肺門及葉間鈣化淋巴結對肺癌手術影響的研究

張淼，劉文，冉鵬，肖家榮，張艦，李龍

貴州省貴陽醫學院，貴州貴陽 550003

近50年來，肺癌發病率明顯升高，目前已經成為我國發病率及病死率最高的惡性腫瘤。手術是治療早、中期肺癌最重要及最有效的治療手段。以肺葉或全肺切除加系統淋巴結清掃為主的手術方式是目前肺癌根治術的主要術式，隨著胸腔鏡技術的日趨成熟，全胸腔鏡及胸腔鏡輔組下的各類肺癌根治手術亦成為手術的主要手段。與此同時，隨著近年來國內結核等慢性傳染及感染性疾病的發病率的回升，很多胸外科同仁經常在肺癌手術中遇到肺門及葉間動脈區域的鈣化淋巴結，這類淋巴結不但增加了手術時間及胸腔鏡中轉率，而且增加了手術的風險和難度。該文回顧性分析了該院2012年5月—2014年5月的肺癌手術患者，對存在肺門及葉間鈣化淋巴結的患者進行了研究和分析，并設立對照組進行對比，總結出一些經驗和體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院胸外科2012年5月—2014年5月完善術前相關常規檢查接受肺癌手術的148 名患者，根據術前胸部CT 及術中淋巴結情況是否存在肺門及葉間鈣化淋巴結將其分為兩組。即鈣化淋巴結組和無鈣化淋巴結組（對照組）。鈣化淋巴結組共42例，患者年齡31~82 歲，平均（54.3±2.2）歲，男性20例，女性22例，其中16例患者接受直接開胸手術，26例患者接受胸腔鏡手術；對照組共106例，患者年齡30~81 歲，平均（54.2±2.3）歲，男性87例，女性19例，其中43例接受直接開胸手術，63例接受胸腔鏡手術。其中，兩組患者性別、年齡、術式等基線資料，差異無統計學意義，具可比性。

1.2 手術方法

所有手術采用雙腔氣管插管后單肺通氣，均取健側臥折刀位，腋下墊高。常規開胸手術切口為后外側切口，經第五肋間進胸。胸腔鏡手術取腋中線第七肋間為觀察孔，腋前線第四或五肋間及腋后線第八或九肋間為操作空，術中需要中轉開胸或輔助小切口時延長前操作孔。

1.3 收集及統計

術后常規記錄手術時間、術中出血量，及時書寫手術記錄，并仔細描述術中淋巴結情況。統計術后總的胸引量及拔除胸引管的時間。

1.4 統計方法

所得數據錄入計算機，統計分析用SPSS 17．0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示,采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間（均沒有統計開關胸時間）

42例鈣化淋巴結組患者，鈣化淋巴結全組手術平均時間較對照全組手術時間延長[(196.0±55.4) min 對(125.1±47.8) min]，使用胸腔鏡組鈣化淋巴結組手術平均時間較對照組手術時間延長[(208.7±49.2) min 對(129.4±38.5) min]，差異有統計學意義(P＜0.05)；而能夠于全胸腔鏡下完成的手術，鈣化淋巴結組對比對照組，[(141.9±43.7) min 對(123.4±51.5) min]在手術完成的時間上差異不大，腔鏡中轉完成的手術時間與全胸腔鏡淋巴結組對比對照組，[(266.0±62.5) min 對(170.7±59.1) min]在手術完成的時間上差異不大，差異無統計學意義(P＞0.05)；腔鏡中轉完成的手術時間與全胸腔鏡下完成的時間相比，無論是否存在鈣化淋巴結，均有一定程度的延長，經計算后均，差異有統計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 平均手術時間[n，（±s），min]

表1 平均手術時間[n，（±s），min]

使用腔鏡常規開胸全胸腔鏡腔鏡中轉全組平均時間分組208.7±49.2 175.4±59.5 141.9±43.7 266.0±62.5 196.0±55.4 129.4±38.5 118.8±51.2 123.4±51.5 170.7±59.1 125.1±47.8 8.128 3.6121 1.155 3.506 5.011＜0.001＜0.001 0.252 0.002＜0.001 t P鈣化淋巴結組時間 對照組時間

