頂葉與認(rèn)知功能障礙

楊　丹(綜述)，剛寶芝(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,哈爾濱 150001)

頂葉與認(rèn)知功能障礙

楊丹△(綜述)，剛寶芝※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,哈爾濱 150001)

摘要：腦卒中不僅會造成患者肢體運動功能障礙，同時也會導(dǎo)致其認(rèn)知功能受損，從而影響卒中的后續(xù)康復(fù)治療，使患者社會及家庭角色下降或缺失。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生在很大程度上取決于病變部位。進一步探索頂葉卒中后可能出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害，對卒中患者進行早期干預(yù)，為預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生及降低卒中患者病死率提供一定的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知功能障礙；頂葉；失用；失認(rèn)；失算

隨著社會人口老齡化進程加劇及生活方式的改變，腦卒中已逐漸成為全球第三大影響傷殘調(diào)整壽命年的原因[1]。腦卒中不僅可導(dǎo)致肢體運動功能障礙，也可引起多種認(rèn)知功能損害，從而直接或間接地影響卒中的后續(xù)康復(fù)治療，增加再次卒中的風(fēng)險，更增加患者的致殘率及病死率。因此，卒中后認(rèn)知功能障礙問題越發(fā)引起人們的關(guān)注。對于腦的高級功能來說，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生往往取決于病變部位[2]。頂葉作為人腦的主要結(jié)構(gòu)之一，具有非常重要的生理功能，其與感覺、計算、運用、情境記憶、空間認(rèn)知等功能密切相關(guān)。現(xiàn)就頂葉及其損害后所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙進行綜述。

1頂葉的解剖結(jié)構(gòu)

頂葉前面以中央溝與額葉分界，后面以頂枕裂和枕前切跡與枕葉分界，下面以外側(cè)裂與顳葉分界。亦可將頂葉分為腹側(cè)面和背側(cè)面，腹側(cè)頂葉包括頂內(nèi)溝的腹側(cè)面、緣上回和角回，即BA39和40；背側(cè)頂葉包括頂內(nèi)溝的背側(cè)面以及頂上小葉，即BA7的背側(cè)和腹側(cè)面。頂葉側(cè)面與其他腦區(qū)(如前額葉背外側(cè)及顳葉)都有著直接豐富的神經(jīng)纖維聯(lián)系；同時它還接受來自內(nèi)鼻側(cè)以及顳葉內(nèi)側(cè)面(包括海馬以及海馬旁回)的投射纖維。腦功能成像的研究表明，人類的海馬信息與腹側(cè)頂葉有著很強的功能聯(lián)系，腹側(cè)頂葉可能采用相同的方式加工感覺信息和記憶信息[3]。

2頂葉與認(rèn)知功能障礙

2.1頂葉與失用失用癥是指在意識清楚、語言理解功能及運動功能正常的情況下，患者喪失完成有目的的復(fù)雜活動的能力[4]。失用癥患者可以理解要完成的動作，并且無明顯的運動障礙、感覺缺失等，但即使簡單的、既往很熟練的動作也不能夠完成，且無法使用物品或工具。臨床上根據(jù)失用癥對康復(fù)的不同影響，將其主要分為觀念(意念)性失用、肢體運動性失用、觀念(意念)運動性失用、口顏面部失用、結(jié)構(gòu)性失用、更衣失用、言語失用和步行失用等。以往眾多研究發(fā)現(xiàn)，左頂葉或額葉運動聯(lián)合區(qū)損傷是引起失用的經(jīng)典區(qū)域[5]。左頂葉緣上回考慮是概念的形成區(qū)，而額葉運動聯(lián)合區(qū)則主要用于儲存動作印跡。所以，如果動作概念形成區(qū)受到損害將會導(dǎo)致觀念(意念)性失用；動作概念形成區(qū)與動作印跡儲存區(qū)之間的連接通路受損則引起觀念(意念)運動性失用；而動作印跡儲存區(qū)受損可產(chǎn)生肢體運動性失用；顳葉峽部受損多出現(xiàn)體軸觀念(意念)運動性失用[6]。但Sunderland等[7]通過對失用患者的觀察提出，傳統(tǒng)的記憶印跡理論不能解釋有關(guān)新動作模仿的相關(guān)問題，也不能解釋掌握常用工具方法再認(rèn)識的任何相關(guān)缺陷問題；因此，提出改進的理論(即腹側(cè)和背側(cè)流模式)學(xué)說，并提出運動的控制保存在背側(cè)流中，但其損害的調(diào)節(jié)來自于左側(cè)顳葉的觀念系統(tǒng)。此外，其他部位如胼胝體病變(如腫瘤直接壓迫、大腦前動脈梗死或出血)時，也可引起胼胝體失用癥。左側(cè)肢體運動時，胼胝體前l(fā)/3的纖維將左側(cè)額葉前運動皮質(zhì)的信息傳遞至右側(cè)前運動皮質(zhì)，故其損傷后將阻止左右前運動皮質(zhì)間信息的傳遞而導(dǎo)致失用[8]。由此可見，運用并非只與某個腦結(jié)構(gòu)相關(guān)，而是與全腦的功能緊密相連，其涉及到廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，而每個系統(tǒng)又有其特定的加工過程。

