惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術(shù)后的臨床表現(xiàn)及護理

張慶珍

黑龍江省大慶市第二醫(yī)院微創(chuàng)介入科，黑龍江大慶 163461

據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，惡性梗阻性黃疸多因肝癌、胰腺癌、膽管癌、 消化道腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移或者膽囊癌等惡性腫瘤壓迫或者侵犯膽管引起，為腫瘤晚期一種臨床表現(xiàn)，由于該類型患者大部分為腫瘤晚期，因此在手術(shù)承受上相對比較困難[1]。通過大量臨床實踐表明，目前在惡性梗阻性黃疸的臨床治療中，PTCD 術(shù)是一種比較安全且有效的治療方法，不僅能解除機體膽道梗阻，有效消退黃疸，同時還可改善患者全身狀況和肝功能，使其生存期得以延長，然而該手術(shù)也存在著一定的不足，即術(shù)后容易產(chǎn)生一些不良反應[2]。該研究在2012年7月—2014年6月就惡性梗阻性黃疸患者行PICD 術(shù)后的臨床表現(xiàn)以及護理體會進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月—2014年6月到該院實施PICD 術(shù)的45例惡性梗阻性黃疸患者作為觀察組，其中有28例患者為男性，17例患者為女性，年齡在30~85 歲之間，其平均年齡為（56.7±12.4）歲。基礎疾病類型：15例肝癌，12例胃癌，8例膽管癌，6例胰腺癌，剩余4例為其他。基于此，選取同時期到該院實施PICD術(shù)的45例惡性梗阻性黃疸患者作為對照組，男30例，女15例，年齡為32~77 歲，平均年齡為（55.9±11.5）歲，基礎疾病類型：17例肝癌，11例胃癌，10例膽管癌，4例胰腺癌，3例為其他。全部患者術(shù)前均通過實驗室檢查以及影像學檢查診斷是惡性梗阻性黃疸[3]。術(shù)前患者全身皮膚均在不同程度上出現(xiàn)粘膜黃染，大便為灰白色，全身瘙癢且食欲不振等，血清總膽紅素在110~500 umol/L之間，轉(zhuǎn)氨酶為（128.3±38.2）U/L。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、基礎疾病類型分布等方面比較無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義，即P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均于DSA 透視下操作，借助于經(jīng)皮肝穿膽道套管針進行穿刺，穿入至膽管以后將針芯退出，且保留外套管，于導絲引導下把外套管引入比較大的肝總管或者膽管，接著沿著套管將超滑導絲引入，并退出套管，將8F 長鞘置入到膽管，借助于超滑導絲以及5F 單彎導管嘗試經(jīng)過阻塞段，當導絲導管跨阻塞段進入至十二指腸以后跟進導管，然后經(jīng)單彎導管實施阻塞遠端造影和近端造影，根據(jù)造影結(jié)果了解患者阻塞段長度。對于嚴重狹窄患者，利用球囊對阻塞段進行擴張，經(jīng)導管進行超硬導絲的插入，且沿著超硬導絲把支架送到靶部位，在X 線下慢慢地將支架釋放以后進行造影以了解阻塞改善情況，如果支架膨脹較差，可再次借助于球囊對支架進行擴張，增大其直徑，使其更為穩(wěn)定。最后結(jié)合患者情況和梗阻段改善情況，明確是否需要保留多側(cè)孔引流導管實施外引流。在拔鞘和導管的時候，應用明膠海綿條對肝實質(zhì)通道進行填塞，避免肝穿刺通道出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

