疤痕子宮再次分娩75例臨床分析

由艷君

沈陽維康醫院婦產科，遼寧沈陽 110041

目前，我國剖宮產技術的逐漸改進，伴隨麻醉、輸血技術的提高，剖宮產變得更加安全可靠。又因為一些孕婦因為產前營養攝取過剩致使胎兒偏大的情況不斷增多，選擇剖宮產的孕婦越來越多。然而剖宮產在術后容易留下子宮切口的疤痕，當這類孕婦再一次進行剖宮產時，容易引發多種并發癥風險，尤其術中出血的幾率較大，對產婦的生命會造成嚴重威脅[1]。該次研究選取2011年1月—2014年8月該院產科產婦共75例，均屬于疤痕子宮再次分娩，作為該次研究對象，探討疤痕子宮再次分娩的產婦術中發生大出血的高危因素，有針對性的提出了一些預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該該院產科產婦共75例，均屬于疤痕子宮再次分娩，作為該次研究對象，以是否發生大出血分成：45例大出血組和30例對照組。大出血組、對照組的孕齡及年齡分別為（38.1±0.4）周、（30.6±3.5）歲、（38.2±0.5）周、（31.2±2.5）歲，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 入選標準

①年齡＞18 周歲，有完整臨床資料和手術治療經過記錄。②根據中華醫學會產科學分會干預剖宮產大出血的定義來判定所有孕婦接受剖宮產術中的大出血診斷[2]，使用容積法+面積法將出血量＞500 mL 的情況認定為大出血。③75例患者都存在頭盆不稱、巨大兒、胎位異常、滯產的臨床表現。④該次75例研究對象象均自愿參加。

1.3 排除指標

①患者入院時生命體征不平穩。②肝炎病毒攜帶者，活動性感染,嚴重肝、腎等臟器功能不全者、惡性腫瘤,消化道疾病者，藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.4 研究方法

歸納統計75例患者的一般資料，如年齡、性別、婚育史、孕齡、月經史、生育史；統計分析其家族史、既往史、病史、遺傳史；檢查術前的各項功能，如凝血功能、血常規血型血交叉進行完善。

1.5 評價標準

評價大出血組及對照組術中出血量及術中出血的危險因素。

1.6 統計方法

將資料錄入Econometrics Views6.0 統計軟件，采用均數±標準差（±s）表示計量資料，采用t 檢驗。兩樣本率采用χ2檢驗法。多因素分析：將單因素分析中P<0.05 的變量納入Logistic 回歸分析，計算優勢比及95%的可信區間。

2 結果

2.1 對照組及大出血組術中出血量比較

大出血組及對照組術中出血量分別為（668.4±64.5）mL、（232.5±38.2）mL，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 大出血組及對照組術中出血量比較[mL，（±s）]

表1 大出血組及對照組術中出血量比較[mL，（±s）]

注：與對照組比較，aP<0.05。

大出血組（n=30）對照組（n=53）組別（432.9±106.4）a 236.7±78.5術中出血量

2.2 對照組和大出血組術中出血原因分析

大出血組和對照組胎盤粘連、宮縮乏力、胎盤植入、子宮破裂、切口撕裂、再次懷孕時間＜1年差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 大出血組、出血組術中出血原因分析

2.3 術中出血

根據Logistic 多因素分析，獨立危險因素包含有切口撕裂、宮縮乏力、胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂、再次懷孕時間＜1年，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

表3 Logistic 多因素術中出血回歸分析

3 討論

現階段，隨著我國人們觀念的改變、剖宮產技術的提高，采用剖宮產的孕婦逐年遞增。2012年世界衛生組織統計了亞洲9個國家醫療機構提供的產婦分娩方式，發現中國產婦在9 個國家的剖宮產率中排名第一，有顯著增高。其中，再次剖宮產的數量也不斷增高，其安全性必須引起高度重視。

