頸交感神經阻滯對蛛網膜下腔出血后腦損傷的影響

曲　媛，申漢威，金　艷(綜述)，王華民(審校)

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 a.麻醉科,b.神經外科，c.神經內科,哈爾濱 150001)

頸交感神經阻滯對蛛網膜下腔出血后腦損傷的影響

曲媛a△，申漢威b，金艷c(綜述)，王華民a※(審校)

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 a.麻醉科,b.神經外科，c.神經內科,哈爾濱 150001)

摘要：蛛網膜下腔出血是一種高致殘率與致死率的嚴重性疾病。出血后的早期腦損傷和腦血管痙攣被認為是其致殘、致死的主要原因，但其發病機制和有效的治療措施尚未明確。頸交感神經阻滯可顯著擴張腦血管，增加腦血流，促進神經功能恢復，其作為一種安全、有效的新的治療方法，無論對蛛網膜下腔出血后早期腦損傷的預防還是對腦血管痙攣的緩解均有積極作用。因此，認識其病理和生理機制及有效的治療的探索已成為目前研究工作熱門話題。

關鍵詞：蛛網膜下腔出血；早期腦損傷；腦血管痙攣；頸交感神經阻滯

早期研究一直認為腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)后的主要并發癥[1]。防治遲發性腦血管痙攣對患者預后非常重要。最近發現，治療早期腦損傷可能對SAH患者預后有著更為重要的意義[2]。出血后早期腦損傷和腦血管痙攣的發生機制尚未明確[3]，涉及到顱內壓、腦血流量、血管內皮因素、炎性介質、神經元細胞凋亡等[4]。目前對SAH的治療主要手段包括藥物治療、介入治療、早期手術等。認識其病理生理機制及探索有效的治療方法顯得非常重要。現就SAH后的病理生理機制及頸交感神經阻滯對其影響的研究進展予以綜述。

1SAH后早期腦損傷

新近研究指出，SAH后的早期腦損傷可能對SAH患者的預后有著比腦血管痙攣更為重要的影響[4]。其主要病理生理機制如下。

1.1SAH后腦血流量、顱內壓、腦灌注壓的改變SAH后腦血流量、顱內壓、腦灌注壓迅速發生改變以及腦血流自動調節功能受到損害[5-6]，SAH后腦血流量下降，在動脈瘤性SAH患者中，意識狀態良好的患者腦血流量略有減少，而無意識的患者表現為嚴重的全腦低灌注。腦血流量下降的因素包括SAH引起的低血容量導致腦鹽過度消耗，以及自身調節能力受到干擾。若早期SAH后的腦血流量降低伴隨著腦的氧代謝率降低常常提示預后不良[7]。SAH后腦血流自動調節機制常常受損。這種功能損害在SAH后的72 h內期間最為明顯，SAH的嚴重程度和影響與腦血流自動調節功能呈正相關。在很多情況下自動調節功能障礙先于腦血管痙攣，并在腦血管痙攣時進一步加劇受損。

動物和臨床研究表明，顱內壓的增加與出血量、腦脊液流出受阻、局部或彌漫性血管痙攣以及遠端腦內小動脈血管擴張相關[8]。在大多數情況下，顱內壓升高的嚴重程度影響患者的預后。在某些情況下，顱內壓持續升高與顱內血腫的擴大或急性腦積水的發展有關，并且與腦代謝的改變、炎癥、腦血流量下降以及早期和遲發型腦缺血的發展有關[9]。對高分級的SAH患者可應用腦脊液引流或者去骨瓣減壓術來控制顱內壓的增高。SAH后腦灌注壓迅速下降，引起早期缺血性腦損傷，但并不是唯一因素[9]。SAH后的腦灌注壓下降不足以引起灌注驟停，也未必一定導致神經功能損害。

1.2SAH后病理變化血管內皮功能障礙被認為是SAH 后早期血管收縮和遲發性痙攣的關鍵因素之一[10]。在正常生理情況下，內皮組織通過釋放各種收縮因子(如內皮素1)和舒張因子[如一氧化氮(nitric oxide，NO)，前列腺素]來控制血管張力和血流量。與大血管相比，實質血管會發生更早且嚴重的形態學改變。腦實質血管基膜退化的病理結果導致了微循環不穩定、血管通透性增加和水腫[11]。

