我院萬古霉素使用情況專項點評與分析

薛曉燕　蔣艷　鄒素蘭　王明麗

（江蘇省常州市第一人民醫院　常州　213003）

我院萬古霉素使用情況專項點評與分析

薛曉燕蔣艷鄒素蘭王明麗

（江蘇省常州市第一人民醫院常州213003）

目的：了解我院萬古霉素的臨床使用情況，促進其合理使用。方法：對我院2014年使用萬古霉素的113份出院病歷，按萬古霉素專項點評要求進行點評并分析。結果：臨床使用萬古霉素存在一定問題，不合理處主要體現在給藥方案不當、溶媒量不足、未行TDM及療程不足等方面。結論：開展萬古霉素專項點評工作有助于臨床的合理使用。

臨床藥師萬古霉素專項點評合理用藥

萬古霉素是從東方鏈霉菌中提取出的三環糖肽類抗菌藥物，現臨床應用的為高效液相層析技術純化的產品——鹽酸萬古霉素，其對多種革蘭陽性菌有強大的殺菌作用，至今仍是治療耐藥G+菌感染的重要藥物。為了確保臨床能規范合理地應用萬古霉素，保護好這一經典老藥，我院藥劑科參照《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》中的《萬古霉素病歷點評指南》，對住院患者應用萬古霉素的情況進行專項點評，評價其用藥過程的合理性，為臨床合理使用藥物提供參考依據。

1　資料與方法

1.1資料來源與處理

我院萬古霉素使用時，床位醫生首先需在線申請，經有審批資格的臨床主任醫師審核，通過后方可開具醫囑。藥師采用每月回顧性調查方法，由HIS系統提取上月出院病歷中應用萬古霉素的病歷（用藥時間≥72 h，過敏除外），根據《萬古霉素病歷點評指南》進行專項點評，按要求填寫萬古霉素病例點評工作表。2014全年共點評113份，在Excel表格中逐項錄入，進行數據處理并統計分析。

1.2點評標準

參照《萬古霉素病歷點評指南》，其點評依據包括：《萬古霉素臨床應用中國專家共識》2011版、《甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略——專家共識》2011版、美國《成人與兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）感染治療指南》2011版、美國《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監測實踐指南》2009版、《抗菌藥物臨床應用指導原則》2004版等共12項，并參考注射用鹽酸萬古霉素藥品說明書。

1.3填寫點評工作表

萬古霉素病歷點評工作表分為患者信息、診斷、管理指標、實驗室指標、影像學檢查、用藥情況、血藥濃度監測、治療結果、用藥點評、合并用藥、其他用藥不合理問題及說明項，每份點評病歷逐項填寫。

2　結果與分析

2.1患者基本信息

患者的基本信息見表1。表1顯示，50～69歲患者所占比例最高，其次為70～90歲患者，中老年患者使用萬古霉素的比例約占總年齡段的3/4；肺部感染患者所占比例最高，其次為血流感染與皮膚和軟組織感染；萬古霉素的使用科室分布廣泛，其中ICU使用最多，其次是神經外科、血液科及心胸外科，且臨床選用萬古霉素均為治療用藥。

表1　患者基本信息（n=113）

2.2萬古霉素使用情況

萬古霉素使用情況見表2。

表2　萬古霉素使用情況（ n=113）

2.3方案與療程

萬古霉素1 g/12 h的給藥方案所占比例最高，達62.83%，其次是0.5 g/12 h與0.5 g/8 h，所占比例均為9.73%；113例患者用藥時間所占比例最高的是7～14 d，占46.02%，其次是4～6 d，占29.20%。

2.4給藥方案分析

給藥方案不適宜的有29例（25.66%），適宜且不需治療藥物濃度監測（TDM）的有21例（18.58%），初始方案適宜但需參考TDM結果調整的有63例（55.75%）；溶媒量合理的有77例（68.14%），量不足的有36例（31.86%）；應做TDM的病例數為92（81.42%），應做且實做TDM有24例（26.09%），其中取血時間正確的有22例（91.67%），根據TDM結果調整劑量的有12例（50%）。

2.5治療用藥分析

經驗性使用萬古霉素有66例（58.41%），根據病原學結果給藥有47例（41.59%）；送檢99例（87.61%），其中給藥前送檢的有94例（94.95%）；聯合萬古霉素治療同一種細菌感染的例數為11例（9.73%），其中合理的有9例；所有病例中均未存在萬古霉素的藥物相互作用。初次用藥即發生過敏反應的有2例（1.77%），1例為紅人綜合征、1例為全身皮膚瘙癢伴紅疹，使用后出現肌酐升高、腎功能損害的有8例（7.08%），發生藥物不良反應（ADR）的10例患者中，有8例均在停藥后好轉。

