膝重度骨關節炎TKA中對脛骨平臺骨缺損處理的臨床研究

金培程，唐本森

貴陽醫學院，貴州貴陽 550000

自進入21 世紀以來，隨著手術器械更新與技術提高、假體設計、 新材料的發展，全膝關節置換術 （total knee arthroplasty，TKA）在更大年齡范圍，更多疾病中得到了推廣使用。目前，我們逐漸進入了老齡化社會，骨性關節炎的發病率逐漸上升，有研究顯示[1-3]，60 歲以上的人群中，近一半的老人在X 片上有骨性關節炎的表現，其中30%~50%的臨床表現，75 歲以上的老年人患病率為80%，其中有50%的存在腫脹、疼痛，甚至畸形，致殘率高達53%。全膝關節置換術對于保守治療無效的嚴重骨性關節炎患者無疑是福音，然而對于嚴重膝內外翻畸形的患者通常會出現脛骨近端骨缺損，由于骨缺損導致TKA 置換手術患難加大，是導致患者TKA 手術失敗的主要原因[4]。該研究回顧性分析了2013年3月—2015年1月在該院行TKA 手術并合脛骨平臺骨缺損的全部患者45例，探討重度骨關節炎患者全膝關節置換術中脛骨平臺骨缺損的處理及其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧在該院行TKA 手術并合脛骨平臺骨缺損的患者45例，其中男24例，26 膝；女21例，23 膝。年齡（67.3±10.5）歲。術前HSS 評分38~70 分，平均（45.3±12.4）分。所有患者經X 線檢查均存在因脛骨平臺骨質缺損引起的膝內翻或外翻情況,所有患者均由同一名經驗豐富的骨科醫師實施TKA。

1.2 方法

1.2.1 常規術前檢查 所有患者均完善常規術前準備 （詳細詢問病史，并仔細行體格檢查，行HSS 評分，仔細檢查膝關節周圍軟組織情況并準備完善的術后康復計劃）；完善輔助檢查：血常規、血生化、凝血功能、D-二聚體、乙肝兩對半、輸血前三項、血沉、CRP、尿常規、胸片、心電圖；排除感染以及活動性病變；根據D-二聚體情況，必要時完善雙下肢動靜脈彩超進行血栓危險性評估，排除血栓；完善雙下肢全長膝關節負重位X 線、雙膝CT+三維重建，評估脛骨平臺截骨后骨缺損的范圍和深度；相關結果再總體評估患者身體狀況，必要時請相關科室會診，排除手術禁忌。

1.2.2 手術方法 所有患者仰臥位，麻醉方式根據患者病情采用硬膜外麻醉或全麻，患肢大腿根部上氣囊式止血帶，以膝關節的正中作為切口，沿髕旁內側進入關節，顯露出關節腔后，向外翻轉髕骨，對于嚴重的膝內翻畸形患者通常需要先對其內側松懈及骨贅進行切除，然后完成股骨遠端以及脛骨平臺截骨，由于脛骨平臺內側骨缺損往往較大，而外側平臺上多為正常骨質，因此，脛骨平臺截骨的切割定位點選擇在平臺外側最高點，同時根據外側平臺為正常骨質，因此采用外側平臺標準8~10 mm 截骨，如果術中觀多切2 mm 平臺骨質能夠明顯減少缺損范圍，可選擇再次切骨2 mm。截骨前可先用擺鋸通過截骨導向器的表面切除脛骨外側的軟骨面1~2 mm，然后通過截骨導向器的切骨槽行脛骨平臺截骨，截下的脛骨外側平臺骨快可用作首選的植骨材料。脛骨平臺骨缺損可做如下處理：②骨缺損深度＜5 mm：面積較小的骨缺損可在骨缺損的硬化底面上鉆上數個2~5 mm 深的孔，直接采用骨水泥填補缺損；若骨缺損面積較大，可采用螺絲釘固定于骨缺損位置，釘尾須低于截骨面，再以骨水泥填充缺損部位。②缺損深度（＞5 mm）：當處于這種骨缺損時，可能需要結構植骨，先去除骨缺損表面硬化缺血骨質，修整缺損呈現斜面或水平臺階狀，將外側平臺或股骨后內髁切除骨質修整后植于缺損部位，并使用螺絲釘固定；③采用脛骨假體延長桿：對于骨缺損深度大于10 mm 的患者，脛骨近端切骨面缺損范圍≥50%及合并骨質疏松的患者，完成骨移植后可使用延長桿[2]。

1.2.3 隨訪 于術后1 個月、6 個月、1年對患者進行門診隨訪，復查X 線檢查及行HSS 評分，比較患者手術前后影像學及HSS 評分變化。

1.3 評價指標

所有患者均在術前、術后1 個月、6 個月及1年進行HSS 功能評分，觀察患者術后關節屈伸度、疼痛情況及并發癥發生情況（主要是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT））進行評估。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數據統計學分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。

2 結果

所有患者術后均完整隨訪，隨訪時間8~16 個月，平均時間（14.3±3.5）個月，術后疼痛消失，膝關節穩定性及功能良好，可完全伸直，下肢畸形及關節功能改善明顯，術后X 片顯示脛骨截骨后平臺殘留的骨缺損得到了有效的修復，形成了完全平整的脛骨平臺截骨面。脛骨假體位置良好，承載假體可靠，假體下方無骨缺，假體邊緣無懸空狀態。

2.1 膝關節屈曲及伸直角度

各個時間點（術后1 個月、6 個月、1年）患者膝關節主動屈曲、被動屈曲、主動伸直、被動伸直的角度各項指標較手術前相比均有好轉，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前及術后各個時間點膝關節屈伸度比較[°，（±s）]

