中西醫治療肱骨近端二、三部分骨折的療效比較

劉藝祥，鐘曉輝，謝 強

（漳州市中醫院，福建 漳州 363000）

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折，以中老年多見，其發生率約占全身骨折的4% ～5%，占肱骨骨折的50%［1］。肱骨近端為松質骨向密質骨移行交接部位，是解剖上的薄弱環節，是骨折的好發部位，一般為跌倒時上肢過伸位或上肢直接暴力造成。對于老年患者，因肱骨大結節空洞，干骺端松質骨缺失，肱骨干皮質骨變薄，低能量損傷如平地跌倒即可骨折。我院自2008年1月－2013年12月治療肱骨近端骨折325例，隨訪94例，其中二、三部分骨折83例，臨床上取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇我院2012年5月—2013年12月收治的肱骨近端骨折病例83例，入院后按住院號的單雙隨機分為手術組39例和手法治療組44例，其中男43例，女40例；年齡40～93歲，平均（69.1±10.65）歲；隨訪時間8～17月，平均（12.00±5.30）月。走路跌仆傷49例，其余為車禍和高處墜落傷。骨折類型按Neer分型，二部分骨折34例，三部分骨折49例。2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 n 性別男 女 平均年齡／歲 骨折分型二部分 三部分手術組39201967.4±9.311623手法組44232170.8±12.651826

2組在性別、年齡及骨折分型上，差異無統計學意義，P＞0.05。

2 治療方法

2.1 手術組 入院后完善檢查排除手術禁忌癥后，在臂叢麻醉下行O R I F治療。手術方式：臂叢神經麻醉，患者取半坐位，采用肩部前內側弧形切口，由三角肌及胸大肌間隙進入，在保護頭靜脈下鈍性分離肌肉，顯露肩關節及骨折端，找到肱二頭肌腱，保護旋肱前動脈，直視下復位骨折端。復位骨折時，肩袖的各個肌腱，無論是結節骨塊的一部分還是與肱骨頭骨折塊相連處，都用強生5號E t h i b o n d縫線進行標記。通過這些標記的縫線，牽拉結節骨折塊，可使其與肱骨干骨折塊的外側皮質相連續。應用間接復位手法，無需暴力通常可達成復位，這些手法包括縱向牽引上臂，外展或內收，旋轉，側向推移肱骨干，同時牽拉縫線等，以便保護肱骨頭的血供。必要時可先予以克氏針臨時固定，在肱骨大結節下方0.5 c m、結節間溝后方0.5c m安放合適長度的三葉型鋼板或肱骨近端鎖定鋼板。術中注意透視防止螺釘進入關節腔內，必須重建肱骨近端內側的支撐，防止繼發性復位丟失或者鋼板斷裂。術后傷口放置引流管，患肢屈肘90°，三角巾懸吊。

2.2 手法組 骨折無明顯移位或輕微移位者，直接用三角巾或頸腕吊帶制動。對移位骨折，入院后在生命征穩定、排除禁忌癥后，行手法復位小夾板外固定術。復位方法：患者取坐位或臥位，屈肘90°，前臂中立位，一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，一助手握住肘部，二者沿肱骨干縱軸方向對抗牽引以糾正重疊移位。外展型骨折，先外展牽引，術者兩拇指抵住骨折遠端外側，用力向內側推擠，余雙手四指環抱骨折近端內側向外端提，同時助手在牽引下將上臂內收。內收型骨折，先內收牽引，術者兩拇指抵住骨折外側高凸處，用力向內側推擠，余雙手四指環抱骨折遠折端內側向外反折，同時助手在牽引下將上臂外展。若兩者骨折合并向前成角，術者可用雙手拇指抵住骨折前突起部下壓，余雙手四指抱住上臂對擠，助手在牽引下前屈復位。外固定方法：手法整復滿意后，用杉樹皮夾板外固定，其中前后及外側夾板要超過肩關節，并稍微塑型使之與肩關節外形匹配，內側夾板長自腋下至肘橫紋上一至二橫指，近端用棉花包成蘑菇頭狀，使之不壓迫腋下神經及不影響肘關節活動，然后用繃帶纏繞包扎，并繞過對側腋窩下，三道繃帶扎緊固定。

2.3 功能鍛煉 功能鍛煉對肩關節功能恢復起到相當重要的作用，為了獲得理想的效果，應當與病人耐心溝通，使之積極配合。

2.3.1 手術組 術后第1天在無痛的情況下即可做主動聳肩、鐘擺樣運動，術后1周進行患肢被動前屈、外展鍛煉，術后3周即可開始肩關節被動內收、內旋鍛煉，術后6周X線片示有骨痂出現后可開始主動肩關節各個方向的功能鍛煉，并可逐步加大鍛煉強度。

