中肺轉移1例，肝轉移1例，骨轉移2例，淋巴結轉移5例(圖7～10)。5例腫瘤分期均為Ⅳ期，均接受放化療。

圖1～3 患者女，55歲，咳嗽半年(干咳為主、咳少量白粘痰)，聲嘶伴胸悶1月余。前縱隔腫塊，CT直接增強(圖1)示病灶密度較肌肉略低，MRI(圖2、3)為不均勻稍長T1稍長T2信號，術后為胸腺大細胞型低-未分化神經內分泌癌

圖4～6 患者男，60歲，胸悶伴干咳3個月，PET-CT發現前縱隔腫塊，圖4為CT平掃，CT值37 HU，圖5為CT增強68 HU，圖6為PET-CT融合相，SUVmax為28.5，術后為縱隔小細胞型低分化神經內分泌癌

圖7～10 患者男，52歲，胸悶及胸痛半年余，進食哽咽1個月，PET-CT發現縱隔內腫塊(圖7、8)伴左鎖骨上淋巴結轉移(圖9)及胸椎骨轉移(圖10)，術后為縱隔小細胞型神經內分泌癌

3 討論

3.1 縱隔神經內分泌癌的起源、臨床、病理及免疫組化特點及鏡下表現。神經內分泌癌起源于神經內分泌細胞。神經內分泌細胞廣泛分布于人體消化、呼吸等系統，而發生在縱隔的神經內分泌癌很罕見。縱隔神經內分泌腫瘤病理上分為典型類癌、非典型類癌、小細胞癌及大細胞神經內分泌癌4類，可按照TNM分期系統進行臨床分期［1］。

縱隔神經內分泌癌由Rosai等［2］于1972年首先報道。但隨著影像技術的發展及免疫組化的廣泛推廣應用，神經內分泌癌的發現率明顯提高，現在多數研究者已不認為這是一種非常罕見疾病［3］。縱隔神經內分泌癌占縱隔腫瘤的5%，多位于胸腺，胸腺神經內分泌癌好發于中老年人，以40～60歲發病居多，男女之比大約為3∶1。胸悶胸痛，以及咳嗽，呼吸困難、進食哽咽等是本病常見癥狀。少部分縱隔神經內分泌癌伴有神經內分泌功能，以庫欣綜合征和神經內分泌瘤綜合征最常見。所收集病例中有1例伴有神經內分泌癥狀。鏡下多呈實性巢團狀或彌漫的、不規則的細胞索狀排列，通常伴大量壞死。核質比例高，細胞質少，染色質稍粗糙，可見小核仁，核分裂象易見。電鏡下可見直徑為200～300 nm的神經內分泌顆粒。

免疫組化方面，CgA、Syn、CD56、NSE等為特異性較高的神經內分泌標記物，其中CgA是特異性較高的神經內分泌標記物，對該瘤的診斷有很高的價值。Weissferdt等［4］報道CgA對于神經內分泌癌具顯著特異性。故在縱隔神經內分泌癌的病理診斷及免疫組化分析中，需相互結合應用、綜合分析。

3.2 縱隔神經內分泌癌的影像學表現及意義 縱隔神經內分泌癌影像學表現缺乏特異性，前中后縱隔內都可能發生，因此發生部分缺乏縱隔常見腫瘤的特異性;國內外文獻［5-8］均報道病灶體積較大，密度欠均勻，呈浸潤性生長，常沿血管間隙生長，易包繞血管及壓迫周圍食管及氣管出現壓迫癥狀，內部容易出現液化壞死區;該病屬于富血供腫瘤，增強掃描通常強化較明顯。本組病例增強掃描均出現中等以上的強化，2例內部出現液化壞死區，與文獻基本一致。文獻報道［9-10］神經內分泌癌病灶內可出現散在點狀鈣化，本組病例未出現鈣化，可能與總結病例數較少有關。縱隔神經內分泌癌比較少見，手術切除是首選治療方案，3、5與10年生存率分別為79%、75%和58%［11-12］。縱隔神經內分泌癌易出現遠處轉移，早期手術并聯合放療和化療可以有效提高遠期生存率。

本組病例顯示18F-FDG PET-CT不僅能夠確定原發病灶位置，還能發現隱匿的微小病灶(大于5 mm)，神經內分泌癌PET-CT表現文獻報道較少，本組資料18F-FDG PET/CT不僅可顯示病灶糖代謝特點，還可發現遠處骨骼以及淋巴結轉移，為本病臨床分期、治療以及預后打下基礎。

3.3 鑒別診斷 縱隔神經內分泌癌較難與部分腫瘤鑒別，如胸腺腫瘤，胸腺瘤易合并重癥肌無力，約1/3胸腺瘤具有侵襲性，常合并多種副瘤綜合征，FDG攝取值較低。胸腺癌呈形態不規則軟組織腫塊，腫瘤較大時易伴液化壞死區，增強強化較均勻，壞死區無強化，部分也具有很高的糖代謝［13］，鑒別診斷有一定困難。

淋巴瘤:淋巴瘤多呈多發結節狀腫塊，多相互融合，增強掃描一般呈輕度強化，強化程度低于神經內分泌癌，且易于并發全身其他部位多發淋巴瘤浸潤。

縱隔型肺癌:縱隔型肺癌為累肺上葉大氣道形成肺不張，病灶緊貼與縱隔，常呈分葉狀，邊緣不規則，腫瘤常部分位于肺內。

縱隔神經內分泌癌的影像學，尤其是PET/CT影像學表現雖然具有一些特點，但與該部位的惡性腫瘤鑒別困難，確診仍需要結合病理，尤其是免疫組化檢查。文獻［14-16］報道神經內分泌腫瘤細胞膜上生長抑素受體表達，而使用68Ga標記的生長抑素類似物68Ga-DOTATOC、68Ga-DOTATATE 與68Ga-DOTANOC常用于神經內分泌腫瘤及其各種生長抑素受體亞型的鑒別診斷，能夠提高腫瘤分期的準確性，但國內尚未進入臨床應用。本組病例較少，需有較多病例進行進一步總結討論。

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