表1 術前及術后各個時間點膝關節屈伸度比較[°，（±s）]

術前術后1 個月術后6 個月術后1年時間83.3±9.3 92.1±3.2 98.1±4.6 99.9±4.3主動屈曲92.3±5.3 98.3±5.7 100.1±6.3 102.1±5.7被動屈曲9.1±2.1 7.3±2.0 4.8±1.9 4.1±1.8 9.3±2.5 6.2±2.5 3.6±2.0 3.0±1.8主動伸直 被動伸直

2.2 患者治療前后HSS 評分比較

患者治療前后HSS 評分，患者TKA 術后1 個月HSS 評分較術前提高，差異有統計學意義（t=13.33,P＜0.05），患者術后6 個月，差異有統計學意義（t=19.43,P＜0.01）及術后1年HSS 評分，差異有統計學意義（t=21.61,P＜0.05）較術前相比顯著提高，見表2。

表2 患者治療前后HSS 評分比較[分，（±s）]

表2 患者治療前后HSS 評分比較[分，（±s）]

45.3±12.4術前72.6±5.9 88.2±8.1 90.1±6.3術后1 個月 6 個月 1年

2.3 患者術后VAS 疼痛評分

患者術后1 d VAS 評分為（5.6±0.8）分，術后3 d VAS 疼痛評分為（5.3±0.7）分，術后7 d VAS 評分為（4.0±1.0）分，術后10 d VAS 評分為（2.5±0.8）分，術后14 d VAS 評分為（1.5±0.7）分。可見患者在TKA 術后2 周，疼痛程度隨著恢復時間明顯下降，患者術后7 d VAS 評分顯著下降，較術前比，差異有統計學意義（t=8.38,P＜0.05），患者術后14 d VAS 評分較術后7 d 相比顯著下降，差異有統計學意義（t=13.74,P＜0.05）。

2.4 DVT 的發生情況

術后所有患者均經彩色多普勒超聲進行檢測，發現有5例患者發生DVT，發生率為11.1%，其中2例患者伴有下肢腫脹疼痛，經口服華法林治療3 個月后，癥狀消失。

3 討論

全膝關節置換術旨在給那些保守治療無效的中老年膝關節間隙已經明顯狹窄或伴有內翻外翻畸形或膝關節攣縮或痙攣的患者一個穩定可活動的關節。在臨床實踐中發現在全膝關節置換術中，脛骨平臺截骨長度一般不超過8~10 mm，截骨線一般位于軟骨下骨板最為適當。有研究表明[5]，術前骨缺損評估往往較實際情況較輕，而我們在實際中發現，在術前進行的標準化截骨評估往往較為嚴重，許多從X 片上看需要修補的骨缺損，在完成截骨后，骨缺損可能減少或完全不需要修補。尤其是那些膝關節嚴重內翻導致脛骨平臺后內側中度骨缺損的患者。有些研究者認為[6]，應采用多截 骨1~2 mm 骨質的方式，以保證脛骨平臺骨缺損消失。但大部分研究者不支持這種多切除骨質的方法，這是由于有生物學研究證實脛骨近端小梁骨組織強度離關節面越遠，其強度越低，因此，切除過多的骨質將導致假體周圍骨質及假體不穩的風險[7]。

該研究結果顯示，患者在1年的隨訪中，膝關節的活動度較術前有了明顯的提高，患者在術后1年關節屈伸角度均達到了99.9°，這一結果與以往研究[8]相一致。但有研究報道[9]，患者術后膝關節屈伸范圍達到129°，這可能由于術前膝關節活動度對患者術后膝關節活動度有重要影響，術前屈曲度較小的患者，其股四頭肌就越僵硬，對術后屈曲度的影響就較大。

HSS 評分系統中包含對于膝關節客觀指標和功能指標，客觀指標主要是膝關節的屈伸范圍、膝關節的力線及穩定性，功能指標主要是指患者行走和上樓梯的功能。該研究的結果顯示，患者術后HSS 評分較術前有了顯著的提高，患者術后，隨著康復時間的延長，HSS 評分也在不斷提高。該研究的45例患者中有34例患者在恢復后能夠在輔助扶手的幫助下上下樓梯，患者對膝關節置換術后上下樓梯的滿意度較高。但應注意，在膝關節置換術中，應盡量減少機械性刺激感受器，由于膝關節的前后交叉韌帶被破壞，關節囊周圍韌帶內的感受器控制著膝關節的本體感覺[10]。

全膝關節置換術后下肢靜脈血栓是常見的術后并發癥，以往的研究顯示，患者術后易發生無癥狀的DVT,可導致患者術后關節功能恢復較差，引起心腦肺等重要器官栓塞等，甚至導致患者死亡。在該研究中為減少患者術后下肢靜脈血栓的發生，我們在術前詳盡的計劃手術截骨方式及危重，縮短手術時間，術中輕柔操作避免患者膝關節的過伸；術后鼓勵患者早期下床活動，術后當天即可開始雙下肢肌肉等長收縮運動，盡早開始雙下肢的主動屈伸運動，對雙下肢采用彈力繃帶加壓包扎。結果在該研究中DVT 的發生率為11.1%，低于其他同類研究，說明預防干預對減少術后DVT 的發生有一定效果。

綜上所述，在TKA 術中對脛骨平臺骨缺損進行妥善處理可使重度關節炎患者疼痛減輕、膝關節活動度得到恢復，是治療重度膝關節炎的有效手段，可在臨床推廣使用。

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