1.2.2 護理 對照組患者予以常規(guī)護理，觀察組患者予以強化護理，主要如下：（1）常規(guī)護理強化：囑咐臥床休息，吸氧，嚴密觀察生命體征，術(shù)后禁食大約4~6 h，而后根據(jù)患者恢復情況，食用疏肝解郁以及健脾益氣的流質(zhì)食物，循序漸進地過度至半流質(zhì)食物、正常飲食，采取少食多餐的方式，食用富含維生素、低脂、高熱量以及高蛋白食物，禁食辛辣和生冷的食物，中藥湯劑應溫服，服用時間為餐后1 h。多關(guān)心以及安慰患者，及時處理患者不適，將當前治療情況告知患者以及其家屬，予以心理輔導和支持，消除其存在焦慮以及恐懼心理，構(gòu)建良好護患關(guān)系，加強巡視，及時解答患者所存疑慮，講解術(shù)后有關(guān)注意事項。觀察且記錄膽汁顏色、流量以及性狀，以便于醫(yī)師了解與處理患者病情。同時交代清楚引流管準確放置的重要性以及實施引流的目的，固定好引流管，避免受壓以及扭曲，其中引流袋應比引流口水平低，以確保引流通暢，避免逆行感染。在翻身或者活動時，應事先把引流管放置到相應位置，防止牽拉導致其脫出。每天進行引流袋的更換，在管道護理期間，應嚴格按照無菌操作要求執(zhí)行。黃疸癥狀消退以后，患者要求回家靜養(yǎng)時，可根據(jù)患者自身病情予以出院指導，囑咐患者應食用容易消化且清淡的食物，禁止食用刺激性食物，同時還應注意休息，加強身體鍛煉，提高自身抵抗力。對于帶管患者應囑咐其注意引流管的通暢性，且在生活中還應加強引流管自我防護，防止引流管滑脫或者阻塞。此外，告知患者家屬PICD 術(shù)對于腫瘤自身無治療作用，只可緩解黃疸癥狀，應結(jié)合患者情況適時進行放化療治療，定期或者不定期門診隨訪，以便于及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。（2）并發(fā)癥預防和護理干預：①惡心嘔吐：惡性梗阻性黃疸患者行PICD 術(shù)后容易出現(xiàn)嘔吐和惡心癥狀，在護理期間囑咐患者把頭偏向一側(cè)，避免誤吸，記錄嘔吐次數(shù)、量和性質(zhì)，根據(jù)患者嘔吐情況，針刺其合谷或者內(nèi)關(guān)等穴位，若嘔吐癥狀比較嚴重，則予以胃復安，且對雙側(cè)足三里進行針刺，予以靜脈補液，以免機體水電解質(zhì)發(fā)生紊亂，確保病房內(nèi)空氣新鮮，加強患者口腔護理工作，可應用銀荷漱口液進行漱口[4]。②膽道出血：成功置管以后應囑咐患者絕對臥床1 d，預防性使用抗菌藥物和止血劑，對引流液顏色以及量進行密切關(guān)觀察，判斷引流通暢性和膽道是否有出血。一般情況下，PICD 術(shù)后早期存在少量的血性膽汁，但是不能形成為血凝塊，能自行停止，無需進行特殊處理。若出血量較多且時間也比較長，伴血壓降低，此時應注意腹腔是否存在出血征象，且予以止血、抗休克以及輸血等對癥治療，若有必要可實施肝動脈栓塞。此外穿刺以后囑咐患者必須臥床休息24 h，盡量少翻身，避免咳嗽，同時嚴密觀察其生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時告知醫(yī)師，以便于明確下一步處理方案。③感染：該并發(fā)癥發(fā)生率大約在14%~47%之間[5]。手術(shù)結(jié)束后，應密切觀察患者膽道感染征象，嚴密檢測其體溫變化，根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)實施抗感染治療，使用抗生素溶液進行治療，比如甲硝唑或者慶大霉素，也可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理用藥，確保導管引流的通暢性，正確沖管，如果出現(xiàn)感染，把事先配制的高濃度抗生素緩慢地注入到導管中，保留30 min~1 h 接通引流袋，讓膽汁自然地流出。此外，也可在手術(shù)前兩天局部使用抗生素，在操作中必須要嚴格按照無菌原則進行。④膽汁漏： 該并發(fā)癥發(fā)生率在28%~40%之間，其中大約有3.5%~10%容易出現(xiàn)膽汁性腹膜炎[6]，表現(xiàn)為膽汁漏于腹壁外，其手術(shù)切口敷料滲濕，究其原因可能是因為導管堵塞造成。對此，術(shù)后應對膽汁性質(zhì)、引流量以及顏色進行密切觀察，如果引流出現(xiàn)不暢，應及時進行檢查，查看引流管是否扭曲或者存在阻塞，正確沖管，待查明原因以后進行對癥處理。此外，還應密切觀察患者是否存在腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張、發(fā)冷、腹部壓痛或者反跳痛等癥狀，如果腹部發(fā)生疼痛，可采取針灸的方式對中脘穴進行溫和灸，或者在吳茱萸中添加粗鹽，將其加熱以后外敷于腹部，又或者將四黃水蜜蜂混調(diào)以后外敷于腹部疼痛位置大約4~6 h，且實施心理疏導和干預，采取發(fā)泄解郁、移情或者放松等緩解緩解疼痛癥狀。若有必要可予以止痛藥。如果出現(xiàn)發(fā)熱，可將西洋參或者菊花泡水飲用。⑤引流管滑脫或者阻塞：確保引流通暢為延長患者生存期重要因素因素之一，在置管以后對于引流管護理必須要引起高度重視，妥善固定好外引流管，避免滑脫或者折疊。膽汁比較濃稠時容易使引流管阻塞，一般可采取沖洗的方式解決。⑥膽汁分泌過量：經(jīng)以往的臨床實踐分析，該并發(fā)癥的發(fā)生率為5%[7]，對此，同樣需引起高度的重視，正常膽汁分泌為60 mL/d，若超過1 500 mL，則表示膽汁分泌過量。在護理期間，做好引流管記錄工作，發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)師，立即進行對癥處理。⑦胸膜并發(fā)癥：若穿刺位置比較高，當胸膜受損時容易造成液氣胸或者氣胸，特別是一些肝臟體積叫較小的患者更加容易出現(xiàn)該并發(fā)癥。對此，在護理期間，囑咐患者保持吸氣狀態(tài)，基于該狀態(tài)下對其肋隔角位置進行判斷，接著于平靜呼吸下屏氣實施穿刺，以降低胸膜并發(fā)癥的發(fā)生。該研究未有病例出現(xiàn)該并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和護理滿意度，借助于自制調(diào)查問卷表就患者護理滿意情況進行調(diào)查分析，總分為100分，分數(shù)在80 分以上表示滿意，分數(shù)為60~80 分表示基本滿意，低于60 分表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，應用均數(shù)±標準差（±s）表示組間計量資料，以t 檢驗，用（%）表示計數(shù)資料，以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較和護理滿意度比較見表1 和表2，經(jīng)統(tǒng)計學處理，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45），對照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.1% (14/45)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，即P＜0.05。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組患者護理滿意度對比[n(%)]

