射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療40例頸椎間盤突出癥臨床療效*

龔國華

（井岡山大學附屬醫院疼痛科　吉安　343000）

射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療40例頸椎間盤突出癥臨床療效*

龔國華**

（井岡山大學附屬醫院疼痛科吉安343000）

目的：探討射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療頸椎間盤突出癥的臨床療效。方法：采用隨機數字表法將79例頸椎間盤突出癥患者分為觀察組40例與對照組39例，對照組采用射頻熱凝治療，觀察組采用射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療，比較兩組患者臨床療效。結果：觀察組手術后6個月治療有效率明顯高于對照組，手術后12個月神經功能改善優良率也明顯高于對照組（P＜0.05）；手術前，兩組患者VAS評分、MRI矢狀面頸椎突出物面積比較差異無統計學意義，手術后7 d、1個月和6個月VAS評分觀察組均明顯低于對照組，手術后3個月MRI矢狀面頸椎突出物面積觀察組也明顯低于對照組（P＜0.0）。結論：射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療頸椎間盤突出癥臨床療效顯著，有助于顯著改善疼痛程度與神經功能，減少病變頸椎突出物面積，值得臨床進一步研究。

射頻熱凝膠原酶頸椎間盤突出癥

射頻熱凝聯合膠原酶化學溶解術在頸椎間盤突出癥患者的治療中具有重要的意義，但部分膠原酶注入椎間盤后可能加重神經痛程度，甚至導致神經根或脊髓的壓迫性損傷，可能與膠原酶的用量具有明顯的相關性[1]。為保證頸椎間盤突出癥患者的臨床療效，同時降低神經損害的發生風險，本研究觀察了射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療頸椎間盤突出癥臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年1月至2014年8月期間井岡山大學附屬醫院疼痛科頸椎間盤突出癥患者79例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組：40例（65個病變椎體），其中男24例，女16例，年齡34～75歲，平均年齡（46.15±3.62）歲，病程0.5～23年，平均病程（2.51±1.02）年，臨床癥狀：頸肩部僵硬疼痛26例，上肢酸脹灼痛25例，上肢麻木5例，眩暈3例，上肢肌力下降2例，霍夫曼氏征陽性1例，惡心1例，心悸1例；病變椎體：C3～C4椎間盤突出10個，C4～C5椎間盤突出16個，C5～C6椎間盤突出21個，C6～C7椎間盤突出18個；對照組：39例（60個病變椎體），其中男25例，女14例，年齡36～74歲，平均年齡（46.09±3.71）歲，病程0.5～24年，平均病程（2.54±1.14）年，臨床癥狀：頸肩部僵硬疼痛25例，上肢酸脹灼痛24例，上肢麻木4例，眩暈2例，上肢肌力下降2例，霍夫曼征陽性1例，惡心1例，心悸1例；病變椎體：C3～C4椎間盤突出9個，C4～C5椎間盤突出15個，C5～C6椎間盤突出22個，C6～C7椎間盤突出14個；兩組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀與病變椎體等一般資料間的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準

臨床癥狀主要為單側頸肩部、背部與上肢持續性疼痛麻木；磁共振（MRI）影像學檢查顯示：單側頸椎間盤側后方間隙突出；經2～4周內科保守治療療效欠佳。全部患者對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究試驗經井岡山大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2.2排除標準

頸椎受壓節段脊髓軟化缺血，嚴重頸椎骨質增生，頸動脈斑塊形成，頸動脈竇敏感，體內植入心臟起搏器，具有射頻熱凝術治療和膠原酶使用禁忌證，合并嚴重肝、腎功能障礙，凝血功能障礙，代謝性疾病，妊娠或哺乳期婦女，代謝性疾病，脊髓病變，骨性椎管狹窄與精神性疾病患者。

1.3手術方法

對照組患者采用射頻熱凝治療；觀察組患者采用射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療。

1.3.1射頻熱凝術

射頻熱凝術前0.5 h對全部患者常規采用克林霉素、頭孢唑啉等抗菌藥物預防感染，患者取仰臥位于C臂床上，肩下墊枕，充分暴露頸部，根據不同的病變椎體，X線透視下明確穿刺位置。手術區域常規消毒鋪無菌巾，采用1%利多卡因行局部麻醉，采用健側頸前入路實施穿刺術。頸椎正側位檢查顯示射頻針尖處于椎間盤突出物基底部。經穿刺針管注入0.2～0.4 ml碘佛醇或碘海醇造影劑，造影劑注入劑量以觀察造影劑向椎間盤突出物內彌散為最佳劑量。置入射頻電極，測定頸椎間盤髓核電阻抗約為150～300 Ω，調節感覺誘發試驗與運動誘發試驗參數，其中感覺誘發頻率為100 Hz，電流為0.5～1.0 mA；運動誘發頻率為2 Hz，電流為0.5～2.0 mA；如不能誘發神經支配區肌肉收縮與疼痛，提示射頻電極需遠離神經根，設置射頻熱凝術初始工作參數70 ℃，30 s后實施單次連續射頻熱凝，逐漸提高至80 ℃，30 s，85 ℃，60 s，可出現相應神經支配區域的脹痛、熱等臨床癥狀，一旦出現電擊樣疼痛、麻木癥狀，則提示射頻電極需遠離神經根，調節射頻熱凝術工作參數：90 ℃，90 s，連續工作2個周期，在整個射頻熱凝期間檢查上肢與下肢的神經功能。手術結束后將患者送回病房。

