立體定向血腫排空術治療高血壓腦出血的術后護理研究

張娟,張蕙茹

新疆伊犁州新華醫院體檢中心，新疆伊犁 835000

20世紀80年代末期，CT 引導腦立體定向血腫排空術開始應用于腦出血的臨床治療中，該手術方法表現出了較為滿意的腦血腫清除效果，且操作簡便,創傷小,預后效果良好。近年來，立體定向血腫排空術治療高血壓腦出血的技術已經逐步成熟，隨著臨床經驗的積累，在治療中發現，護理干預可對立體定向血腫排空術治療高血壓腦出血的臨床效果產生影響，為此，該研究在2013年1月—2014年6月期間對立體定向血腫排空術后護理進行了研究，從高血壓腦出血術后護理的角度展開對護理方法的探討，同時證實了該院護理方法的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2013年1月—2014年6月期間在該院接受立體定向血腫排空術的30 例高血壓腦出血患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各30 例。該組患者均明確的高血壓既往史，患者入院后均出現錐體束征陽性。觀察組患者中，男19 例，女11例，發病至入院＜6 h，平均年齡（65.9±14.5）歲，平均病程（14.5±6.1）年，其中合并冠心病15 例，合并糖尿病9 例，合并肺氣腫7例，存在腦梗死史14 例，再次腦出血者16 例。觀察組患者中，男20 例，女10 例，發病至入院＜6 h，平均年齡（64.9±13.9）歲，平均病程（15.6±6.3）年，其中合并冠心病16 例，合并糖尿病8 例，合并肺氣腫7 例，存在腦梗死史14 例，再次腦出血者16 例。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規護理：術后密切觀察患者生命體征，做好血腫腔引流護理等基礎護理。意識清醒患者抬高床頭，意識不清醒患者取側臥位，避免患者誤吸嘔吐物。同時協助患者翻身等活動，避免壓到引流管注意監測引流管是否通暢等。觀察組接受綜合護理，具體方法如下。

1.2.1 治療方法 患者入院后，經過頭顱CT 掃描檢查,確定病灶靶點后，盡快為患者安排手術。術中采用局麻方法，鉆孔入顱插入排空器行負壓吸引,穿刺方向避開功能區,沿血腫長軸抽取血腫液體及血凝塊。抽取完成后，將3 萬～5 萬單位尿激酶與1～2 mL生理鹽水混勻，注入血腫腔并夾管。夾管1.5～3 h 放開，隨后進行CT 復查,檢查顯示殘余血腫量<5 mL，可拔管。

1.2.2 術后護理方法（1）注射尿激酶后護理。術后患者注入尿激酶，此時應對患者進行嚴密監護，注意觀察并記錄患者的生命體征、意識變化、瞳孔變化、肢體動作等，從而及時判斷患者是否出現了再次出血、腦疝先兆癥狀等。術后24 h 內，患者顱內再出血的高發時段，必須嚴格進行監測。

（2）血腫腔引流護理。術后，血腫腔置引流管并連接無菌引流袋,護理人員應妥善固定好引流袋和引流管，檢查其活動度，避免發生引流管內液體返流回顱腔的問題；同時，也不可使引流袋位置過低，導致血腫腔負壓，從而增加患者顱內再出血的概率。若需要移動患者，如去往檢查室等，可夾管，務必防止引流液返流。進行治療及護理前，可適當將患者頭部位置固定，或使用支撐物穩定頭部，防止引流管滑脫和液體返流。

護理人員應每日記錄引流液體的出入量、色、質。護理人員每日為患者穿刺部位進行消毒和敷料更換，巡視時也要注意觀察患者敷料，務必保持干燥。CT 檢查，患者符合拔管標準后，先進行夾管（試驗），觀察患者的生命體征、意識等有無變化，同時觀察敷料，若患者出現敷料潮濕,則不可拔管，放開引流管后，繼續引流。

