虛實雙掛線治療復雜性肛瘺71例

蔡尚黨

河南省中醫院肛腸科，河南鄭州 450002

肛瘺為肛腸科常見疾病，為肛管直腸瘺簡稱，指直腸或肛管因病理原因形成與肛門周圍皮膚相通異常管道。主要表現為瘺管管道穿過肛門直腸周圍組織，內口位于肛竇內、外口位于肛周[1]。我國肛瘺發病率占肛門直腸疾病1.67%～3.6%左右，以20～40 歲為發病高峰，男性發病率高于女性[2]。如不及時治療，容易導致病情反復甚至復雜化。復雜性肛瘺根治率低、易復發、療程長、后遺癥多，為肛腸科疑難疾病。該研究整群選取2011年6月—2014年6月間該院收治的71 例復雜性肛瘺患者進行研究，探析虛實雙掛線治療復雜性肛瘺效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 ①符合《中醫病證診斷療效標準》中肛瘺診斷標準[3]；②年齡在18～65 歲間；③為非特異性感染。

1.1.2 排除標準 ①單純性低位或高位肛瘺；②有過手術治療史而復發者；③合并潰瘍性結腸炎、直腸息肉、肛門大腸癌；④合并嚴重肝、腎、心血管、造血系統疾病者；⑤因克隆氏病、結核等特異性感染致病者；⑥妊娠期與哺乳期婦女。

1.1.3 分組資料 整群選擇該院2011年6月—2014年6月期間所收治71 例符合以上納入與排除標準復雜性肛瘺患者作為研究對象，根據患者入院順序進行編號，奇數號納入觀察組，偶數號納入對照組。觀察組共36 例，男28 例，女8 例，年齡在35～63歲，平均(45.3±5.1)歲。病程在0.5～5年，平均（2.7±0.6）年。17 例為高位復雜性肛瘺，19 例為低位復雜性肛瘺。對照組共35 例，男26例，女9 例，年齡在32～64 歲，平均(45.2±5.0)歲。病程在0.4～6年，平均（2.6±0.7）年。15 例為高位復雜性肛瘺，20 例為低位復雜性肛瘺。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 虛實雙掛線治療：行腰麻，用探針明確內口位置、瘺管走行，如遇彎曲通道，用美藍與雙氧水混合加壓注射。以探針沿瘺管向肛內探查，于瘺道轉彎處將皮膚與皮下組織切開，穿出探針，做長約1.5～3 cm 人造外口，切除原外口處瘢痕組織以使引流通暢。另一支探針由人造外口探入，手指進行引導，內口穿出，低位肛瘺予一次性切開引流。高位肛瘺者先切開高位肛瘺低位部分，累及恥骨直腸肌、外括約肌深層管道，用橡皮筋掛線。絲線結扎橡皮筋，結合具體病情確定其拉緊程度，修剪創緣。兩外口之間管道不切開，但刮除管腔內腐爛組織。支管與主引流切口做對口引流，相接處管壁組織適當切除以利引流。用刮匙反復搔扒管腔將管腔中壞死組織清除，生理鹽水、雙氧水沖洗，掛入橡皮筋，讓其呈松弛狀態。術畢用凡士林紗條進行填塞，加壓包扎。術后第2 天取出填塞物并轉動橡皮筋，注射甲硝唑沖洗瘺道并換藥。術后15 d 橡皮筋仍未脫落可直接剖開取出，指診檢查是否留有殘腔及管道。

1.2.2 對照組 切開掛線術進行治療：術前做好腸道準備工作，蛛網膜下腔阻滯麻醉，患側臥位。常規消毒肛門附近與會陰部皮膚，擴肛行直腸指診與探查，齒線下V 形切開主管道，于齒線上高位管道置入探針，尾部拴橡皮筋，由內口拉出到腸外予以結扎。支管外口作放射狀切口，止血鉗將支管道破壞以便于引流。用橡皮筋結扎處理主支管和支管切口，生理鹽水、雙氧水沖洗并止血創面，全層對應縫合，油紗條處理掛線位置，外敷無菌敷料。

1.3 觀察指標

對兩組進行半年隨訪，比較①瘺口愈合時間。②治愈率與復發率：肛瘺內外口完全閉合，創面完全修復，為治愈；未愈：肛瘺內外口未閉合，管道內流出分泌物為未治愈。③并發癥發生率。主要包括肛門移位、失禁、畸形等。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據，計數資料率（%）表示，進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組瘺口愈合時間、治愈率、復發率的比較

