持續靜脈血濾治療膿毒癥相關性心衰臨床療效

趙春莉 董志揚 何 洋 劉舒婷 柳 穎 李 純

大連市友誼醫院重癥醫學科，遼寧大連 116001

膿毒癥是臨床常見的危重癥，常合并心臟功能抑制[1]，并可導致多臟器功能衰竭。除了傳統的治療手段，應用CVVH 治療膿毒血癥相關心衰的療效逐漸獲得肯定，不僅具有可用于床旁治療的優勢，而且能降低膿毒血癥患者的炎癥反應、調節免疫狀態及維持血液動力學穩定、控制病情進展。該院2010年3月—2013年3月間應用CVVH 治療膿毒癥相關性心衰取得了很好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市友誼醫院重癥醫學科收治的膿毒血癥致心衰患者41 例，心衰診斷標準按照2009 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭診斷治療指南執行。所有患者均給予常規藥物治療，隨機分組，25 例同時行CVVH(治療組)，16 例未行CVVH(對照組)。治療組男16 例，女9 例，年齡39～80 歲，平均59.5 歲。對照組男11 例,女5例，年齡36～82 歲，平均60.2 歲。原發病重癥肺炎27 例，重癥胰腺炎3 例，膽道感染6 例，泌尿系感染5 例。兩組患者性別、年齡、原發疾病及治療前APACHE-II 評分[(19.01±2.8)分vs(18.98±3.1)分]，差異無統計學意義。

1.2 治療方法

所有患者給予抗炎、增加心肌收縮力、利尿、擴血管、抗凝、平穩血糖、免疫調理等藥物治療。治療組25 例在藥物治療基礎上加用CVVH 治療，（采用德國費森尤斯multifiltrate 急性透析和體外血液治療機），血液通路建立均采用頸內靜脈穿刺插入雙腔血液透析靜脈導管并留置。肝素鈉注射液抗凝(首劑15～25 U/kg，追加5～15 U/kg·h 維持，下機前30 min 停用)，血流量80～200 mL/min，血濾時間24～36 h，超濾量每次1～3 L，血濾2～3 次/周。治療時間平均24 h，連續治療2 周，動態監測患者的心率(HR）、呼吸(RR)、血氣分析(SPO2)、心功能指標與治療前后相關血生化指標，以判斷患者治療前后病情的變化。

1.3 統計方法

采用SPSS 16.0 統計軟件對數據進行分析,所有計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內及組間比較均使用t 檢驗。

2 結果

實驗組死亡4 例（4/25），對照組死亡4 例（4/16）。治療前兩組的APACHE-II 評分及心功能差異無統計學意義，經過CVVH治療1 周后，兩組APACHE-II 評分均有降低，治療組降低更為明顯，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。經治療后，兩組患者心率、呼吸、末梢血氧飽和度(SPO2)及心功能等物理檢查結果均改善明顯，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CVVH 前后血流動力學及心功能情況（±s）

表1 CVVH 前后血流動力學及心功能情況（±s）

CI：心指數；LVEF：左室射血分數；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVESD：左心室收縮末期內徑；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽原；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ注:同組治療前后比較及與對照組治療后比較,差異有統計學意義，P＜0.05。

項目治療組(n=25)治療前治療后對照組(n=16)治療前治療后HR（次/min）RR（次/min）SPO2（%）CI/（min·m2）LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)NT-proBNP(ng/L)APACHE-II 129.6±26.1 35.6±4.5 71.21±3.66 3.28±1.21 35.62±5.66 67.33±4.06 53.12±4.33 3632.8±866.8 19.01±2.8 88.6±17.3 22.9±2.6 90.49±3.65 5.13±2.33 53.87±3.61 55.58±3.26 41.66±4.93 811.2±198.3 14.4±1.5 128.5±27.6 35.9±4.7 73.18±4.32 3.21±0.98 34.99±6.12 66.92±4.55 49.89±4.57 3556.2±958.1 18.98±3.1 109.1±19.8 34.5±4.4 80.21±3.72 4.04±0.77 44.21±4.83 61.58±5.01 43.75±5.25 1623.7±330.4 16.2±1.3

3 討論

膿毒癥是指由局部或者全身感染引起的全身炎性反應綜合征，隨著人類壽命的延長、生命支持技術的進步等，其發病率日趨增高。膿毒癥可致全身多臟器功能障礙，甚至膿毒性休克，死亡率較高[2]，其中心功能障礙是最嚴重的并發癥之一，常合并多臟器功能衰竭，具有很高的發病率及死亡率[3]。

腎臟替代治療能連續、緩慢、等滲地清除體內水和溶質，減輕或緩解全身性炎癥反應，改善各臟器的功能。CVVH 是腎臟替代治療中非常重要的一種方式。近年，陸續有關于CVVH 在膿毒性休克患者中成功應用的報道。持續靜脈血濾既能明顯減少膿毒性休克液體及血管活性藥物的用量，清除患者液體負荷、改善心臟功能。其治療膿毒癥相關心衰，就是在不造成容量缺失、電解質紊亂的情況下，清除血液中的各種炎癥介質，重建失代償性心力衰竭患者正常的液體容量，阻斷房室重構的病理過程，有效減低患者的死亡率。

該組研究中，經過持續靜脈血濾，患者的心率、呼吸得到明顯改善，心臟超聲及血流動力學監測結果明顯改善，且改善程度明顯優于常規治療組，進一步證實了CVVH 治療膿毒癥相關性心衰的優勢。實驗組死亡4 例，對照組死亡4 例，分別為16%與25.0%，均高于國內文獻報道死亡率[4-5]。分析原因，多例患者入住重癥監護病房時已經出現嚴重心衰現象，并出現多臟器功能衰竭，病情進展迅速，療效差。目前，血液濾過在最終改善難治性心力衰竭預后方面是否具有優勢仍有爭議[6]。有文獻報道，在出現嚴重難治性腎臟功能衰竭后行CVVH 治療，如果采用高流量濾過，可進一步加重心功能的衰竭，造成心腎血流動力學的惡性循環[7]。

因此，改善血流動力學就成為膿毒性休克救治成功的關鍵之一[8]。該研究中，實驗組2 例死亡患者具有肺源性心臟病病史，心功能儲備差，雖經CVVH 治療但仍未取得滿意療效，提示心臟基礎情況仍是決定血濾后轉歸的重要預后指標[9]。與文獻報道治療前患者的疾病嚴重程度是決定預后的重要因素基本一致[10]。雖然該研究對象大多是血流動力學不穩定的膿毒血癥患者，APACHE-II 評分在治療前異常增高，但CVVH 治療后患者的血流動力學指標趨于穩定，沒有因CVVH 出現心臟功能急劇降低的現象，并且顯著改善患者心率，表明CVVH 治療膿毒癥所致心衰具有良好的血流動力學穩定性，其安全性也得到了進一步證實，這與文獻[11]報道的一致。由于CVP 在嚴重膿毒癥患者病理條件下不適合作為有效血容量評估的指標[12]，因此該研究未將這一項目作為重要的研究指標。

該研究僅是一個單中心的回顧性研究，由于膿毒血癥患者往往伴隨其它各種合并癥，難以進行大樣本的隨機對照干預研究，有一定的局限性。從該組病人的治療過程觀察,在應用藥物治療的基礎上，持續靜脈血濾能在短期內顯著改善膿毒癥性心衰患者的臨床癥狀，是很好的輔助治療方法。

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