早期核心肌群訓練對腦卒中患者軀干控制能力的影響

周曉輝，賈 偉，邱永斌，郭亮亮，孟慶周，胡健康

腦卒中在我國的發病率居世界第一，其中70%～80%的患者遺留不同程度的功能殘疾。國人對生活質量要求日益提高，為了盡早、更好地回歸家庭社會，減少護理量，提高患者生活能力，卒中后康復日益受到重視。以往對肢體功能的康復關注較多，而忽略或較少關注軀干核心肌群的訓練。已有研究證實穩定控制軀干核心肌群是恢復患者各項功能的前提［1-3］。本研究觀察核心肌群訓練對早期卒中患者運動功能恢復的療效，為其在卒中早期康復中的應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 患者分組 選擇2013年7－12月收住南京軍區南京總醫院湯山療養區康復中心的住院患者60例。入選標準:①符合中國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［4］，經頭顱CT或MRI確診的腦卒中初次發病患者;②發病時間15 d內;③無嚴重認知功能障礙;④無嚴重心臟疾病，血壓、血糖控制良好;⑤患者處于軟癱期。隨機分為對照組和治療組各30例，對照組男19例，女11例，年齡(62.54±6.35)歲，病程(9.20 ±3.12)d;治療組男 20 例，女10 例，年齡(64.21 ±7.36)歲，病程(9.03 ±2.63)d。年齡及病程數據均符合正態(K-S檢驗)及方差齊性(Levene檢驗)，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規康復訓練:①患側肢體被動活動;②良肢位擺放;③肢體易化訓練;④仰臥位至坐位轉換訓練;⑤坐位平衡訓練;⑥坐位至站立位轉換訓練;⑦站立位平衡訓練;⑧步行訓練;⑨日常生活能力訓練。

1.2.2 治療組 在常規康復訓練的基礎上給予核心肌群訓練。根據Jeffreys等［5］提出的核心肌群循序原則進行訓練，即依次進行①核心肌肉等長收縮;②穩定狀態下的緩慢運動;③不穩定狀態下靜力性支撐;④穩定狀態下動態運動;⑤不穩定狀態下動態運動;⑥不穩定狀態下抗阻運動。具體方案為:①首先進行腹橫肌和多裂肌協同收縮訓練。搭橋訓練:仰臥于訓練床上，屈髖屈膝腳掌著地，腰、臀、膝向上抬起，持橋狀姿勢。深吸氣并放松腹部肌肉，然后緩慢呼氣，同時盡量內收腹部，感覺肚臍向地面移動，并保持該狀態10 s，重復訓練5～10次。②板式訓練:俯臥治療床上，雙肘支撐，雙肘靠近身體，足尖著地，腰、臀、膝向上抬起維持10s，重復訓練5～10次。③仰臥單腿支撐，抬起背部，堅固、穩定地雙側水平上抬，維持10 s。④上述體位增加上肢運動。⑤上述體位增加下肢額外動作。自由腿外展、內收，屈髖屈膝，腰椎旋轉。⑥在穩態下徒手練習能比較容易完成后，在搭橋訓練和板式訓練時，雙足放置在小Bobath球上，治療師在旁邊保護患者，但不控制Bobath球，使雙足處于不穩定狀態。

1.3 評定標準 軀干控制能力采用PASS量表評價，包括姿勢維持和姿勢變換［6］。下肢運動功能采用FMA量表評價。步行能力采用Holden步行量表評價。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，4格表計數資料采用χ2檢驗。計量資料均先行正態及方差齊性檢驗，如數據滿足正態且方差齊性，則均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，如不符合則轉換或非參數檢驗。治療前后比較采用重復測量方差分析。等級資料比較采用非參數檢驗，兩獨立樣本組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內比較用Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 軀干控制能力治療前后比較 治療前，兩組患者PASS評分無統計學差異(P＞0.05)。經4周訓練后，對照組和治療組患者軀干控制能力均較訓練前顯著改善(P＜0.01)。治療組患者軀干功能改善顯著優于對照組(P＜0.01)，見表1。

2.2 下肢功能治療前后比較 治療前，兩組患者FMA評分無統計學差異(P＞0.05)。經4周訓練后，兩組患者下肢肢體功能均較訓練前顯著改善(P＜0.01)，治療組患者下肢肢體功能改善顯著優于對照組(P＜0.01)，PASS、FMA數據均符合正態(K-S檢驗)及方差齊性(Levene檢驗)，見表1。

