目標性監測在留置導尿管維護質量改進中的作用

王效雷，婁 瑞，曹地芹，羅 婕，丁兆霞

針對高危人群、高危部位等開展的醫院感染目標性監測能將有限的感控資源集中在高危區域，有別于連續不斷地對全部住院患者進行的綜合性醫院感染監測，具有目標明確、工作效率高等優點［1-2］，已成為醫院感染管理的重要手段。尿路感染是常見的院內感染，70%～80%的尿路感染病例是由留置導尿管所引起［3］，由此產生的導尿管相關性尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)已成為醫院感染控制焦點［4］。我院將目標性監測應用于維護留置導尿管質量持續改進，取得了顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

2011－2013年7－9月，共監測本院2318例住院留置導尿患者的導尿管維護質量。其中，2011年7－9月為干預前評估階段，2012－2013年7－9月為干預后再評估監測階段，分別監測各階段住院留置導尿患者689例、728例和901例。3個監測期內所監測患者均使用硅膠材質導尿管，且年齡、性別、患病種類及年齡分布差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 2011－2013年監測期留置導尿患者年齡、性別與年齡段分布比例比較

1.1 監測內容 ①留置導尿管維護環節質量合格率，包括監測期住院留置導尿患者的尿液性狀評估、拔管評估、維護人員手衛生執行情況、集尿袋放置位置、尿液引流系統密閉性、清潔會陰及尿道口的方法及效果、排空集尿袋操作，以及集尿容器的清洗消毒等8項環節;②監測期CAUTI感染發病率。

1.2 質量評價標準和操作規程 依據國家衛生部《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》(2010年10月29日)修訂了本院《導管相關尿路感染預防與控制辦法》和相關操作規程;制定了本院《預防導尿管相關性尿路感染質量評價標準》，2012年初在全院實施，并按此標準考評監測期住院留置導尿患者的導尿管維護質量。

留置導尿管維護質量評價要素:①尿液性狀評估:評估及時、記錄準確、出現異常性狀應在本班次內及時報告經治醫生并寫入交班記錄;②拔管評估:每日評估患者自主排尿能力和拔管指征;③手衛生執行率:執行會陰護理、尿道口清潔、排空集尿袋、更換集尿袋、采樣等接觸引流系統前、后均應洗手或行快速手消毒;④集尿袋位置:集尿袋置于低于膀胱水平，高于地面10～15 cm的位置［1］;⑤導尿引流系統密閉性:無引流管意外脫落，無集尿袋出口持續開放，不開放引流管留取標本，按規定時間更換集尿袋(一次性尿袋1次/3 d、抗反流尿袋1次/7 d)、按產品說明時間更換尿管(除感染情況外);⑥會陰及尿道口護理:護士按無菌操作執行會陰護理和尿道口清洗消毒2次/d，大便污染時及時清洗;⑦排放尿液操作:護士執行排放操作，尿液達500～700 mL時排放，排放時排尿閥出口不觸及集尿容器，排尿后用0.5%碘伏消毒排尿閥出口后方可關閉;⑧集尿容器處置:容器清潔無污垢，每日單獨清洗、單獨浸泡消毒30 min(消毒劑濃度:有效氯500 mg/L)。

1.3 CAUTI診斷標準 按照國家衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》［5］和2010年頒布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》中的相關標準進行。CAUTI是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染。

臨床診斷:患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養。

病原學診斷:在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一:①清潔中段尿或者導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/mL;②恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養的細菌菌落數≥103cfu/mL;③新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數視野見到細菌;④經手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據的。

無癥狀性菌尿癥:患者雖無癥狀，但在近期(通常1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌菌數≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu/mL。

1.4 監測方法

1.4.1 制定監測方案 明確監測的目的、目標和流程。確定監測留置導尿管維護相關過程和結果，采取前瞻性調查方法并行跟蹤維護留置導尿管執行情況和同期CAUTI感染發病率。每年在實施目標性監測前均組織感控科專職人員和科室兼職配合人員培訓，統一調查方法和內容，各監測階段分別按月份和季度統計和分析，并通報監測結果和質量改進情況。

