初發(fā)及復(fù)發(fā)性前循環(huán)缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊對比研究

王安寧，王洪海，鐘池，許曉偉，邢國平

山東省濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濰坊 261041

急性缺血性卒中目前已成為危害人類健康的常見病和多發(fā)病，其致殘率高，復(fù)發(fā)率高[1]，已經(jīng)成為目前造成我國居民致殘的第一原因和導(dǎo)致我國居民死亡的第二位原因[2]。對復(fù)發(fā)性缺血性腦血管病的危險因素進(jìn)行探討，對腦卒中的二級預(yù)防具有重要意義。頸動脈粥樣硬化在前循環(huán)缺血性卒中的發(fā)病過程中扮演了重要角色。該研究通過對比前循環(huán)初發(fā)性及復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者的頸動脈硬化斑塊數(shù)目及性質(zhì)，計算血管狹窄率，將兩者進(jìn)行對比研究，以期望給缺血性腦血管病的二級預(yù)防提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用連續(xù)入組的方法：收集2013年1月—2014年6月在濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的臨床診斷為前循環(huán)腦梗死的患者。第一次發(fā)病為初發(fā)，且經(jīng)隨訪3 個月無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組腦梗塞患者，有新的癥狀和體征，且經(jīng)顱腦MR 檢查DWI 序列存在新發(fā)梗死病灶。共收集初發(fā)組前循環(huán)腦梗塞患者98 例，其中，男性58 例，女性40 例，年齡45～79 歲。平均年齡（60.10±9.42）歲。復(fù)發(fā)組前循環(huán)腦梗塞患者132 例，其中，男性71 例，女性61 例，年齡46～78 歲。平均年齡（62.15±12.42）歲。兩組患者性別，年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦磁共振檢查彌散序列證實存在新發(fā)責(zé)任病灶。②初發(fā)腦梗死組是指既往從未發(fā)生過腦卒中病史或者短暫性腦缺血發(fā)作病史，顱腦影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陳舊性病灶。③復(fù)發(fā)性腦梗死組是指既往發(fā)生過腦梗死，這次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損陽性癥狀，距離上次發(fā)生腦梗死的時間＞1月，且除外進(jìn)展性腦梗死[4]。④發(fā)病時間至住院時＜3 d。⑤能配合完成頸部動脈經(jīng)顱多普勒超聲檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者不能配合完成相關(guān)檢查。②自身免疫性血管炎、血液系統(tǒng)疾病及心臟疾患導(dǎo)致的腦梗死患者。③伴有嚴(yán)重的肝腎功能疾患病人。

1.4 研究方法

對所有入組患者均行頸部動脈經(jīng)顱多普勒超聲檢查。使用日本東芝納米30 彩色多普勒超聲診斷儀，采用的探頭頻率為12 MHz，常規(guī)行雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動脈檢查。由專人測定。分別記錄測量所得的頸部動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、有無斑塊形成及斑塊形態(tài)（IMT<0.9 mm 為正常，IMT 在0.9 mm～1.2 mm 之間為管壁增厚，IMT>1.2 mm 診斷為斑塊形成；其中低回聲及無回聲斑塊為不穩(wěn)定斑塊，中等及其高回聲斑塊為纖維性或者鈣化斑塊，診斷為穩(wěn)定斑塊）。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。兩組之間計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者斑塊例數(shù)、性質(zhì)及血管狹窄率的比較：復(fù)發(fā)性前循環(huán)腦梗死組穩(wěn)定斑塊占18.2%，不穩(wěn)定斑塊占77.3%，斑塊發(fā)生率為95.5%，血管狹窄率為50.1%；初發(fā)性前循環(huán)腦梗死組穩(wěn)定斑塊占45.9%，不穩(wěn)定斑塊占40.8%，斑塊發(fā)生率為86.7%，血管狹窄率為21.4%。復(fù)發(fā)性前循環(huán)腦梗死組的斑塊發(fā)生率及血管狹窄率明顯高于初發(fā)性前循環(huán)腦梗死組 （χ2=31.707；P=0.000；χ2=32.541；P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組患者斑塊例數(shù)、性質(zhì)情況比較[n(%)]

表2 兩組患者血管狹窄情況比較[n(%)]