2.3 步行功能前后比較 治療前，兩組患者Hollden功能分級無統計學差異(P＞0.05)。經4周訓練后，兩組患者其步行能力均較訓練前顯著改善(P＜0.01);治療組患者步行功能改善程度優于對照組(P ＜0.05)，見表2。

3 討論

人體的核心的定義為人體重心周圍，由腰椎-骨盆-髖關節形成的整體，是膈肌以下至骨盆肌之間區域，具有承上啟下的樞紐作用［7-8］。廣義的大核心概念則指肩關節以下、髖關節以上的部分，包括胸廓及整個脊柱。核心肌群是指肌肉起止點(或起點或止點)位于核心區的肌群，包括腹橫肌、多裂肌、椎旁肌、膈肌、腹內外斜肌、腹直肌、豎脊肌等［9］。其中多裂肌(深層)、腹橫肌、膈肌和盆底肌等為深層核心肌群，又稱局部穩定肌群。其中有的直接與椎體連接，通過肌肉的收縮直接固定相鄰椎體，有的通過各肌肉的協同收縮調節腹內壓來維持各椎體間的穩定。深層核心肌群是維持脊柱穩定的第一道也是最重要的防線。腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等則是表淺核心肌群，又稱為整體穩定肌群。其功能在于控制脊柱的運動方向及對抗施加在軀干上的外來負荷，維持整個脊柱的姿勢，此為維持脊柱穩定的第二道防線。總之，核心肌群則將核心區“塑造”為動態整體，對人體平衡、肢體運動、步行活動具有至關重要的作用。

表1 兩組患者PASS、FMA評分比較(±s)

表1 兩組患者PASS、FMA評分比較(±s)

注:兩組治療后組間比較，*P＜0.01;兩組治療前后組內比較，△P＜0.01

分組 n PASS FMA治療前 治療后對照組 30 6.63 ±2.50 14.70±3.87＊△ 9.13±3.09 15.93±2.53治療前 治療后＊△治療組 30 6.00 ±2.84 20.30±3.89△ 8.57±2.78 20.57±2.06△

表2 兩組患者Hollden評分比較(例)

人體的各種運動中，軀干始終處于失平衡-平衡的動態轉換中，而這個動態調控過程依靠核心肌群來完成，維持平衡和調整姿勢。相關研究也顯示核心肌群的快速反應性收縮早于肢體原動肌動作的產生，其作用在于為肢體運動肌收縮提供穩固支撐，是一切運動產生的基礎［10］。只有改善核心區的穩定性，人體運動功能才能協調高效。由此復雜軀干活動是完成高級行為技能的先決條件，而核心區控制又是進行復雜軀體活動的先決條件。

軀干核心肌群雖是雙側支配，但卒中后由于臥床所致肌肉失用、大腦雙側整合功能障礙、非偏癱側過緊張模式構筑化等原因，可導致雙側核心肌群功能損傷、協調運動障礙［11-12］。有研究［13-14］證實卒中后患者雙側核心肌群的活性無論是在旋轉還是屈伸活動中均較正常人顯著降低。核心肌群訓練強調雙側多維訓練，以達到各肌群間平衡，否則可造成肌群失均衡，導致軀干不穩定、關節損傷、動作變形及肌肉勞損［15-16］。因此本研究所有訓練動作均強調雙側依次進行。

研究顯示無論是急性期還是恢復期的卒中患者，在常規康復訓練的基礎上合并核心肌群訓練，并實施全程營養干預［17］，均能較單純常規訓練顯著改善患者平衡、步行及日常生活能力［18-20］。本研究也顯示核心肌群訓練較常規訓練能更好地改善軀干控制能力，且軀干控制能力增強后其下肢功能及步行能力也同時得到進一步改善。與相關研究［21-22］不同的是，本研究采用PASS量表評估患者軀干控制能力，而非Berg平衡量表或Fugl-Meyer量表中的平衡評估部分，因為本研究所有入組者均為早期卒中患者，多數臥床，不能獨立完成坐或站。此類患者無論是Berg平衡量表還是Fugl-Meyer量表中的平衡部分均可產生“地板效應”［23］，而PASS量表則能較好地評估此類患者，無“地板效應”，且具有良好的可信度［24］。因此建議對于早期卒中臥床患者采用PASS量表進行軀干功能評價。

總之，核心肌群訓練可穩定脊柱和骨盆，保持身體姿勢和重心的穩定，為肢體運動提供穩定的支點，改善協調平衡能力。因此應重視并強化核心肌群訓練在卒中后康復中的應用。核心肌群訓練與肌內效貼扎技術、運動再學習療法等其他康復治療方法的聯合應用也值得進一步研究。

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