1.2.1NO/NO合酶(NO synthase，NOS)途徑NO/NOS途徑的病理改變發生在SAH早期，并導致早期缺血性腦損傷和遲發性腦血管痙攣[12]。最初的NO降低主要因為血紅蛋白、自由基和還原性亞硝酸鹽的清除而不是NO合成受損。因為 NOS的整體活性在SAH后的第90分鐘仍保持不變。活躍的NO/NOS 途徑對調節腦血流量和血壓至關重要。另外，NO在平滑肌細胞增殖、抑制血小板聚集和白細胞黏附于受損血管的內皮細胞反應中也起重要作用[12]。

1.2.2內皮素1動物研究表明，腦脊液內皮素1水平在SAH后10 min內增加[13]。內皮素1是由血管內皮細胞、神經元、星形膠質細胞和巨噬細胞分泌的。它通過3種受體起作用：分別為內皮素A，內皮素B1和內皮素B2受體。研究表明，在SAH后的24～48 h，內皮素1 受體的表達增加[14]。

在血壓正常的動物中，將內皮素1通過腦池內給藥會引起廣泛而持久的腦血管收縮和腦缺血。

1.2.3炎癥眾多不同的炎癥通路在SAH早期被激活[15-16]。早期炎癥反應引起患者發熱、全身乏力、白細胞增多、血腦屏障通透性增高、腦水腫、微血管血栓形成、腦血管痙攣，并引發一系列神經系統遲發性缺血癥狀[17]。

促炎性細胞因子(白細胞介素1β，白細胞介素6，白細胞介素1受體和腫瘤壞死因子α)發生炎癥級聯反應導致各種損傷。細胞因子通過誘導合成血管收縮劑(如內皮素1)來調節血管張力，并通過破壞血管通透性和血腦屏障功能，來協調白細胞聚集黏附分子的表達。此外，白細胞介素6可引起顱內高壓，腫瘤壞死因子α溶血引發血管收縮反應[18]。中性粒細胞，先天性免疫反應細胞，在SAH后10 min內積聚在動物腦血管并持續至少24 h[19]。同樣，SAH后的24 h內組織的炎癥標志物增加并從發病起持續到第3日。

白細胞遷移，作為炎癥反應的重要一步，在SAH后早期便開始并可以導致較差的預后結果。白細胞遷移需要內皮細胞黏附分子的表達：血管細胞黏附分子1，細胞間黏附分子1，和 E-選擇素以協助它們在的內皮細胞的黏附和隨后運輸到腦實質。因此，白細胞遷移及其所引起的腦損傷被認為是SAH后24 h內黏附分子和內皮細胞表達[20]。C反應蛋白是另一種全身性炎癥反應的早期的敏感標志物。研究發現，SAH后2～3 d血清和腦脊液中的C反應蛋白水平升高[21]。

2SAH后的腦血管痙攣

SAH后的早期腦損傷常發生在SAH后72 h之內，而與SAH后的早期腦損傷不同，腦血管痙攣常發生在SAH后3～14 d。傳統觀念認為腦血管痙攣是SAH后的重要并發癥。重要動脈的血管痙攣也是腦梗死發展的一個主要因素。腦血管痙攣常發生在主干動脈、蛛網膜下腔積血較厚的區域，可表現為局限性、節段性或彌漫性痙攣。SAH是這一改變的始動因素，腦動脈周圍的血凝塊及分解代謝產物促使腦血管痙攣的發生，腦動脈壁繼發的以炎癥反應為主的病理過程使痙攣程度進一步加重[22]。

3交感神經阻滯對SAH的重要作用

3.1緩解早期腦損傷以及腦血管痙攣的作用Treggiari等[23]發現頸交感神經阻滯可以逆轉SAH后的遲發性缺血性神經功能障礙，42例動脈瘤破裂導致的SAH患者，其中有9例發生遲發型神經功能障礙。這9例患者行頸部交感神經阻滯，有6例神經功能障礙在阻滯后立即完全恢復，3例昏迷患者的Glasgow昏迷評分皆至少提高了1分。認為短暫的同側頸交感神經阻滯對缺血引起的中樞神經系統輕中度癥狀具有安全、有效的改善作用。