2.6臨床轉歸情況

痊愈6例（5.31%），好轉66例（58.41%），無效28例（24.78%），轉院或自動出院12例（10.62%），死亡1例（0.88%）。萬古霉素治療無效的原因有：對部分患者經驗性抗感染方向不正確、使用劑量與療程不合理、混合感染、病情危重等。1例死亡患者的診斷為肝門部膽管細胞癌、敗血癥、感染性休克、膽管炎，血培養為屎腸球菌，萬古霉素抗感染治療有延誤，且肌酐進行性升高。

2.7病原學檢查結果

2.7.1標本來源

99例行病原學檢查的樣本培養陰性27例（27.27%），陽性72例（72.73%）；陽性結果標本來自血液35例（48.61%）、痰液13例（18.05%）、分泌物10例（13.89%）、尿液9 例（12.5%）、腦脊液與導管各2例（2.78%）、大便1例（1.39%）。

2.7.2培養陽性分析

革蘭陰性菌14例（19.44%）、金黃色葡萄球菌13例（18.06%）、屎腸球菌11例（15.28%）、溶血葡萄球菌與鏈球菌屬均為9例（12.5%）、表皮葡萄球菌5例（6.94%）、人葡萄球菌3例（4.17%）、糞腸球菌2例（2.78%）、其他陽性菌6例（8.33%）。培養結果有G-菌的原因為對部分患者使用萬古霉素是經驗用藥，在病原學結果出來后予以更換抗感染治療方案。

3　分析與討論

3.1TDM

我院2014年度的數據顯示，需進行TDM以指導萬古霉素給藥方案的患者比例高于80%，但實際行TDM的比例僅占該部分患者的1/4左右，且測得結果僅有46.4%患者的谷濃度在推薦范圍10～20 mg/L，＜10 mg/L范圍占28.6%，＞20 mg/L范圍占25.0%。

可以看出，萬古霉素抗感染治療的個體差異性較大，對于指南建議需常規做TDM的患者，如腎功能不全、特殊群體、嚴重感染、病理性肥胖及分布容積有波動等，應在達穩態后行TDM測定。

美國傳染病協會（IDSA）《成人和兒童金黃色葡萄球菌感染萬古霉素治療與監測實踐指南》[1]建議治療耐藥金黃色葡萄球菌引起的復雜感染時，如菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫院獲得性肺炎，為了使感染灶內藥物濃度達到有效殺菌濃度，萬古霉素血藥谷濃度應維持在15～20 mg/L。萬古霉素血藥谷濃度在合適的范圍既能保證應有的抗感染效果，也能降低耳腎毒性、延緩細菌耐藥性的產生。我院藥劑科已開展萬古霉素的血藥濃度監測項目，對于上述感染情況，臨床醫生應考慮行TDM指導劑量調整。

3.2ADR

本研究數據顯示，萬古霉素不良反應的發生率與專家共識所述接近，與其他常用抗菌藥物沒有差別。113例患者有2例出現過敏反應（1.77%）、8例出現腎功能損害（7.08%），不良反應發生比例與文獻報道的數值相近[2]，停藥后基本好轉。萬古霉素藥物純度的提高是其ADR降低的基礎，現臨床應用的鹽酸萬古霉素是HPLC純化產品，雜質含量低；臨床醫師對萬古霉素引起的耳腎毒性的警覺性較高，一般按說明書推薦劑量使用，絕大多數患者的劑量≤2 g/d。

有2例出現腎功能損傷的病例存在萬古霉素的溶媒量不足，出現腎功能損傷的其他原因有：感染加重并發臟器功能損傷，先前使用其他對腎功能有影響的藥物等。出現紅人綜合征的病例考慮與輸液速度過快有關。

推薦臨床降低萬古霉素ADR的措施有：①嚴格根據患者基本情況及肌酐清除率給予適宜的初始劑量；②達穩態后行TDM以便及時調整；③溶媒量適宜，濃度不應超過5 g/L；④給藥速度適宜，輸注速率應＜10 mg/min；⑤嚴密監測患者的耳、腎功能；⑥避免與其他有耳腎毒性的藥物合用。

3.3劑量與療程

分布容積增加的患者的治療劑量也需相應增加，如1例行負壓封閉引流術（VSD引流術）的開放性腹部外傷患者，根據TDM結果，劑量加至4 g/d時，谷濃度才在推薦范圍。對于接受持續腎臟替代治療（CRRT）的患者，可先經驗性給予推薦劑量[3]，然后根據TDM結果調整[4]。