2.2 術后拔管時間及胸引總量

術后拔管時間及胸引總量： 術后拔管時間：鈣化淋巴結組的平均拔管時間為術后（76.7±17.1） h，對照組的平均拔管時間為術后（70.8±21.4） h，經SPSS 17．0 軟件進行處理后，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2；術后胸引總量：鈣化淋巴結組平均胸引總量為(660.1±135.4) mL，對照組的平均胸引總量為(610.2±157.6)mL，經SPSS 17．0 軟件進行處理后，差異無統計學意義(P＞0.05)；接受全胸腔鏡手術的67例患者，平均胸引量與開胸或腔鏡中轉的82例患者相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 平均拔管時間[n，（±s），h]

表2 平均拔管時間[n，（±s），h]

全胸腔鏡非全腔鏡全組平均時間術式59.3±15.5 83.7±20.0 76.7±17.1 57.4±18.6 85.3±23.2 70.8±21.4 0.329 0.315 1.595 0.743 0.754 0.113 t P鈣化淋巴結組時間 對照組時間

表3 平均胸引總量[n，（±s），mL]

表3 平均胸引總量[n，（±s），mL]

全胸腔鏡非全腔鏡全組平均胸引量術式577.6±105.4 693.1±114.3 660.1±135.4 556.3±98.2 668.3±96.7 610.2±157.6 0.672 1.041 1.804 0.504 0.301 0.073 t P鈣化淋巴結組總量 對照組總量

2.3 術中出血量

術中出血量：鈣化淋巴結組患者術中平均出血量為（577.8±214.4） mL，明顯高于對照組的（413.9±193.5） mL，經SPSS 17．0軟件進行處理后，差異有統計學意義(P＜0.05)。無論肺門及葉間淋巴結存在鈣化淋巴結與否，全胸腔鏡手術較非全腔鏡手術出血量均減少；2 組患者中，胸腔鏡中轉手術的平均術中出血量均高于其他術式量的近一倍，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 平均出血量[n，（±s），mL]

表4 平均出血量[n，（±s），mL]

全胸腔鏡非全腔鏡腔鏡中轉平均出血量術式499.3±198.3 609.2±203.1 649.3±206.5 577.8±214.4 386.6±164.3 443.3±196.6 471.1±154.5 413.9±193.5 2.074 3.623 2.117 4.503 0.042 0.001 0.047＜0.001 t P鈣化淋巴結組出血量 對照組出血量

2.4 鈣化淋巴結組術中情況

42例鈣化淋巴結組患者中，12例于全胸腔鏡下完成，其中肺動脈成形3例，切除部分鈣化淋巴結冰凍活檢證實無腫瘤轉移后殘留淋巴結3例，完整剔除鈣化淋巴結6例，術后病理證實鈣化淋巴結伴腫瘤轉移1例；30例常規直視開胸下完成手術的患者，14例接受肺動脈成形術，3例接受血管袖式切除術，切除部分鈣化淋巴結冰凍活檢證實無腫瘤轉移后殘留淋巴結3例，完整剔除鈣化淋巴結10例，術后病理證實鈣化淋巴結伴腫瘤轉移5例。

2.5 患者信息

94例來自農村的患者中，出現肺門及葉間鈣化淋巴結的為31例，所占比例約為33%，54例來自城鎮的患者中，出現鈣化淋巴結的為11例，所占比例約為20.4%。78例60 歲以上患者中，出現鈣化淋巴結的為29例，所占比例約為37.2%，70例60 歲以下患者中，出現鈣化淋巴結的為13例，所占比例約為18.6%。

3 討論

有研究發現[1-2]，術前化療和結核病史是肺癌患者淋巴結鈣化粘連的主要原因，國內李運等[3]于回顧性分析研究中闡述，胸腔鏡中轉開胸的13例肺癌患者中，因淋巴結干擾而導致中轉的占9例之多，其原因多考慮為國人既往發生肺炎或結核者較多。此類淋巴結位于肺門及葉間的肺血管區域，與血管形成了較為緊密且難以分離的粘連，術者在處理此類淋巴結時，容易造成血管的破裂，發生大出血，嚴重影響手術安全，此類淋巴結更增加了手術難度，迫使術者采取難度及風險較大的血管成形或袖式切除手術，在胸腔鏡肺癌根治手術日益成為主導的今天，肺血管周圍的鈣化淋巴結已經成為國內胸腔鏡中轉的主要原因。