腦血管，尤其是軟腦膜血管，是由去甲腎上腺素能交感神經纖維密集供應，主要起源于頸上神經節，伴隨頸動脈，并突出到同側半球。顱外動脈的交感神經和副交感神經纖維支配的感覺神經纖維，主要由三叉神經節支配，并有證據顯示，這種支配可能會導致遲發性缺血[24]。頸交感神經阻滯可抑制血管收縮反應，從而緩解腦血管痙攣引發的遲發型腦損害和神經功能障礙。

隨后學者們對其進行了進一步研究，并證明頸交感神經阻滯對SAH的治療具有獨特意義[13]。研究發現，交感神經阻滯不僅對SAH后腦血管痙攣有明顯改善，而且對早期腦損傷有明顯的逆轉作用[25]。

3.2神經阻滯對腦血流量及其自動調節功能影響周志忠等[26]通過Meta分析顯示以通過阻滯星狀神經節來阻斷交感神經干后可以有效地緩解腦血管痙攣，擴張顱內血管，從而降低血管阻力，使大腦的血液循環得以改善，同時對腦血流量的調節具有重要作用。

3.3頸交感神經阻滯對內皮素和NO/NOS的影響NO在止血調節中發揮著重要的作用。一項新的研究中，在SAH后行頸交感神經阻滯，血清和腦脊液中的NO水平和NOS活性較出血前降低，但明顯高于未行頸交感神經阻滯的SAH后的對照組[27]。興奮副交感神經可使NOS抑制劑的作用降低。NO在交感神經活性相對較高的情況下的生成減少[22]。

3.4頸交感神經阻滯對SAH后血清炎性細胞因子的影響對SAH后的家兔行頸交感神經阻滯發現，與對照組相比行交感神經阻滯組腦組織糖皮質激素受體的表達顯著升高，同時腫瘤壞死因子α、白細胞介素6、白細胞介素1的水平的增加較對照組明顯減少。結果顯示，頸交感神經阻滯可以對SAH后腦損傷引起的炎性細胞因子的釋放有顯著抑制作用，該作用可以被頸交感神經阻滯抑制，從而改善因炎性因子所致的免疫功能穩態失調引發的腦損傷[28]。

4展望

SAH作為較嚴重的腦血管疾病，迫切需要得到有效的新的研究與治療方法的支撐。頸交感神經阻滯可顯著擴張腦血管，降低缺血/再灌注損傷的神經細胞熱激蛋白的過度表達，調節血清中NO水平和NOS活性，調節內皮素和降鈣素基因相關蛋白的失衡，改善腦梗死患者紅細胞的免疫功能，促進神經功能恢復。且其具有易于操作、效果明確、不良反應少等優點，應加強對其研究，有望成為防治SAH后腦損傷的有效方法。

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The Effect of Cervical Sympathetic Block on Brain Injury after Subarachnoid HemorrhageQUYuana,SHENHan-weib,JINYanc,WANGHua-mina. (a.DepartmentofAnesthesiology,b.DepartmentofNeurosurgery,c.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract:Subarachnoid hemorrhage(SAH) is a disease with high rates of disability and death.The early brain injury after SAH and cerebral vasospasm(CVS) is considered to be the major causes of death and disability.However,its pathogenesis and effective treatments are not clear.Cervical sympathetic blockade can significantly expand the brain blood vessels,increase cerebral blood flow,and promote recovery of neurological function,as a safe,effective new treatment for SAH is playing an important role in both the mitigation of CVS and the prevention of early brain injury after SAH.Therefore,understanding the pathological and physical mechanism and exploration of effective therapy have become a hot topic in the current research.

Key words:Subarachnoid hemorrhage； Early brain injury; Cerebral vasospasm； Cervical sympathetic nerve block

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-04-14編輯：相丹峰

基金項目：黑龍江省科技計劃(GC07C35202)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.029

中圖分類號：R741.05

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4109-03