老年冠心病患者冠脈旁路移植及冠脈支架術后生活質量比較

秦 濤，許 飚，叢壯壯，張 雷，李德閩

隨著人們壽命的延長及飲食生活習慣的改變，冠心病的發病率逐年升高，嚴重者會突發心肌梗死，危及患者生命［1］。目前臨床治療冠心病主要有兩種途徑:冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)和冠脈支架植入術(percutaneous coronary intervention，PCI)。兩種治療方法各有利弊，對于70歲以上老年患者應選用何種治療途徑尚無定論，國內亦無相關文獻報道。為深入探討CABG和PCI對70歲以上老年冠心病患者術后心功能改善及生活質量提升情況的差異，收集患者CABG和PCI后2年以上的信息，通過對比兩組患者再入院、生活自理、思維認知能力及日常鍛煉等方面的情況，探討患者心功能的改善，進而評估及比較CABG和PCI在術后遠期生活質量方面給老年患者帶來的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2003年2月1日－2012年8月31日入住我院心胸外科接受CABG的70歲以上老年冠心病患者117例(CABG組)及同期我院心內科行PCI的老年患者115例(PCI組)。CABG組患者均經外院或我院冠脈造影明確冠脈病變，部分患者為心內科無法行PCI治療而轉入我科行CABG。PCI組患者均為我院冠脈造影明確冠脈病變并在術中植入支架治療。兩組患者一般臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較［n(%)］

1.2 數據收集 采用電話及門診隨訪方式收集患者術前、術中及術后的相關數據比較兩組患者心功能的恢復情況及遠期生活質量。所有電話及門診隨訪單均由同一人實時采集完成，具體收集數據為:性別、年齡段、誘發因素、基礎疾病、冠脈病變支數、手術分類、具體手術情況、術中植入支架數、搭橋支數、術后2年以上生存率和再入院情況、卡氏及巴氏評分、術后2年以上生活自理情況及術后2年以上人際交流及鍛煉情況。

1.3 評估工具 根據以往文獻中述及的評估身體功能及生活質量的評分系統［2-3］，本研究選取Karnofsky評分(KPS)及Barthel評分作為評估患者術后生活質量的工具，KPS得分越高，身體功能越接近正常，分數越低，健康狀況越差，正?？偡?00分，低于60分，日常生活需要依賴他人幫助。Barthel得分＞60分:生活基本自理;60～41分:中度功能障礙，生活需要幫助;40～20分:重度功能障礙，生活依賴明顯;＜20分:完全殘疾，生活完全依賴。所有患者各項數據均通過2014年7－9月的同一個研究者進行電話及門診隨訪得到。根據評分系統相應的得分將患者分為以下3組:完全自主組(Barthel得分100，KPS得分≥80)，即日常生活中體力狀況和鍛煉情況都不會出現任何心臟方面問題;半自主組(Barthel得分100，KPS得分70～80)，即日常生活中體力狀況沒問題，鍛煉后出現輕微不適情況需要照顧;依賴他人組(Barthel得分≤100，KPS得分＜70)，即在日常生活中體力狀況和鍛煉情況需要外界幫助。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統計處理。計量資料用均數±標準差(±s)描述，兩組間均數比較采用配對t檢驗，計數資料采用百分比表示，兩組間均數比較采用配對資料卡方檢驗，必要時采用Fisher精確檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 KPS及Barthel評分 術后2年以上患者KPS評分 CABG 組(95.2 ±9.4)和 PCI組(89.2 ±8.9)，顯示兩種治療后2年以上患者生存率差異無統計學意義(P＞0.05)，但是 Barthel評分分別為(75.6±12.2)和(65.5 ±10.5)，表明日常生活自理的差異有統計學意義(P＜0.05)，PCI組患者自理能力更差，需要外界給予更多的幫助。

2.2 再入院、生活自理、人際交往及日常鍛煉情況比較 見表2。CABG組患者再入院率27.4%，PCI組61.7%(P＜0.05)。生活自理方面完全自主者在CABG 組57.7%，PCI組23.9%(P ＜0.05)，依賴他人幫助者在 CABG組19.6%，PCI組52.2%(P＜0.05)。人際交往方面兩組患者之間無明顯差異。能日常鍛煉者CABG組79.4%，PCI組40.2%(P＜0.05)。

3 討論

高齡是接受心臟手術患者明確的高危因素。目前的研究和調查顯示67歲以上接受CABG的老年患者術后早期及遠期的生存狀況令人滿意［1］，越來越多的證據支持CABG對老年冠心病患者生活質量的改善。PCI術后早期也能使老年冠心病患者達到滿意的治療效果，但是CABG的遠期效果更好［4］。以往內科醫生的觀點認為，老年冠心病患者由于代謝能力的下降，對手術創傷打擊的耐受能力必然隨之下降，術后死亡率是限制CABG廣泛開展的約束因素。然而，Vasques等［2］的研究證實了老年患者CABG術后5年的生存率高達70%以上，與同年齡段普通人群的生存率(73.3%)相比并沒有顯著差異，甚至呈增加的趨勢。