3 討論

腦梗塞的高發(fā)病率及高致殘率使其成為嚴(yán)重危害我國當(dāng)前人民生活健康的疾病，同時它還具有高復(fù)發(fā)率的特點。Boysen 研究結(jié)果顯示腦梗塞存在14%～17%的年復(fù)發(fā)率[5]。如果腦梗死復(fù)發(fā)，其治療的好轉(zhuǎn)率及治愈率較初發(fā)腦梗死均明顯降低。即使患者按照腦血管病二級預(yù)防的要求長期規(guī)律口服抗血小板聚集藥物、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊藥物及控制血壓、血糖藥物，臨床上仍有部分患者復(fù)發(fā)[6]。所以關(guān)于腦梗塞復(fù)發(fā)的危險因素研究已成為目前腦血管病二級預(yù)防的重要課題。

缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)情況與患者的血管功能狀態(tài)密不可分。SIRIO 研究發(fā)現(xiàn)，責(zé)任血管的狀態(tài)是預(yù)測缺血性腦血管病死亡事件的一個重要因素[7]。關(guān)于頸部動脈硬化斑塊與復(fù)發(fā)性腦梗死的關(guān)系研究已成為目前腦血管病二級預(yù)防的熱點問題，Eliasziw 等［8］研究發(fā)現(xiàn)如果腦梗死患者存在頸動脈潰瘍性斑塊，其復(fù)發(fā)的危險性將增加7 倍。Hollander 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，動脈硬化斑塊的破裂、脫落是動脈硬化中度狹窄患者缺血性腦梗死患者復(fù)發(fā)的重要機(jī)制之一。該研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組的斑塊檢出率及血管狹窄率明顯高于初發(fā)組，而斑塊性質(zhì)也以不穩(wěn)定斑塊居多，因為不穩(wěn)定斑塊為軟斑或者潰瘍斑塊，富含脂質(zhì)成分，在血流沖擊及動脈血管管壁應(yīng)力作用下容易發(fā)生破潰，進(jìn)一步可釋放脂質(zhì)成分，激活血小板，啟動凝血機(jī)制，形成血栓。頸動脈血管腔狹窄造成的低灌注及不穩(wěn)定斑塊成分脫落作用相互疊加，更易引起腦梗塞的復(fù)發(fā)[10]。該研究發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊及頸動脈狹窄可能是引起前循環(huán)復(fù)發(fā)性腦梗死的主要危險因素之一。

該研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性前循環(huán)腦梗塞組頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率為95.5%，血管狹窄率為50.1%，兩項指標(biāo)均明顯高于初發(fā)性前循環(huán)腦梗死組的86.7%和21.4%，復(fù)發(fā)組斑塊性質(zhì)以不穩(wěn)定斑塊為主，占77.3%。劉文虎等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與初發(fā)腦梗塞組比較，復(fù)發(fā)性腦梗塞組頸動脈血管重度狹窄率及潰瘍斑塊和軟斑塊的發(fā)生率均明顯增高，與該研究結(jié)果類似。國外亦有研究報道[11]，復(fù)發(fā)性腦梗塞頸總動脈動脈硬化率較未復(fù)發(fā)的初發(fā)腦梗塞組明顯增高。發(fā)病機(jī)制可能與頸動脈不穩(wěn)定斑塊栓子脫落導(dǎo)致動脈到動脈栓塞以及血管狹窄引發(fā)的血流動力學(xué)改變有關(guān)。由此可見，前循環(huán)復(fù)發(fā)性缺血性卒中與頸部動脈硬化斑塊的性質(zhì)及血管狹窄關(guān)系密切。因此我們在臨床工作中對前循環(huán)缺血性卒中患者常規(guī)進(jìn)行頸部動脈彩超檢查，有利于高危患者的早期篩查。對存在頸部動脈不穩(wěn)定斑塊或者血管狹窄的高危患者進(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊，抗氧化、抗血小板聚集治療，對缺血性腦血管病的二級預(yù)防具有指導(dǎo)意義[12]。對責(zé)任血管超過50%的狹窄進(jìn)行內(nèi)膜剝脫術(shù)或者支架植入術(shù)，亦可能減少腦梗塞的復(fù)發(fā)[13]。

缺血性腦血管病復(fù)發(fā)是多因素作用綜合作用的結(jié)果，我們會在以后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，建立缺血性腦卒中數(shù)據(jù)庫，收集更多可能影響腦梗塞復(fù)發(fā)的危險因素，選取更多種指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對可能復(fù)發(fā)的腦梗塞患者及早進(jìn)行治療干預(yù)，防止其復(fù)發(fā)，以期望對腦血管病的二級預(yù)防做出貢獻(xiàn)。

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