正常妊娠中晚期胎兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管血流灌注量的檢測(cè)及分析

項(xiàng)宇識(shí)

沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科超聲，遼寧沈陽(yáng) 110011

臍靜脈攜帶來(lái)自胎盤含有80%氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較豐富的血液，經(jīng)胎兒腹前壁進(jìn)入肝臟[1]。臍靜脈是把富含氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血從胎盤運(yùn)送到胎兒體內(nèi)的唯一通道。來(lái)自胎盤的血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)分為3 支：1 支直接入肝，1 支與門靜脈匯合入肝，此2 支血液經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈，另1 經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈[2]。通過(guò)多普勒超聲技術(shù)測(cè)量2013年10月—2014年10月在該院就診的孕婦，孕20 ～40 周胎兒大約20%～30%臍靜脈血流入靜脈導(dǎo)管[3,4]。臍靜脈70%～80%的血流量灌注到肝臟,為灌注的第一個(gè)器官[1]，這表明了胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育肝臟的重要性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究對(duì)象隨機(jī)選取在該院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查的妊娠17～40 周的正常單胎孕婦，年齡19～42 歲。對(duì)胎兒臍靜脈腹腔內(nèi)段及其末支靜脈導(dǎo)管進(jìn)行管腔內(nèi)徑、血流速度及血流量檢測(cè)。60 例孕婦中均按末次月經(jīng)計(jì)算孕周，將妊娠17～28 周列入妊娠中期，共計(jì)30 例；將妊娠29～40 周列入妊娠晚期，共計(jì)30 例。

1.2 儀器和方法

采用voluson E8、730 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率為：voluson E8：1～5 MHz，voluson 730：4 MHz。孕婦取仰臥位，全部經(jīng)腹掃查。先對(duì)胎兒進(jìn)行基本的生物學(xué)檢測(cè)（雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)等），以核實(shí)胎齡并判斷胎兒的生長(zhǎng)及發(fā)育狀況。

先于胎兒腹部近中線矢狀切面或斜橫切面上顯示臍靜脈腹腔部分，將取樣容積置于臍帶入腹腔2 mm 以上部位，取樣容積＜4 mm，位于臍靜脈腔中央，調(diào)節(jié)聲速與血流夾角＜30°，測(cè)平均速度及同一部位血管內(nèi)徑。然后在胎兒臍靜脈腹腔內(nèi)段水平，向胎兒頭側(cè)追蹤，在肝內(nèi)臍靜脈與下腔靜脈之間的這段血管，啟動(dòng)彩色多普勒可發(fā)現(xiàn)其血流朝向心房，顏色亮度高于周圍靜脈血流信號(hào)，即靜脈導(dǎo)管（圖1）。將取樣容積設(shè)置為1～2 mm，置于靜脈導(dǎo)管入口處，調(diào)節(jié)聲速與血流方向夾角小于45度，測(cè)平均速度及同一部位血管內(nèi)徑(圖2）。要在胎兒靜息時(shí)獲取臍靜脈和靜脈導(dǎo)管的多普勒頻譜圖，以免胎動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。

圖1

圖2

由圖1 知，彩超顯示的靜脈導(dǎo)管和臍靜脈腹腔內(nèi)段DV 靜脈導(dǎo)管、顏色亮度高于周圍靜脈血流信號(hào)，UV 臍靜脈，SP 胎兒脊柱，PL 胎盤。

由圖2 知，正常靜脈導(dǎo)管的頻譜，典型的靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜圖為三相型，呈低阻雙峰血流。即心室收縮期波峰“S”波，心室舒張期波峰“D”波，心房收縮期波谷“a”波為正向頻譜。

圖3

圖4

圖5

圖6

由圖3 知，胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜（Vs）與孕周的關(guān)系。n=60,R=0.727，logy=0.064+0.965x,p=0.000。