2.3.2 手法組 整復固定后夾板固定8～12周。1周內開始做主動抓握拳和腕關節屈伸功能鍛煉，第2周做主動聳肩、鐘擺樣運動和固定上臂情況下被動肘關節功能鍛煉，第3周后行被動肩關節外展和主動肘關節屈伸鍛煉，第4周后開始漸進性的主動練習肩關節的上舉運動，內收型骨折禁止內收，外展型骨折禁止外展運動，第6周后肩關節前屈上舉到90°，開始內、外旋運動，加大各方向的活動度逐漸至正常。

2.4 觀察指標及療效判定標準

通過觀察并參照目前國際上最常用的Neer肩關節功能評分標準［2］來具體量化患者隨訪時患者患肩疼痛程度、功能使用情況、活動范圍及影像學檢查所示的解剖復位情況。量化評分：疼痛35分，功能使用情況30分，活動范圍25分，解剖位置10分。以此評分標準的總分高低作為療效判定標準，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

3 結 果

83例獲隨訪，時間4個月～20個月，平均12個月，所有患者均于6～16周達骨性愈合。手術組無1例出現切口感染，無內固定松動及骨不連出現，結果見表2～表4。

表2 2組肱骨近端骨折患者Neer評分（±s）

表2 2組肱骨近端骨折患者Neer評分（±s）

組 別 n 疼痛 功能 活動 解剖 總分手術組 3931.24±1.325.10±2.1622.69±1.758.63±0.5785.24±5.35手法組 4431.19±0.624.95±2.3222.61±1.907.98±1.0884.48±6.571）

表3 2組療效比較

表4 2組二、三部分骨折優良率比較

4 討 論

4.1 本研究所用的手法治療可取得與手術治療相當的療效，特別是在二部分骨折患者的治療中，手法治療能取得比手術治療更好的療效。肱骨近端骨折Neer分型是目前運用最為普遍的分型系統。該分型簡單實用。可概括肱骨上端不同種類的骨折，并兼顧了軟組織絞鏈的作用以及肩袖的撕裂、關節囊的嵌入、肱骨頭血供等因素，從而更加準確地判斷和評價預后，指導更合理的治療。在該分型系統的指導下，目前大多數學者認為對于穩定的一部分骨折及大部分兩部分骨折可采用保守治療，而對于部分二部分骨折及絕大多數三部分、四部分骨折可考慮行手術治療，可明顯減少肩部疼痛、活動受限、功能恢復欠佳等問題［3］。雖然目前以上共識經臨床檢驗所驗證，但是對于二、三部分骨折的治療方法的個體化選擇上仍存在較多的爭議。

4.2 肱骨近端骨折治療原則是急取理想的復位，盡可能保留肱骨頭的血供，保持骨折端的穩定，以便早期開始功能鍛煉。到具體的治療，首先我們還應該考慮肩關節活動范圍大，一定程度的畸形并不會造成明顯的功能障礙。另外，對于肱骨頭血供的認識我們應該考慮到老年患者與年輕患者的不同，對于年輕患者，Neer分型中強調的移位和成角程度是為了判斷其相應軟組織絞鏈的損傷情況，但是對于老年患者，由于其骨質疏松，骨折的成角由于伴隨著骨折的壓縮缺損，并不能直接通過X線片上的成角大小來判斷軟組絞鏈的損傷情況。如Neer也在2002年補充了四部分骨折中外展壓縮型的骨折類型，雖亦屬四部分骨折，但因內側軟組織鏈未受損，并不明顯破壞肱骨頭血供。最后，對于是否需堅強固定骨折端，以利于早期功能鍛煉，也需根據患者年齡、全身情況、個體功能要求情況等，進行個體化的選擇。綜上所述，對于肱骨近端骨折二、三部分骨折，特別是老年患者，在治療方法的選擇上應有別于年輕患者，可選擇相對保守的治療方案。

［1］MCKOY BE，BE NSEN CV，HARTSOCK LA.Fractures about the shoulder：conservative management ［J］.Orthop Clin North Am，2000，31：205－216.

［2］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.Bone Joint Surg（Am），1970，52（6）：1077－1089.

［3］魏均強，張伯勛 .肱骨近端骨折分型和診治進展［J］.中華創傷雜志，2010，26（11）：1053－1055.