2.2頂葉與失認(rèn)失認(rèn)為特異性形式的識別障礙，指患者在意識清楚、基本感知功能正常的情況下，不能通過特定感覺識別原來熟悉的、可正常感知的實體(如物體、面孔、聲音或事件)。失認(rèn)可分為視覺失認(rèn)(包括面孔、顏色的失認(rèn))、聽覺失認(rèn)、軀體感覺性失認(rèn)和空間忽視。頂葉卒中后常見觸覺失認(rèn)和空間失認(rèn)。觸覺失認(rèn)即軀體感覺失認(rèn)，指雖然無觸覺損害，無命名障礙，卻不能通過觸摸辨認(rèn)物體，是介導(dǎo)物體識別的軀體感覺障礙的特殊形式。導(dǎo)致觸覺失認(rèn)的常見病因為腦梗死。對于一個物體的觸覺識別過程需要很多環(huán)節(jié)，如收集基本的感覺數(shù)據(jù)、整合感覺信息以達到對于物體觸覺表現(xiàn)的一致性以及將觸覺表現(xiàn)與語義知識相結(jié)合。頂葉、枕顳溝、島葉在處理視覺和觸覺信息時有著極其重要的作用，尤其是中央后回、頂內(nèi)溝和頂顳溝。島葉與豐富的感覺區(qū)域相聯(lián)系，推測可能將信息傳至非感覺區(qū)，在交互知覺模式的匹配中起關(guān)鍵作用[9]。研究表明，中央后回的原發(fā)性軀體感覺區(qū)損害后喪失了對物體紋理的識別功能，第二軀體感覺區(qū)損害后則無法判斷物體形狀及大小，故單獨損害原發(fā)性軀體感覺區(qū)、第二軀體感覺區(qū)后可導(dǎo)致觸覺失認(rèn)[10]。Estanol等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)梗死的患者觸覺性物體識別障礙較丘腦梗死的患者更重。空間失認(rèn)是指個體在雙側(cè)視野正常的情況下，不能注意到一側(cè)視野內(nèi)的刺激或不能對一側(cè)視野內(nèi)的刺激做出反應(yīng)的現(xiàn)象，是一種常見的神經(jīng)心理學(xué)功能障礙，其表現(xiàn)形式多樣[12]。視空間注意障礙往往與額頂葉網(wǎng)絡(luò)的損害有關(guān)，并且更多見于右側(cè)半球損害。Ringman等[13]通過實驗證實，額頂葉網(wǎng)絡(luò)是人類視空間注意的神經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)，而右側(cè)后頂葉皮質(zhì)是視空間注意的關(guān)鍵腦區(qū)，其損害后會導(dǎo)致患者意向性運動功能下降，從而影響患者的日常生活能力的恢復(fù)。Malhotra等[14]研究發(fā)現(xiàn)，右后頂葉梗死的患者當(dāng)注意力集中在空間信息時，其警惕性較正常人有所下降，這恰恰證實了右后頂葉在空間認(rèn)知過程中發(fā)揮著保持警惕狀態(tài)的特殊作用。與此同時，Koch等[15]也通過經(jīng)顱磁共振刺激，并聯(lián)合功能磁共振成像及腦電圖證實，雙側(cè)頂葉功能不對稱性是空間認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)，右后頂葉在控制視空間注意中獨特的作用不僅通過與其他功能區(qū)(如視皮質(zhì)、額葉皮質(zhì))的聯(lián)系，同樣也通過控制左側(cè)大腦半球的活動性，并且證實了由于右側(cè)頂葉損害而導(dǎo)致視空間障礙的患者，其左側(cè)后頂葉皮質(zhì)的興奮性顯著增強，充分支持雙側(cè)半球相互競爭抑制理論。此外，右側(cè)額中回、右側(cè)顳上回、扣帶回等其他腦區(qū)以及皮質(zhì)下纖維等結(jié)構(gòu)的損傷也可導(dǎo)致空間忽視[16]。因此，對于右側(cè)后頂葉皮質(zhì)在視空間注意過程中的作用及其與其他相關(guān)腦功能區(qū)間的交互作用仍需更加深人的研究。