由圖4 知，胎兒靜脈導(dǎo)管血流量（Qdv）與孕周的關(guān)系。n=60,R=0.884，logy=0.943+0.871x,p=0.000。

由圖5 知，靜脈導(dǎo)管血流量與臍靜脈血流量百分比與孕周的關(guān)系，r=0.010，相關(guān)性小。

由圖6 知，臍靜脈肝內(nèi)灌注量與臍靜脈血流量百分比與孕周的關(guān)系，r=0.026，相關(guān)性小。

1.3 血流量計(jì)算公式

血流公式Q=Vmean×3.14×(D/2)2計(jì)算血流量。臍靜脈血流速度Vmean=0.5×Vmax，臍靜脈血流量Quv=0.5×Vmax.uv×3.14 ×(Duv/2)2。靜脈導(dǎo)管血流速度Vmean=0.7×Vmax,靜脈導(dǎo)管血流量Qdv=0.7×Vmax.dv×3.14×(Ddv/2)2[3,5]。式中Q 位血流量，Vmean 為平均速度,Vmax 為峰值血流速度，D 為血管內(nèi)徑，UV 為臍靜脈，DV為靜脈導(dǎo)管。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)各頻譜參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析及曲線擬合，采用相關(guān)系數(shù)r（其值在0～1 之間，此數(shù)值離1 越近，表示兩變量間關(guān)系越密切）評(píng)估靜脈導(dǎo)管和臍靜脈頻譜參數(shù)與孕周的相關(guān)性，進(jìn)行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

妊娠中期與妊娠晚期胎兒的臍靜脈和靜脈導(dǎo)管的血流參數(shù)有顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 妊娠中晚期臍靜脈及靜脈導(dǎo)管相關(guān)各項(xiàng)CDFI 檢測(cè)值統(tǒng)（±s）

表1 妊娠中晚期臍靜脈及靜脈導(dǎo)管相關(guān)各項(xiàng)CDFI 檢測(cè)值統(tǒng)（±s）

檢測(cè)項(xiàng)目孕周在17～28 周（n=30）孕周在29～40 周（n=30）tP臍靜脈入靜脈導(dǎo)管的血流百分比臍靜脈入肝的血流百分比42.03±18.39 57.97±18.39 39.32±12.19 60.68±12.19-0.97 1.12>0.50>0.20

表2 基本資料（n）

（1）臍靜脈及靜脈導(dǎo)管頻譜參數(shù)分析共60 例。對(duì)妊娠中期與妊娠晚期胎兒的臍靜脈和靜脈導(dǎo)管的各項(xiàng)血流參數(shù)的均值進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P 值均<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕中晚期正常胎兒臍靜脈血流峰值速度隨孕齡增大而增加及胎兒靜脈導(dǎo)管各峰峰值速度均隨著孕齡增大而增加。胎兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管血流量隨孕齡增大而增加，對(duì)應(yīng)胎兒臍靜脈肝內(nèi)灌注血流量隨著孕齡增大而增加。妊娠中晚期胎兒靜脈導(dǎo)管血流量與臍靜脈血流量比及臍靜脈肝內(nèi)灌注量與臍靜脈血流量比均值進(jìn)t 檢驗(yàn)，P 值均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不隨著孕周的增大而增加或減少,孕17～28 周的胎兒，臍靜脈分流入靜脈導(dǎo)管的血液從50.4%下降到30.7%，然后到孕29 周時(shí)從31.9%又上升到50.7%,在晚孕期，29～40 周的胎兒分配到肝臟的臍靜脈血流從的68.1%下降到49.3%，但從妊娠中晚期比較可見(jiàn)臍靜脈進(jìn)入肝臟血流分別為57.97%及60.68%，仍以肝臟占優(yōu)勢(shì)。

（2）對(duì)靜脈導(dǎo)管和臍靜脈頻譜參數(shù)與孕周的相關(guān)性進(jìn)行分析，對(duì)各參數(shù)與孕周進(jìn)行曲線擬合（見(jiàn)圖3～6），其均為logistic 曲線擬合。并對(duì)擬合曲線均進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，P 值均小于0.001，說(shuō)明研究對(duì)象選擇及研究路線準(zhǔn)確。

3 討論

3.1 臍靜脈入肝的血流量隨孕齡增長(zhǎng)而增加是胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的保證