（3）預防再出血護理。①體位(臥位)護理：術后，患者臥位，頭部中位，適當使用軟墊進行支持；血壓平穩者，可抬高床頭約30°，以便促進靜脈回流和顱內血腫消失。護理人員應建議：盡量使患者做肢體的小幅度活動，避免快速翻身等大幅度動作，若必須翻身，應在家屬協助下緩慢完成翻身。護理人員應詢問意識清醒患者臥位是否舒適，避免體位不舒適而引發患者躁動，誘發再出血。同時，叮囑患者家屬注意監督患者體位變化情況。

②控制高血壓：術后，應嚴格控制患者血壓，減少誘發再出血的危險因素。術后,患者血壓可能出現突然性的升高,從而誘發再出血。術后，應對患者血壓進行動態監測，要求收縮壓控制在(20～21) kPa ，舒張壓控制在(12～14)kPa。給藥前，要仔細斟酌藥物濃度和靜滴速度,要求使患者血壓緩緩下降，避免影響心肌供血。如一般給藥的血壓控制效果不理想或無效，可采用如下降壓藥物配比：150 mg 硝普鈉+50 mL 生理鹽水中,持續微量泵泵入（1～2 mL/h），護理人員應根據患者血壓變化，進行給藥劑量和速度調整。同時，應減少對患者的醫源性刺激，減少不必要操作，避免影響血壓平穩性。

③排尿、便護理：術后患者需要經歷較長時間的臥床休養,患者自身的腸蠕動減慢,易發生便秘。由于患者屬于高血壓者，所以不可排便用力，否則將導致再出血。此時，應給予便秘患者低壓灌腸處理。留置導尿管，便于患者排尿，護理人員每日檢查導尿管的通暢性、尿液的出入量、顏色、性質等，做好導尿管護理。

④心理干預：護理人員要將穩定情緒和控制血壓的重要性告知患者及家屬，要求患者務必控制情緒，避免大喜大悲的情緒變化。同時，護理人員積極與患者進行溝通，告知其恢復的希望，幫助其樹立戰勝疾病的信心，改善患者情緒狀態，避免情緒引發血壓升高。

（4）預防肺部感染。該組部分患者中，行氣管切開術,每日進行加溫加熱濕化器持續氣道濕化護理。同時，每日霧化吸入治療4 次，適時吸痰。根據痰液性質判定濕化效果及感染控制效果。做好口腔護理及翻身扣背。

（5）早期康復護理。①體位擺放護理：護理人員協助患者擺好康復體位,從早期開始，注意床上體位正確性,護理人員幫助患者按摩四肢及背部肌肉，并教授家屬按摩方法，以減輕患者痙攣的癥狀[1]。

②早期介入康復護理：術后待患者生命體征（神經癥狀）穩定后48 h，可進行早期康復訓練,從肢體被動活動開始逐漸過渡到主動活動。

1.3 觀察指標

觀察患者拔管情況、死亡及并發癥情況，術后遠期療效采用ADL 分級進行評價。ADL 分級評價標準為：I 級:基本恢復日常生活能力；II 級:部分恢復日常生活能力，無需家庭人員協助；III 級:可部分自理，但是需家庭人員協助；Ⅳ級:意識清醒，但需臥床，生活完全不能自理；V 級:植物生存[2]。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0 統計學軟件分析該研究所有數據，以均數±標準差（±s）表示計量資料，并采用t 檢驗；采用χ2檢驗計數資料，P<0.05，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 拔管情況統計

觀察組患者術后，有2 例患者在12 h 內拔管,≤3 d 拔管者例14 例，3 d＜拔管≤5 d 拔管者7 例，＞5 d 拔管者7 例。其中，≤3 d 拔管者最多，與其他時間相比，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組患者中，3 d＜拔管≤5 d 者最多，與其他時間相比，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者和對照組患者在例數最多拔管時間方面，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后拔管情況比較

2.2 遠期療效觀察

兩組患者術后6 個月來院復查顯示，觀察組ADL 分級I 級6 例，II 級11 例，III 級4 例，IV 級4 例，V 級3 例，其中II 級例數最高，與其他級別相比，P<0.05 認為差異有統計學意義。對照組患者中，III 級例數最高，與其他級別相比，P<0.05 認為差異顯著，見表2。觀察組患者和對照組患者在例數最多分級類型方面，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組術后ADL 分級比較

