白內障超聲乳化術初學者并發癥的臨床分析

戴紅梅，李蘭，楊文艷，李云川，康艷偉，吳柄成，孫鵬

1.昆明市第一人民醫院眼科，云南昆明 650011；2.昆明愛爾眼科醫院，云南昆明 650011

白內障超聲乳化手術之所以在國內被廣泛應用是因為其具備手術切口小、組織損傷少、術后散光小、視覺質量好等優勢。但是白內障超聲乳化手術繁瑣、精細，學習過程長，對于初學者而言嚴重的并發癥很可能使其沒有自信心，最終導致掌握也很困難。白內障是造成我國視力殘疾的首位原因，占46.93%[1]，對于更多的眼科醫師掌握超聲乳化手術的需求也更加迫切，所以每一個初學者最關心的問題是如何安全渡過超聲乳化手術的初期階段，為探討分析白內障超聲乳化術初學者出現手術并發癥的原因，該研究者對2010年5月—2011年5月197 例（197 眼）白內障患者施行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術進行了總結，治療效果也相當顯著，但手術過程中也出現了一些問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

白內障197 例（197 眼）老年性白內障184 眼，外傷性白內障2 眼，并發性白內障11 眼。其中男107 例（107 眼），女90 例（90眼）。197 眼患者中合并高血壓178 眼，合并糖尿病99 眼，年齡40～87 歲，平均64 歲。術前視力為光感（+）～0.3 之間。核硬度按施玉英的標準分為五級[2]：其中Ⅱ核23 眼，Ⅲ級核168 眼，Ⅳ級核6眼。全部糖尿病患者的血糖在8.0 mmol/L 以內，高血壓患者的血壓在150／90 mmHg 以下，術前均常規行全身檢查，排除手術禁忌癥。最初103 眼患者的選擇標準為紅光反射好、瞼裂大、眉弓不高、配合較容易。施術者曾進行小切口白內障非超聲乳化手術1 400余例、觀看手術錄像、并擔任白內障超聲乳化手術助手500 余例。

1.2 術前檢查

所有患者術前行視力、非接觸眼壓計測眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、A 超及B 超（索維USB）、電腦驗光（CANON-RKF1）、角膜曲率等檢查。排除角膜病變、青光眼、糖尿病視網膜病變、眼外傷、眼手術史及術前既已存在的視網膜脫離。將糖尿病患者的血糖控制在8.0 mmol/L 以內。高血壓患者的血壓控制到不超過150／90 mmHg。術前均常規行全身檢查，排除手術禁忌癥。用SRK-T 公式自動計算植入的人工晶狀體度數，根據患者生活需求選擇預留術后屈光度為-0.50D～-1.00D。

1.3 設備

手術使用MOLLER-WEDEL 型顯微鏡，前103 眼手術使用的是美國愛爾康公司Universal-Ⅱ超聲乳化儀，蠕動泵；后94 眼手術使用的是美國愛爾康公司LAUREATE 超聲乳化儀，蠕動泵。

1.4 方法

所有手術的完成者是同一位副主任醫師。術前將瞳孔充分擴散采用復方托吡卡胺滴眼液，眼部碘伏常規消毒，倍諾喜滴眼液表麻術眼3 次，開瞼器開瞼，用3.0 mm 穿刺刀于10 點半角膜緣后1 mm 作隧道切口，一直分離至透明角膜內1～1.5 mm，前房注入粘彈劑，撕囊鑷連續環形撕囊約6～6.5 mm 大小，用7 號針頭于2 點位透明角膜做側切口，實施水分離及水分層，將晶狀體核用超聲乳化吸除在囊袋、后房或前房內，所用參數為最高能量40%，線性控制能量，最大負壓380 mmHg，恒定控制負壓及流速，將殘余皮質吸除，拋光處理后囊膜和前囊膜，將粘彈劑注入到囊袋里，將蔡司折疊式人工晶狀體置于囊袋內或睫狀溝。充分注吸殘余黏彈劑，水平旋轉人工晶狀體360°進行囊膜拋光。BSS液形成前房，切口水密閉，切口均未縫合，涂妥布霉素地塞米松眼膏。第2 天打開，滴入復方妥布霉素地塞米松眼液，4 次/d，隔周遞減1 次，半月改用托百士眼液至1 個月后停藥。對于Ⅳ級核的患者均術中運用viscal 粘彈劑保護角膜內皮。

1.5 觀察指標

術中、術后并發癥，術后裸眼視力，角膜、前房、人工晶狀體情況。

2 結果

2.1 視力

術后視力>0.3 者：術后第1 天131 眼(66.50%)，術后1 周162眼(82.23%)，術后1 個月185 眼(93.91%)，術后3 個月182 眼(92.39%)。見表1。

表1 手術前后矯正視力比較

2.2 并發癥

術中并發癥：①誤吸虹膜17 眼(8.63%)，玻璃體脫出4 眼(2.03%)，后囊破裂4 眼(2.03%)，晶狀體核落入玻璃體腔2 眼(1.01%)。②術后并發癥：裂隙燈下檢查角膜水腫31 眼(15.74%)，除5 眼在3 周后水腫消退，其余均在1 周左右水腫完全消退。核硬度Ⅱ核1 眼(3.22%)，Ⅲ級核27 眼(87.10%)，Ⅳ級核3 眼(9.68%)。該組病例均未發生懸韌帶斷裂、虹膜損傷、角膜失代償、視網膜脫離等嚴重并發癥。