近年研究報(bào)道人胎中大部分臍靜脈血直接灌注到肝臟，而少部分的血液經(jīng)靜脈導(dǎo)管分流。因?yàn)橛?0%～30%的臍靜脈血分流入靜脈導(dǎo)管，相應(yīng)70%～80%的臍靜脈血流量灌注到肝臟,為灌注的第一個(gè)器官[3]。該研究結(jié)果也與之相似，妊娠中晚期臍靜脈血進(jìn)入靜脈導(dǎo)管的占42.03%及39.32%。而臍靜脈血進(jìn)入肝臟的血流妊娠中晚期分別為57.97%及60.68%。Bellotti 等人[4]研究在正常中晚孕人胎中大約25%～50%臍靜脈血流入靜脈導(dǎo)管，50%～75%臍靜脈血灌注到肝臟。靜脈導(dǎo)管的主動(dòng)調(diào)解影響臍靜脈進(jìn)入肝臟的血流分布，無(wú)論主動(dòng)調(diào)節(jié)（血管收縮）還是被動(dòng)調(diào)解（血壓、血液粘度）都是協(xié)調(diào)肝門部的血流，這使肝臟成為一個(gè)非常精細(xì)的分水嶺區(qū)[4]。臍靜脈入肝臟血流在維持胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育中起優(yōu)先作用，如果長(zhǎng)期的血氧不足或血容量減少，肝臟就會(huì)形成適應(yīng)機(jī)制來(lái)減少新陳代謝的需求和循環(huán)的重新分配，為了保持胎兒正常生長(zhǎng)和發(fā)育[6]。在晚期妊娠時(shí)，胎兒左半肝接受臍靜脈的血，而右半肝接受臍靜脈血和門靜脈的血。肝動(dòng)脈血僅小部分（3%～4%）供應(yīng)肝臟。肝臟的靜脈血80%～85%來(lái)至于臍靜脈，其余部分來(lái)至于門靜脈[7]。這說(shuō)明臍靜脈灌注到胎兒肝臟的血對(duì)于胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育是非常重要的。

3.2 靜脈導(dǎo)管是臍靜脈血流分流的“調(diào)節(jié)器”

臍靜脈管腔較大，壁較薄，沿胎兒腹前壁進(jìn)入體內(nèi)，成為腹腔內(nèi)段，其借3 條途徑把靜脈血引導(dǎo)至下腔靜脈，1 支是直接經(jīng)肝，1 支與門靜脈匯合入肝，另1 支是經(jīng)靜脈導(dǎo)管。胎兒靜脈導(dǎo)管是一狹長(zhǎng)的喇叭形管道，連接臍靜脈腹腔內(nèi)段和下腔靜脈，入口較窄，出口較寬的，彩色多普勒顯像其血流朝向心房，顏色亮度高于周圍靜脈血流信號(hào)。靜脈導(dǎo)管的波形是由心臟的順應(yīng)性、收縮功能和后負(fù)荷決定。典型的靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜圖為三相型，呈低阻雙峰血流(圖b)。即心室收縮期波峰“S”波，心室舒張期波峰“D”波，心房收縮期波谷“a”波為正向頻譜[7,9]。S 波和D 波始終為前向血流,其峰值流速隨著孕齡的增加而增加，這可能與心室順應(yīng)性提高和胎盤生理性阻力指數(shù)下降有關(guān)[4,10]。靜脈導(dǎo)管壁內(nèi)有一受迷走神經(jīng)支配的括約肌裝置，當(dāng)括約肌收縮時(shí)，大部分血液通過(guò)門血竇進(jìn)入門靜脈和肝血竇，而儲(chǔ)存于肝內(nèi)。因此該裝置對(duì)臍靜脈的血液去向有著十分重要的調(diào)節(jié)作用，從而使母體子宮血管流入胎兒的血流量保持相對(duì)恒定，避免胎兒心臟負(fù)荷過(guò)重[1]。

4 結(jié)語(yǔ)

（1）胎兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管血流量隨孕齡增大而增加，對(duì)應(yīng)胎兒臍靜脈肝內(nèi)灌注血流量隨著孕周增大而增加。臍靜脈入肝臟血流在維持胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育中起優(yōu)先作用，靜脈導(dǎo)管對(duì)臍靜脈血液分流有著十分重要的調(diào)節(jié)作用。于妊娠中晚期按孕齡以彩色多普勒檢測(cè)胎兒臍靜脈和靜脈導(dǎo)管之血流速度及血流量可輔助判定胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的水平。

（2）靜脈導(dǎo)管纖細(xì)管徑測(cè)量誤差大，要在彩色多普勒顯像下測(cè)量?jī)?nèi)徑。由于靜脈導(dǎo)管呈喇叭形狀，取樣位置不同其血流速度也不同，臍靜脈上方靜脈導(dǎo)管入口處血流速度比進(jìn)下腔靜脈出口處血流速度高，取樣部位應(yīng)在入口處。

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