該研究發現，42例鈣化淋巴結組患者，鈣化淋巴結組手術平均時間較對照組手術時間延長[(196.0±55.4) min 對(125.1±47.8) min]、平均術中出血明顯增加[(577.8±214.4) mL 對(413.9±193.5) mL]，腔鏡中轉完成的手術時間與全胸腔鏡下完成的時間相比，無論是否存在鈣化淋巴結，均有一定程度的延長，胸腔鏡中轉手術的平均術中出血量均高于其他術式量的近一倍，經計算后均，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者中，胸腔鏡中轉手術的平均術中出血量均高于其他術式量的近一倍，差異有統計學意義（P＜0.05），以上結果與張治等[4]在關于全胸腔鏡下肺葉切除手術中轉開胸原因分析中的結果相一致，具有臨床意義。由此可見鈣化淋巴結是腔鏡手術中轉的重要原因。該鈣化淋巴結組12例全腔鏡下完成的手術中，有2例存在胸腔內廣泛致密粘連，但2例均未中轉開胸，只是分離粘連延長了手術時間。該項研究結果表明，鈣化淋巴結明顯增加了肺癌手術的術中出血量，延長了手術時間，但并沒有引起術后胸引總量的增多及拔管時間的推遲，數據表明上述兩項指標與手術微創與否成正相關。肺門及葉間鈣化淋巴結增加了肺癌手術，尤其是胸腔鏡手術的難度及風險[5]，因此在遇到此類患者時，應做好充足的術前準備，綜合評估患者的情況后，選擇合適的手術方式，胸腔鏡的選擇上更應謹慎，盡量減少不必要的中轉。手術操作中輕柔，避免損傷血管[6]，經仔細的游離，部分鈣化淋巴結是可以完整切除的，遇到對于難以分離的粘連及出血，不應繼續強行分離，阻斷血管根部后的成形及袖式切除手術是一種很好的解決辦法，并沒有明顯增加出血的風險。隨著鏡下操作技巧的不斷進步，胸腔鏡手術的指征也越來越寬，目前國內已有多家醫院完成了氣管、血管的袖式切除手術，甚至雙袖式手術。但對于初學者及水平正在提高中的外科醫生，面對有肺門及葉間鈣化淋巴結的手術時，遇到鏡下難以止血的大出血以及難以繼續完成的操作，應果斷中轉開胸或加做輔助小切口[7-8]，保障手術的安全。

4 結論

對于此類鈣化淋巴結，術中處理方式有：直接切除淋巴結、肺動脈成形術，血管袖式切除術、切除部分淋巴結冰凍活檢證實無轉移后殘留。肺門及葉間鈣化淋巴結增加了肺癌手術，尤其是胸腔鏡手術的難度及風險，手術前應選擇恰當的手術方式，術中應謹慎操作，必要時根據術中具體情況，更改手術方式，保障患者的生命安全。

[1]徐國兵，鄭煒，康明強，等.全胸腔鏡肺癌根治術在治療高齡患者中的價值[J].實用腫瘤雜志,2012,27（4）:393-397.

[2]范盛浩，葛明建，謝廷洪，等.電視胸腔鏡與傳統開胸肺葉切除術治療原發性非小細胞肺癌[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009（6）:449-453.

[3]李運，楊帆，劉彥國，等.全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸手術指征的探討[J].中國胸心血管外科雜志，2010（1）:32-35.

[4]張治，袁方良，黃建峰，等.全胸腔鏡下肺葉切除手術中轉開胸原因分析[J].中國腫瘤外科雜志，2013,5（3）：141-144.

[5]Krueger T ,Perentes JY,Peters S,et al.VATS lobectomy for early-stage primary lung cancer[J].Rev Med Suisse,2012,8(346):1337-1341.

[6]Mjd JD,Pu Q,Liao H,et al.A novel method for troubleshooting vascular injury during anatomic thoracoscopic pulmonary resection without conversion to thoracotomy[J].Surg Endosc,2013，27（2）：530-537.

[7]Pan TW ,Wu B，Xu ZF，et al.Video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy for non-small-cell lung cancer [J].Asian Pac J Cancer Prev,2012,13(2):447-450 .

[8]劉倫旭，梅建東，蒲強，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的初步探討[J].中國胸心血管外科雜志，2011，18（5）:387-389.