觀察組瘺口愈合時間為（15.6±4.4）d,對照組為（18.3±4.7）d，對比差異有統計學意義（t=2.450，P=0.015＜0.05）；觀察組治愈率、復發率分別為97.2%、2.8%，前者高于對照組，后者低于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組瘺口愈合時間、治愈率、復發率比較結果[n(%)]

2.2 兩組并發癥發生率的比較

觀察組并發癥發生率為2.8%（1/36），僅1 例漏氣，顯著低于對照組17.1%（6/35）比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較結果[n(%)]

3 討論

復雜性肛瘺復雜，主要為不同原因肛竇感染引發，目前其病因以中央間隙感染學說、肛隱窩腺感染學說為主[4]。此外也有人認為受性激素水平影響，原因在于該病患者性別差異較大[5]。肛瘺手術方法也較多，復雜性肛瘺的處理主要強調正確處理內口與肛直環。肛瘺走向、分支管道重疊情況、管道空腔大小等都會對手術方法的選擇造成影響。對口引流、縫合、切開掛線等方法相結合是目前臨床上治療復雜性肛瘺主要思路，可保證肛門功能不被破壞。

該組研究中對照組采取單純切開掛線進行治療，觀察組采取虛實雙掛線治療，對比結果顯示虛實雙掛線組治愈率更高，達97.2%，同時瘺口愈合時間更短，原因在于虛實雙掛線治療中由瘺道轉彎處切開皮膚、穿出探針且不切開外口之間管道可在完全切除壞死組織前提下盡量保留健康組織，減輕手術帶來損傷，該組創口愈合時間因此更快[6]。此外，觀察組僅出現1 例漏氣情況，并發癥發生率為2.8%，顯著低于對照組17.1%，原因在于掛線主要通過機械勒割來分離組織并修復局部組織，線所帶來異物刺激作用會導致炎性反應，讓括約肌與周圍組織發生粘連進而起到固定作用，避免肌肉突然斷裂。斷離肌肉時，雙掛線的應用使肛瘺周圍組織附著有固定支點，因此斷端距離短，不會出現肛門失禁問題[7]。再有，支管外口與主引流切口間“虛線”的放置可形成持續對口引流，穩定性高，可防止由于支管完全切開對肛旁組織造成損傷引發疤痕攣縮而導致肛門移動與畸形問題[8]，因此術后并發癥得以大幅降低。有臨床研究將切縫掛線術與傳統切開掛線術進行對比，前者有效率為92.5%，并發癥發生率為7.5%，后者有效率為75.0%，并發癥發生率為27.5%，可看出該組中觀察組有效率比以上二者都高，而并發癥發生率最低，效果更加得到凸顯。需要注意的是，為確保手術治療效果，需準確尋找內口并術后及時換藥，以免發生肛腺感染或導致腔內肉芽正常生長受到影響。

綜上，虛實雙掛線治療最大限度保留患者正常皮膚與肛門結構功能，促進創口更快愈合，治愈率高且不易復發，是該病理想手術方法。

[1]潘德強,黃祖仟,段文志，等.米銀痔瘡凈用于多切口復雜性肛瘺引流術的治療效果觀察[J].中國中西醫結合外科雜志,2014,8(3):302-303.

[2]聶潔偉.治療復雜性肛瘺的臨床研究[J].實用診斷與治療雜志,2008,22(8):634-635.

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012:39-40.

[4]陳宏偉.手術治療復雜性肛瘺90 例臨床資料研究[J].中醫臨床研究,2009,1(2):35-36.

[5]吳盟.“三聯術”治療復雜性肛瘺合并直腸穿孔1 例[C]//中華中醫藥學會肛腸分會第十四次全國中醫肛腸學術交流大會論文集.北京：中華中醫藥學會，2012:333-334.

[6]甄熙奎.左進教授治療高位復雜性肛瘺的經驗[J].甘肅中醫,2010,23(11):55-56.

[7]楊柏霖,竺平,孫桂東，等.克羅恩病肛瘺的診斷與治療[J].世界華人消化雜志,2009,17(20):2058-2063.

[8]鄒秀靜.低位切開高位掛線引流治療高位復雜性肛瘺34 例[J].河北中醫,2012,34(11):1749-1750.