表2 兩組患者術后再入院及生活質量隨訪

國內缺乏比較冠心病患者PCI及CABG后長期情況特別是生活質量的報道。在現有的技術條件下，患者在PCI術后早期的康復情況并沒有明顯優于 CABG。McKellar等［1］的研究指出老年患者CABG術后30 d內的死亡率達7%，高于同年齡段接受PCI治療者，表明CABG后早期風險高于PCI。然而根據我們的結果，CABG組與PCI組術前左心功能不全(60.7%vs 34.8%)和外周血管病變(87.2%vs 53.0%)差異顯著，CABG組3支以上冠脈病變比例明顯高于 PCI組(83.7%vs 20.5%)，CABG再血管化支數多于PCI組，說明CABG組患者術前及術中風險均高于PCI組。數據顯示兩組間術后2年總體生存率雖無差異，但PCI組術后再入院率高于 CABG組［3］。術后死亡因素原因分析，CABG組以非心血管原因居多，心血管原因少(35%);而PCI死亡則以心血管因素為主(87%)，說明CABG對減少冠心病患者術后心血管意外事件發生的效果優于PCI。術前全身情況不佳是廣泛認可的增加手術風險及影響術后生存狀況的重要因素［5］，但是對于行CABG治療的老年患者來說，個體間生物學年齡與實際年齡存在較大的差異性，單從患者的個體各項檢查指標中有時難以估計其對手術創傷的耐受性及生理儲備。以前的研究已經證實，心臟手術有風險的患者通過對身體和心理不良指標的評估可以更加準確地預測風險程度［6］。因此，對預后不佳的病例臨床選擇更加慎重［7］。

再入院反映了患者術后的心功能情況，更是患者冠脈血管通暢度的客觀體現，本組資料表明CABG組心肌供血供氧得到更好的保障。心功能不全的患者發生心臟疾病的風險很大，這種風險帶來的致殘率和死亡率也很高，一旦出現相應的心血管癥狀，需要長時間的治療和護理。目前研究已經明確心功能在心臟疾病康復過程中占據重要的地位［8］，因此術后心功能的恢復情況直接關系到患者的自理能力及遠期生活質量，而患者的再入院情況則是其心功能的一個重要指標。多次入院治療預示患者的心功能情況不佳［9］。在本研究中我們可以明確看到，CABG組患者再入院人數及次數均較PCI組有明顯減少，這說明CABG對患者心絞痛癥狀緩解更為顯著，對生活質量的改善也更為有效。

兩種治療手段在術后遠期心功能及生活質量的差異是由于兩組手術的機制不同。CABG是將患者自身其他部位的通暢血管通過旁路連接于冠脈狹窄部位的遠端，避過狹窄部位近端的阻塞高發區域，人為制造血流通道使心肌血供得到保障［10］。而PCI是借助于影像介入將支架植入到冠脈狹窄部位，然后將支架撐開打通狹窄的血管腔，恢復冠脈的血流暢通，這種技術只是處理了狹窄段的血管［11］。兩種治療手段的風險性對比，由于CABG對機體的創傷較大，其術后早期的死亡率確實相對較高，但是血管橋通暢的遠期效果明顯優于PCI，患者再發冠脈狹窄及突發心梗的風險均比PCI低［12］。

通過本研究隨訪，CABG比PCI更能給老年患者帶來遠期受益。分析本組資料術前心功能評估指標，CABG組患者比PCI組患者冠脈病變數量更多，術中的移植旁路數也比PCI組的支架數更多，這都表明CABG組患者術前冠脈病變更為嚴重，而術后的心功能及生活質量的隨訪數據明確顯示CABG對老年患者的心功能和生活質量改善更為顯著［13］。CABG組患者接受再次入院治療的人數及次數都明顯低于PCI組患者，這表明CABG術后患者的心功能得到有效的恢復，而且日常鍛煉的數據對比也具有統計學差異，這也支持老年冠心病患者行CABG治療會對生活質量得到有效改善。

Khan等［14］研究指出，健康的定義應該包含3層含義:身體健康、心理健康及良好的社會交往能力。本研究顯示，CABG術后患者心絞痛癥狀明顯緩解，自理能力及日常交際、鍛煉情況均顯著高于PCI組，生活質量明顯提高。因此，對老年冠心病患者行CABG是有效的治療方法，不應以患者年齡較大而放棄治療機會［15］。只要術前充分評估全身情況，積極給予藥物改善心功能［16］，術中選擇恰當的手術方案［17］，術后精確細致的護理及康復指導［18］，可使老年冠心病患者取得良好的手術效果［19］。

老年冠心病患者的術后預期壽命相對有限，CABG治療對于改善術后日常生活質量至關重要。本研究表明，CABG對老年患者心功能改善更為顯著，日常生活及鍛煉情況明顯好于PCI組，其生存率也接近于同年齡段普通人群，治療效果令人滿意。而在臨床治療過程中，每個具體病例應該如何選擇CABG和PCI作為治療方案有待進一步研究。

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