1.3.2小劑量膠原酶治療

觀察組患者在注入0.2～0.4 ml碘佛醇或碘海醇造影劑后緩慢注入小劑量膠原酶60 IU，其注入體積與造影劑一致。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效

參照頸椎間盤突出癥臨床療效評定標準[2]，其中臨床癥狀與體征徹底消失，頸椎活動正常，日常工作與生活正常者評定為治愈；臨床癥狀與體征明顯改善，偶爾短暫性加重，頸椎活動基本正常，日常工作與生活基本正常，偶爾伴不適癥狀者評定為好轉；疼痛減輕后復發，常需要服用止痛藥物以緩解疼痛程度，臨床癥狀與體征較治療前無改變甚至加重，頸椎活動、日常工作與日常生活較治療前無改變，甚至日常生活不能自理者評定為無效，治療有效率=治愈率+好轉率，比較兩組患者手術后6個月的臨床療效。

1.4.2疼痛程度

采用視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）標準[3]評定兩組患者手術前、手術后7 d、手術后1個月與6個月疼痛程度，其中0分提示為無疼痛，10分提示為疼痛程度最為劇烈。比較兩組患者手術前、手術后7 d，手術后1個月與6個月VAS評分的差異。

1.4.3神經功能改善情況

采用頸椎日本整形外科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分標準[4]，神經功能改善率=[（手術后隨訪12個月JOA評分－術前JOA評分）/（17分－術前JOA評分）]×100.00%，根據神經功能改善率將其分為四個級別，其中75%～100%評定為優，50%～74%評定為良，25%～74%評定為一般，0～24%評定為差，比較兩組患者手術后12個月神經功能改善優良率的差異。

1.4.4MRI矢狀面頸椎突出物面積

采用MRI影像存檔與通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）測量手術前與手術后3個月MRI矢狀面頸椎突出物面積，比較兩組患者手術前、手術后3個月MRI矢狀面頸椎突出物面積的差異。

1.5統計方法

數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用（±s）表示，兩組間的計數資料采用χ2檢驗， P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療有效率明顯高于對照組患者，兩組患者比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1　臨床療效比較

2.2兩組患者疼痛程度的比較

手術前，兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術后7 d，手術后1個月，手術后6個月，全部患者VAS評分均明顯低于手術前，手術前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05），其中觀察組上述VAS評分明顯低于對照組，兩組患者比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2　VAS評分的比較（±s，分）

表2　VAS評分的比較（±s，分）

注：經t檢驗，a）與同組手術前比較，P＜0.05；b）與對照組比較， P＜0.05

手術后6個月觀察組408.05±2.013.05±1.01a,b)2.84±0.62a,b)2.02±0.51a,b)對照組398.11±2.134.19±1.12a)3.31±0.87a)3.26±0.74a)t 0.134.752.778.69 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數手術前手術后7 d手術后1個月

2.3兩組患者手術后12個月神經功能改善優良率的比較

觀察組患者手術后12個月神經功能改善優良率明顯高于對照組患者，兩組患者比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3　手術后12個月神經功能改善優良率比較

2.4兩組患者手術前、手術后3個月MRI矢狀面頸椎突出物面積的比較

手術前，兩組患者MRI矢狀面頸椎突出物面積比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術后，全部患者MRI矢狀面頸椎突出物面積明顯低于手術前，手術前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05），其中觀察組患者MRI矢狀面頸椎突出物面積明顯低于對照組患者，兩組患者比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4　MRI矢狀面頸椎突出物面積比較（±s，mm2）

表4　MRI矢狀面頸椎突出物面積比較（±s，mm2）

注：經t檢驗，a）與同組手術前比較，P＜0.05；b）與對照組比較，P＜0.05

組別椎體數手術前手術后3個月觀察組6524.63±4.2412.45±2.21a,b)對照組6024.71±4.1918.62±3.02a)t 0.1113.10 P＞0.05＜0.05