該次研究中，疤痕子宮再次分娩患者中，大出血組或對照組術中出血量分別為（668.4±64.5）mL、（232.5±38.2）mL，高于中國剖宮產初產婦平均154~201 mL 的常模水平[2]。日本學者剖宮產初產婦平均出血量約為200~250 mL，與該次研究報道基本一致[3]。即再次進行剖宮產的危險性比首次剖宮產更高，術中更容易發生大出血。該次研究結果顯示[4]，首次剖宮產術后，產婦子宮體和子宮下段在組織類型與修復特點上的不同造成了疤痕子宮。平滑肌纖維構成的子宮體自主再生修復能力較差； 主要由結締組織構成的子宮下段修復能力較強，但是修復后的組織結構不能如平滑肌纖維那般緊密連接。所以，平滑肌只有少量參與以結締組織纖維為主的產婦剖宮產后疤痕子宮的修復過程。因此，當產婦再次妊娠時，疤痕組織上下宮壁薄厚不一,長時間承受著妊娠的高張力,子宮下段更易發生水腫，使得術中更易發生子宮破裂、宮縮乏力及切口撕裂[5]。

該次研究還發現，再次剖宮產術中容易大出血的危險因素還包括產婦胎盤粘連、胎盤植入。有學者研究發現[6]，首次剖宮產采取的體部切口切斷了橫行肌纖維，而子宮疤痕的組織修復與子宮蛻膜的特點不一致，G 蛋白受體在子宮疤痕處的內膜在修復過程被表達，中性粒細胞、單核細胞等趨化炎性細胞粘附,改變了局部子宮粘膜的炎性,底蛻膜發育不全，導致再次著床使胎盤面積擴大,血供減少,絨毛侵入肌層，受精卵不能充分的蛻膜化,誘發胎盤植入和胎盤粘連。有學者[7]報道表明，孕婦首次剖宮產術在再次破宮產中，有23%~30%的胎盤與切口及瘢痕處發生黏附，發生粘連與出血的幾率更高。再次剖腹產的過程中，產婦的子宮體部切口與下段橫切口存在3%~5%的再破裂風險。除此之外，剖宮產產婦術后血栓形成率、再次妊娠發生前置胎盤和子宮破裂的幾率遠高于經陰道分娩的產婦。

針對以上危險因素，預防再次剖宮產術中出血可有以下方法:①產科醫生應該對首次剖宮產需要再次懷孕的婦女做好健康教育工作，為預防疤痕愈合不良導致出血，建議患者剖宮產術后2年內采取避孕手段[8]。②積極治療子癇前期，糾正術前孕婦的貧血,降低血壓以及改善患者凝血功能。③選擇正確術中切口 在作切口前應常規扶正子宮，若切源有大血管,應先結斷[9]。當子宮下段形成不良或巨大兒時,宜向左右延長切口,避免行“T”型切口，切口盡量取子宮下段。為降低切口張力也可以采用剪開法[10-11]。

綜上所述，該次研究認為對于疤痕子宮再次分娩的產婦，需要積極干預術中出血的高危因素，從而降低術中出血風險。

[1]耿正惠,曹斌融.全國婦產科出血學術研討會會議紀要[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,17(9):569.

[2]耿正惠,馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,16(5):275.

[3]李維英.三種剖宮產術對再次行剖宮產的影響[J].中國現代醫生,2013,46(33):42-43.

[4]王俊芬.子宮瘢痕處胎盤植入合并前置胎盤術中大出血保留子宮1例[J].中國當代醫藥,2012,16(8):119.

[5]劉正平.中央性前置胎盤的分類及阿氏切口在其手術中的臨床應用研究[J].中國婦幼保健，2008，23（29）：4203-4205.

[6]劉淳,鄒吟,朱鐘治,等.剖宮術后再次妊娠陰道試產成功因素分析[J].上海醫學,2010,23(12):753-755.

[7]劉杰,王敬云.疤痕子宮妊娠的引產與催產[J].中國實用婦科與產科雜志, 2012,18(5):268-270.

[8]隗洪進,隗伏冰,葉玲.再次剖宮產術中出血的臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,19(7):413-414.

[9]王愛香.剖宮產術后再妊娠經陰道分娩164例分析[J].中國鄉村醫藥雜志,2014,11(11):22-23.

[10]Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU． Abnormal placentation: twentyyear analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2014,192(5) :1458-1461.

[11]Atsuko O，Akihito N，Hidehiko M，et al．Risk factors for peripartum blood transfusion in women with placenta previa: A retrospective Analysis[J].J Nippon Med Sch，2014,75(3) :146-151.