2.3 死亡及并發癥情況統計

觀察組患者中死亡2 例，其中肺部感染死亡1 例（術前嘔吐致感染），術后并發冠心病（心力衰竭致死）1 例。觀察組患者中，出現5 例術后并發癥，其中3 例為血腫腔積氣（少量），1 例為消化道出血，1 例為泌尿系統感染。

對照組患者中死亡2 例，肺部感染死亡1 例（術前嘔吐致感染），術后并發冠心病（心力衰竭致死）1 例。對照組患者中，出現10 例術后并發癥，其中6 例為血腫腔積氣（少量），2 例為消化道出血，2 例為泌尿系統感染。

對照組患者并發癥例數顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05，χ2=3.578）。觀察組死亡例數與對照組相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

對于高血壓腦出血而言，多數患者為高齡、高危人群，其對開顱手術的耐受性較差，且不能耐受全身麻醉。立體定向血腫排空術是一種適用于高齡、高危高血壓腦出血患者的術式，患者無需全身麻醉，即可高效的清除血腫。此外，立體定向血腫排空術可精確定位血腫靶目標，可迅速清除大腦深處、小腦、腦干等處的血腫，從而迅速解除血腫威脅，挽救病人的生命。國內直視手術和保守治療腦出血的死亡率約為30.0%～40.0%，而立體定向血腫排空術可使患者死亡率大大降低，約為10%[3]。

據國外相關報道顯示，高血壓腦出血患者采用立體定向血腫排空術治療，死亡率約為7.8%,但是國內張毅，王毅，胡珍淵，等研究顯示，該類患者死亡率采用立體定向血腫排空術治療死亡率為11.9%[4]。該研究中對患者采用了精心的護理，使其死亡率降到了6.7%，低于國外研究結果，顯著低于國內研究結果（P＜0.05），由此可見該院護理方法較為有效，預后效果滿意。該組患者中，僅出現2 例死亡，原因為肺部感染和術后并發冠心病，屬于高血壓腦出血術后的常見死亡原因。此外，國內研究顯示，術后多臟器功能障礙也是高齡高血壓腦出血患者的死亡原因，主要表現為消化道出血、心、肺、腎功能嚴重衰竭[5]。為此，應在護理過程中注意患者并發癥情況，及早進行預防。

在圍手術期護理中，應注意，在拔管前，必須進行夾管實驗，即使患者CT 檢查顯示血腫廓清，意識清醒，也要進行夾管實驗，避免發生梗阻性腦積水，進而誘發腦疝,使患者病死率增加[7]。同時，應注意體位關系與術后再出血關系密切，護理人員要協助患者擺好正確體位，并對其進行支持，防止患者無意識的活動引發再出血風險[6]。出血量＞60 mL 的患者，因吸出血腫后留有較大的殘腔,所以腦組織可能在身體移動時發生移位,造成血管及組織的牽拉,進而引發再出血。此外，應及早開始康復訓練，同時還可開展按摩、針灸等中醫非藥物干預治療方法，以提高治療效果[8]。

[1]任繼風,李俊玲,宮麗萍，等.腦立體定向血腫排空術治療高血壓腦出血的術后護理[J].齊魯醫學雜志，2008，4（23）：166-168.

[2]丁言華.48 例高血壓腦出血的術后護理體會[J].科技信息，2011,8（6）：135.

[3]曾世萍.48 例高血壓腦出血的術后護理[J].北方藥學，2013，11（12）：125.

[4]張毅，王毅，胡珍淵，等.立體定向血腫排空術治療高血壓腦出血42例臨床分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2007，20（3）：171-172.

[5]馬駿.不同手術時機立體定向血腫碎吸術治療高血壓腦出血80 例分析[J].陜西醫學雜志，2011，40（9）：1147-1148.

[6]徐岳峰.術中CT 引導下立體定向腦內血腫排空術的臨床研究[D].太原：山西醫科大學，2014.

[7]徐岳峰.微創治療高血壓心腦血管病雜性腦出血205 例臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，11（4）：105-107.

[8]朱雪莉.急性腦血栓形成早期康復護理干預效果分析[J].中國保健營養,2013,23(6 上旬刊):3166.