2.3頂葉與失算計算和語言一樣，是人腦的重要認(rèn)知功能，這種能力隨著文化教育和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育而逐步發(fā)展。神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)為，計算行為可能包含數(shù)字識別、數(shù)學(xué)符號含義的理解、從長時記憶中提取計算事件(個位數(shù)加減法、乘除法等簡單算式、結(jié)果的機械記憶)、計算方法的選擇、運算規(guī)則和特殊計算程序的執(zhí)行、中間結(jié)果的暫時儲存和再提取以及記憶結(jié)果的表達等認(rèn)知成分[17]。研究表明，計算任務(wù)需要廣泛的腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)參與，隨著計算難度的加大，腦部需要動員更多的相關(guān)功能區(qū)參與，激活了更多的功能子系統(tǒng)[18]。而頂葉，尤其是左側(cè)頂內(nèi)溝是進行計算的重要部位。頂葉皮質(zhì)不同亞區(qū)損害后可能會造成特定計算成分的功能下降，例如，頂內(nèi)溝為進行數(shù)字處理的主要區(qū)域，其損害后將出現(xiàn)語義性失算，即數(shù)字處理的一般性障礙或數(shù)量處理的語義理解障礙；頂下小葉則在數(shù)量表達和數(shù)量語意處理中起核心作用；左側(cè)角回梗死后導(dǎo)致運算過程中以語言為基礎(chǔ)的障礙；而頂上小葉后部與空間和非空間注意力相關(guān)[19]。此外，不同運算方式也與不同亞區(qū)相關(guān)，在進行減法運算時，可觀察到頂下區(qū)激活明顯，特別是退位減法運算時，既要從長期記憶中提取出固有計算結(jié)果，又要在此基礎(chǔ)上結(jié)合數(shù)量編碼和語意信息理解；同時，還需要額前區(qū)皮質(zhì)(即空間記憶)的參與[20]。乘法運算時，右側(cè)頂下小葉、頂內(nèi)溝激活明顯[21]。在計算任務(wù)中，頂葉的頂上區(qū)及中央后區(qū)也可見部分激活[19]。隨著計算難度的增加，頂上區(qū)參與逐漸增多；此外，還可見額前區(qū)、枕葉及小腦的激活[22]。這充分說明計算任務(wù)需要廣泛的腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)參與。

2.4頂葉與情境記憶記憶的過程包括編碼、儲存、提取三個階段。記憶被認(rèn)為主要與內(nèi)側(cè)顳葉、間腦和額葉皮質(zhì)腹內(nèi)側(cè)有關(guān)，而現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，記憶與頂葉也存在一定的關(guān)系，尤其與情景記憶密切相關(guān)[23]。頂葉在情景提取過程中的主要作用是鎖定目標(biāo)和產(chǎn)生從注意到記憶的轉(zhuǎn)變。Wagner等[24]提出3種不同的假設(shè)來解釋頂葉在情景記憶的激活模式，即輸出緩沖假說、記憶存儲假說和內(nèi)在注意力表達假說。Berryhill等[25]證實了雙側(cè)頂葉腹側(cè)面損傷的患者存在廣泛的自傳體記憶和情景記憶提取障礙，而且這種記憶的損害并不局限于情景記憶的空間方面，還表現(xiàn)在對過去記憶事件的感知以及情緒體驗等多方面。Vilberg和Rugg[26]采用新/舊判斷實驗范式研究，亦表明情景記憶的提取過程明顯激活了頂葉；同時還發(fā)現(xiàn)，在頂葉的不同區(qū)域存在功能分離，左側(cè)頂下回皮質(zhì)和海馬選擇性參與了回憶加工過程，頂內(nèi)溝內(nèi)側(cè)面參與了情景記憶的成功提取過程，而頂下小葉內(nèi)側(cè)面不僅參與了成功提取過程，且這種成功提取加工與實驗材料中新/舊組成比例有相互影響。不過，頂葉損傷患者表現(xiàn)在記憶障礙方面的問題，同樣被一些陰性研究結(jié)果所質(zhì)疑。Berryhill等[27]的研究提示，頂葉并沒有直接參與情景記憶的提取，可能參與情景記憶的其他方面。總之，頂葉參與注意以及空間位置的認(rèn)知加工已經(jīng)被大部分學(xué)者所接受，不過對于頂葉參與情景記憶加工目前還存在爭論。

3小結(jié)

頂葉損害后可出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙(如失用、失認(rèn)、失算及情境記憶障礙)，伴或不伴有不同程度的失語、失讀、失寫等。與此同時，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)說提示，認(rèn)知功能不局限于某個腦葉或腦功能區(qū)，他們之間存在著廣泛而密切的聯(lián)系。因此，對于頂葉各功能區(qū)的認(rèn)識及其與其他腦功能區(qū)之間的相互聯(lián)系，有助于指導(dǎo)臨床及提高患者的生活質(zhì)量。

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The Parietal Lobe and Cognitive ImpairmentsYANGDan，GANGBao-zhi.(DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Stroke not only causes paralysis,but also affects cognitive functions,which has an impact on the subsequent stroke rehabilitation,leading to the decline or absence of the patient′s social and family roles.The occurrence of cognitive dysfunction depends largely on the lesion site.Further exploration of possible cognitive impairment after the parietal lobe stroke,can provide a certain theoretic basis to administer early intervention to the patients,to prevent the occurrence of vascular dementia and reduce mortality in patients with stroke.

Key words:Cognitive impairments; Parietal lobe; Apraxia; Agnosia; Acalculia

收稿日期：2015-02-12修回日期：2015-04-07編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.028

中圖分類號:R743.3

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4106-03