3　討論

頸椎間盤突出癥是臨床常見的疾病之一，主要由于椎間盤突出、退變、壓迫刺激脊髓、竇椎神經、交感神經、頸神經根，從而導致頸肩部、背部與上肢疼痛麻木等臨床癥狀綜合群。部分病情較為嚴重的患者甚至出現步態不穩、下肢癱瘓、排尿障礙等癥狀，嚴重影響患者的日常生活與工作[5]。射頻治療是椎間盤突出癥微創治療手段之一，其利用射頻電極在椎間盤內形成100 kHz～3 MHz高頻電場，射頻能量經射頻針氣化頸椎間盤髓核組織，收縮膠原蛋白分子螺旋結構，同時維持髓核組織活性，縮小頸椎間盤髓核體積，從而減輕頸椎間盤受壓程度[6]。同時，射頻熱凝效應有助于減輕痛覺感受、炎癥介質，致痛因子的活性。射頻治療期間通過調節溫度、時間，且通過感覺與運動誘發試驗，以確保射頻熱凝治療的安全性，顯著降低治療的風險。另一方面，膠原酶化學溶解術是治療椎間盤突出癥的有效手段，其通過膠原酶對膠原蛋白的水解作用，以減少頸椎突出物面積，減輕頸椎突出物對神經根的壓迫作用。但相關文獻證實，膠原酶化學溶解術期間，椎間盤內壓與椎管內壓可加重神經根受壓程度，增加手術疼痛的風險，甚至出現脊髓損傷與神經根損傷風險，且其發生風險與膠原酶劑量具有明顯的正性相關[7]。因此，本研究適當減少膠原酶劑量，在不影響臨床療效的基礎上以降低神經損傷的發生風險。

本研究結果顯示，射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療患者手術后6個月治療有效率明顯高于單純射頻熱凝治療患者，手術后12個月神經功能改善優良率明顯高于單純射頻熱凝治療患者；手術后7 d、1個月和6個月，全部患者VAS評分均明顯低于手術前，手術后3個月MRI矢狀面頸椎突出物面積明顯低于手術前，其中射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療患者VAS評分與MRI矢狀面頸椎突出物面積降低幅度更顯著。揭示了聯合小劑量膠原酶化學溶解術在改善臨床療效、神經功能、疼痛程度與頸椎突出物面積中具有重要的價值。根據造影劑在頸椎間盤彌散量不給予常規劑量（75 IU）膠原酶，而給予小劑量（60 IU）膠原酶，置入射頻電極性感覺誘發與運動誘發刺激，確保射頻電極處于頸椎突出物內基底部并遠離神經根，以降低神經損傷的發生風險[8]。射頻熱凝治療通過產生局部髓核固縮效應，縮小頸椎突出物面積，減輕神經根與脊髓的壓迫程度，從而顯著減輕疼痛程度[9]。同時，采用小劑量膠原酶有助于確保彌散至突出物內的膠原酶活性并確保膠原酶充分作用于頸椎病變椎體突出物，從而顯著減少頸椎突出物面積，減輕神經壓迫程度，緩解疼痛程度[10]。另一方面，椎間盤內射頻熱凝椎間盤內部分膠原酶底物，清除頸椎間隙內膠原酶，減輕膠原酶對功能椎間盤的水解作用，減輕功能椎間盤的神經損傷風險，并保留功能椎間盤的正常結構[11]。因此，射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療頸椎間盤突出癥臨床療效滿意，可顯著改善神經功能，減少突出物面積，從而顯著降低頸椎間盤突出癥患者的疼痛程度。

綜上所述，射頻熱凝聯合小劑量膠原酶治療頸椎間盤突出癥臨床療效顯著，有助于顯著改善疼痛程度與神經功能，減少病變頸椎突出物面積，值得臨床推廣應用。

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Clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with lowdose of collagenase on 40 cases of cervical disc herniation*

GONG Guohua**

(Department of Pain, The Hospital affiliated to Jinggangshan University, Jiangxi, Ji’an 343000, China)

Objective: To investigate the clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase on cervical disc herniation. Methods: Seventy-nine patients with cervical disc herniation were randomly divided into an observation group (n=40) and a control group (n=39), in which the control group were treated by radiofrequency thermocoagulation while the observation group by radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase. The clinical efficacy between two groups was compared. Results: The efficiency at 6 months after operation was significantly higher in the observation group than in the control group and the excellent and good rate for nerve function improvement at the twelfth month after operation was also significantly higher in the observation group than in the control group (P＜0.05). The comparison of VAS score and MRI sagittal plane cervical spine highlight area between two groups had no significant difference. The VAS scores at the seventh day, first and sixth month after operation were significantly lower in the observation group than in the control group and the MRI sagittal plane cervical spine highlight area at the third month after operation were also significantly lower in the observation group than in the control group (P＜0.05). Conclusion: The clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase on cervical disc herniation is significant and it can significantly improve pain degree and neurological function, reduce cervical spine lesions and is worthy of further clinical study.

radiofrequency thermocoagulation; collagenase; cervical disc herniation

R454.1; R681.53

B

1006-1533(2015)23-0048-04

*2012年江西省衛生廳科研計劃（普通）課題（20155111）

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龔國華，副主任醫師，擅長慢性疼痛病的診療。E-mail: ggh8830858@163.com

（2015-09-15）