1.4.2 評估留置導尿管維護環節合格率 依據我院留置導尿管環節質量評價標準，現場評估8項環節質量合格率，感控科3名專職人員按照分工每年負責相同固定維護環節的結果評定，以確保監測內容在監測周期內的一致性。

1.4.3 診斷監測期內CAUTI 依據CAUTI診斷標準由經治醫師診斷，感控科專職醫生審核。

1.5 統計學處理 監測數據均采用Excel 2003和SPSS 13.0軟件進行統計分析，不同階段合格率(%)的比較采用χ2檢驗，維護質量合格率(%)和CAUTI感染發病率(‰)的相關性比較采用直線相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2011年7－9月，干預前評估階段共監測留置導尿患者689例，留置導尿管各維護環節質量合格率在13.93% ～46.73%，同期 CAUTI感染發病率7.55‰。2012年7－9月監測住院留置導尿患者728例，各項維護環節質量合格率在45.19% ～64.70%，CAUTI感染發病率為6.00‰。2013年7－9月監測留置導尿住院患者901例，維護環節質量合格率在68.04% ～90.23%，CAUTI感染發病率為4.61‰。2011－2013年留置導尿管維護環節質量合格率(%)監測結果見表2，2011－2013年同期CAUTI監測結果見表3。8項合格率的數據變化均有統計學意義(P＜0.05)，干預前后留置尿管維護質量合格率與同期CAUTI感染發病率的變化呈負相關(r= －0.998，P ＜0.05)。

表2 2011－2013年留置導尿管維護環節質量合格率(%)

表3 2011－2013年同期CAUTI監測結果

3 討論

近年來，隨著對醫院感染監測認識的不斷深入，監測重點開始向醫院感染現患率、器械相關性感染、手術部位感染和多重耐藥菌等方面轉變。針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的目標性監測［6］正趨于主流化。我們將目標性監測用于改進留置導尿管維護質量的原因如下。

3.1 CAUTI在本院器械相關感染中危害最大2010年以來泌尿道感染一直處于本院感染發病部位的第二位，與有關報道［7-8］一致，其中60% ～70%為CAUTI，CAUTI在本院醫院感染發病部位的占比遠遠高于呼吸機相關性肺炎和導管相關性血流感染。由于留置導尿是臨床常見侵入性操作技術之一，除患者自身因素外，尿道口污染、病原體經尿管和尿道間隙上行感染、尿管與集尿袋連接處污染、集尿袋開口閥門污染、膀胱沖洗和留置導尿管時間等［9-11］是導致CAUTI的主要原因，且與導尿管維護人員的操作行為密切相關，可以改進的可能性大。

3.2 目標性監測能提升醫院感染管理績效 醫院感染所涉及的危險因素多，很難同時監測醫院內所有的感染風險，采用目標性監測能有的放矢地開展防控，達到事半功倍的效果，是提升醫院感染管理績效的重要手段。醫療服務質量是由其結果來證明的［12］，針對CAUTI感染發病率高的狀況，我們選擇反映留置導尿管維護行為是否規范的質量合格率，以及CAUTI感染發病率兩項目標進行監測，采用前瞻性調查方法并行跟蹤，實時采集信息，并通過與導尿管維護人員現場交流，確保了監測信息的準確性，同時也達到了有效過程干預、預防和降低CAUTI危害的目的。2年來留置導尿管維護質量總合格率提高147.76%，同期CAUTI感染發病率下降38.94%。

總之，醫院感染監測方法不能千篇一律，應針對自己醫院的實際加以調整，把有限的資源最大限度地用在所關注的目標上，促進醫院感染控制質量改進，最終達到保證患者和醫務人員安全的目的。

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