3 討論

超聲乳化手術技術含量高且過程復雜，要求術者雙眼注視同時雙手雙腳操作、雙耳傾聽超聲乳化儀提示音，并與大腦密切配合。該組病例的并發癥大多出現在前60 例，主要是操作不熟練、協調，手術經驗不足所致。后囊膜破裂是超聲乳化手術中最常見的并發癥[3]，有報道其發生率為3.8%～15%[4]。后囊膜破裂可導致玻璃體脫出，人工晶狀體無法I 期植入，甚至由于玻璃體脫出牽引造成黃斑囊樣水腫或者視網膜脫離[5-6]。Wilczynski 等的研究得出,術中的并發癥或后囊膜破裂以及術后出現早期并發癥的發生率提高了2.6 倍,這是導致術后不能獲得最佳矯正視力的重要的危險因素[7]。術中每一個環節都有會發生后囊膜破裂，原因分為以下幾種：①環形撕囊不成功，導致放射狀撕裂或開罐式截囊；②核塊尖端劃破后囊膜；③超乳針頭埋入晶體核過深，誤吸后囊膜；④前房浪涌明顯，眼壓不穩定，玻璃體及后囊膜前突，超乳針頭退出前房時劃破后囊膜，術者操作不熟練和經驗不足是導致晶狀體在術中發生后囊膜破裂的主要因素[8]。在該組發生的4眼有3 眼發生于乳化晶狀體核塊時，翻轉核塊時尖端將后囊膜劃破，2 例核塊掉入玻璃體腔內，之后按壓切口后唇將核碎塊慢慢移除。1 眼在吸除殘余晶狀體皮質時，誤吸后囊膜。角膜剪剪除脫出的前部玻璃體，前囊膜完整將人工晶狀體植入睫狀溝。4 眼患者的視力均在0.3 以上。通過內皮物理屏障功能及內皮細胞外漿膜上Na-K-ATP 酶泵代謝活性保證了角膜的透明和正常厚度，當角膜內皮被損傷，其數量、結構、功能也隨之被破壞，從而出現角膜水腫[9]。該組病例角膜水腫均為輕、中度，給予局部滴激素眼藥水、頻點貝復舒眼藥水治療后水腫均消退，最重的5 眼在3 周水腫消退。該研究分析原因是：①超聲乳化頭碰擦或接近角膜內皮，能量控制不好，導致超聲乳化過程中水滴噴出射傷角膜內皮以及超聲乳化頭的高溫灼傷了角膜組織；②核碎塊或器械擦傷角膜內皮。該組術后角膜水腫31 眼(15.74%)比文獻[10]報道超聲乳化術后角膜水腫發生率37% 低，其原因是術者對能量的控制趨于謹慎，在超聲乳化時注重超乳頭吸穩晶狀體核后用CHOP鉤攔截劈核，將核一點一點搗碎吸出，術中不斷地在前房中補充粘彈劑，降低了手術效率及增加了手術成本。但該研究認為對于術者和患者追求的都是手術質量，而不是手術時間短和手術成本。對于Ⅳ級核以上白內障術中我們均運用viscal 粘彈劑“軟殼技術”進行角膜內皮的保護,但均未能順利完成乳化晶狀體核，其原因是未能將核完全劈開，最終選擇了白內障囊外摘除術，所以該組中Ⅳ級核的白內障患者角膜水腫的發生率低。連續環形撕囊是超聲乳化手術最基本也是最關鍵的手術步驟[11]。晶狀體的雙凸結構以及懸韌帶的放射性牽拉，使囊膜具有離心性張力，一旦破裂有向赤道部延伸的趨勢，所以運用充足的粘彈劑增加垂直壓力，可減少離心性張力的力量，同時也抵消了玻璃體將晶狀體向前推壓作用[12]。術中如果出現撕囊口向周邊撕裂的趨勢應立即停止撕囊，并在前房內注入高粘度粘彈劑將前囊膜壓平，仔細檢查撕囊方向或改變方向來完成撕囊。如果撕囊口有撕裂者不實施水分離和水分層。連續環形撕囊作為白內障囊外術向超聲乳化術的基礎，是避免后囊膜破裂的關鍵因素[11-13]，術者環形撕囊均順利完成。作為初學者來講，我們還有以下體會：①術者在做超聲乳化手術之前具有熟練的小切口白內障非超聲乳化手術技術能更安全更快的過度到超聲乳化手術。當遇到意外情況時，可即時改換術式，達到順利完成手術的目的。②重視理論學習：手術前要學習超聲乳化手術的基本理論知識，熟悉所操作的超聲乳化設備的性能，熟知能量、負壓、流速的設置和三者之間的關系。應選擇性能穩定的超聲乳化儀。③患者的選擇：初學者經驗不足，技術不熟練，所以要選擇紅光反射好、瞼裂大、眉弓不高、眼球暴露好、配合好、右眼患者，晶狀體核硬度選擇在Ⅲ級或Ⅲ級以下，不要選擇深眼窩、小瞼裂、瞳孔不易散大、淺前房及角膜條件不好的患者。條件不好的患者增加了手術難度，一旦手術失敗會大大增加術者恐懼感。對于不合作的患者可采用球后麻醉。不要選擇獨眼患者，一旦發生嚴重的并發癥會給患者造成不可挽回的損失。不能急于求成，確保手術安全，安穩渡過白內障超聲乳化術的初期階段。

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