3 討論

惡性梗阻性黃疸主要是因肝門部原發(fā)或者轉(zhuǎn)移性腫瘤對膽道的壓迫或者阻塞所引起的黃疸，在臨床中發(fā)現(xiàn)存在惡性梗阻性黃疸時大部分為中晚期，患者血清膽紅素顯著升高，且肝功能受損情況也較為嚴重，常合并腫瘤轉(zhuǎn)移，不可實施外殼根治術(shù)，因此一般選擇實施PICD 術(shù)[8]。所謂PICD 術(shù)就是指經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，于B 超或者X 線的引導下進行引流，借助于特制穿刺針進行引流以減壓、緩解癥狀等，目前該方法已被廣泛應用于惡性梗阻性黃疸的臨床治療[9]。但是該手術(shù)也存在一定的不足，即容易引起一些不良反應，比如出血、感染、膽汁分泌過量、惡心嘔吐后者膽汁漏等，鑒于此，術(shù)后加強患者臨床表現(xiàn)的觀察以及護理也變得尤為重要。該研究選取了近兩年該院收治的90例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象，全部患者均予以PICD 術(shù)，將其分為了病例數(shù)均為45例的對照組與觀察組，對照組予以常規(guī)，觀察組則在常規(guī)護理的基礎上進行強化，具有針對性地對并發(fā)癥實施護理干預，即術(shù)后囑咐患者注意休息，及時吸氧，觀察其生命體征變化，合理安排飲食，多關(guān)心和安慰患者，盡量滿足其合理需求，加強巡視，予以心理支持和安慰，實施心理干預，講解術(shù)后有關(guān)注意事項，觀察記錄引流管顏色、性狀等，加強引流管管理。加強術(shù)后并發(fā)癥觀察，且采取相應的護理措施。從研究結(jié)果來看，和對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率降低，且其護理護理滿意度可達91.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，PICD 作為惡性梗阻性黃疸姑息性治療方法之一，其創(chuàng)傷小且成功率高，可有效緩解黃疸癥狀，在臨床實踐應用時，加強術(shù)后臨床表現(xiàn)的觀察以及護理，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥施予預見性護理，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

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