點評中有2例患者的劑量＞4 g/d。1例為男性22歲車禍致傷患者，體重90 kg，1 g/8 h的穩態谷濃度為5.21 mg/L，加量至1.5 g /8h后谷濃度為11.36 mg/L；另1例為男性29歲反復左足背丹毒患者，體重130 kg，1.5 g /8 h穩態谷濃度為6.56 mg/L，調整為2 g/8 h后谷濃度為12.69 mg/L。考慮到所給日劑量已較大，醫生未再予加量，臨床藥師認為若評判患者抗感染效果較滿意，可不再加量，TDM的目的是即要提高藥物療效、又要降低不良反應。

本次病例點評抽取的是萬古霉素使用時間≥72 h的病例，且臨床均為治療用藥，其中仍有約45%的病例使用時間為3～6 d，臨床對萬古霉素治療療程的把握存在一定問題。一般治療G+菌的療程較G-菌長，至少要7～14 d，在明確需要使用萬古霉素抗感染治療后，使用3～5 d即停藥是不合適的。

3.4病原學與療效

僅有1例病例的萬古霉素給藥方式為鼻飼，其余患者均為靜脈滴注。因其大便涂片示桿/球菌比例倒置，考慮廣譜抗菌藥物長期使用后引起的偽膜性腸炎，予萬古霉素0.5 g/6 h鼻飼治療難辨梭狀芽胞桿菌感染[5]，效果理想。

使用萬古霉素的病例的送檢率為87.61%，尚有待提高，送檢病例約95%為給藥前留取標本，本次點評未發現對萬古霉素耐藥的G+菌。

萬古霉素是慢效抗菌藥物，使用3 d后才能起效，因此在使用1～2 d即有臨床癥狀的改善，不應判斷是萬古霉素所起的效果，同樣，若是使用1～2 d沒有明顯的臨床起效，也不能判斷萬古霉素使用無效。對于萬古霉素起效的病例，應鞏固治療至滿療程后停用。

3.5聯合用藥與藥物利用指數

約10%的病例采用了萬古霉素聯合其他抗菌藥物治療同一種細菌感染，較多聯合莫西沙星加強抗G+菌感染，如治療皮膚和軟組織感染、肺部感染以及萬古霉素大劑量使用谷濃度仍在正常范圍的下限時。

有2例聯合用藥不合理，1例聯合替考拉寧治療金葡菌血流感染，該聯合方案的藥物選擇存在重復；另1例聯合五水頭孢唑啉治療人葡萄球菌血流感染，該聯合方案的藥物選擇存在矛盾。

該113例患者萬古霉素總用藥量1 603.9 g，總天數858 d，DDD為2 g，根據藥物利用指數（DUI）=用藥總量/（用藥天數×DDD），算得DUI＜1，說明我院萬古霉素用藥劑量基本合理，但不代表患者個體情況。

4　結語

臨床藥師每月對使用萬古霉素的病例進行點評，并進行年度的總結分析，確實能發現臨床使用萬古霉素時存在的一些問題。溶媒量與輸注時間的掌控相信在我院靜脈配置中心正式啟用后會有很大的改善，其他方面的改進如萬古霉素的劑量、療程、聯合用藥等，需要藥師與臨床有效地交流溝通。通過及時反饋，能使醫務人員對萬古霉素的合理使用有一個嶄新的認識，在今后的治療過程中日趨合理，保證萬古霉素抗感染治療的效果。

[1]Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): 285-292.

[2]陳澍, 劉偉, 金建軍, 等. 萬古霉素腎臟安全性的研究進展[J]. 上海醫藥, 2014, 35(3): 26-30.

[3]李燕明, 孫鐵英, 李天慧. 接受連續腎臟替代治療的危重患者中抗菌藥物的劑量選擇[J]. 中國新藥雜志, 2010, 19(23): 2142-2146, 2180.

[4]萬古霉素臨床應用劑量專家組. 萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識[J]. 中華傳染病雜志, 2012, 30(11): 641-646.

[5]徐少華, 黃海輝, 李光輝. 成人艱難梭菌感染臨床實踐指南：美國衛生保健流行病學會與感染病學會2010年更新[J]. 中國感染與化療雜志, 2011, 11(6): 426-427.

Special review and analysis of the use of vancomycin in our hospital

XUE Xiaoyan, JIANG Yan, ZOU Sulan, WANG Mingli

（The First People’s Hospital of Changzhou City, Changzhou 213003, China）

Objective: To know the use situation of vancomycin in our hospital and promote its rational use. Methods: One hundred and thirteen discharged medical records involving in the use of vancomycin in 2014 were reviewed and analyzed according to the special review requirements for vancomycin. Results: There existed some problems in the clinical use of vancomycin, such as improper dosage regimen, insufficient amount of solvent, prescription without any therapeutic drug monitoring(TDM)and inadequate treatment course. Conclusion: The special review work for vancomycin is helpful in its proper use in clinic.

clinical pharmacist; vancomycin; special review and analysis; rational drug use

R978.16; R969.3

C

1006-1533(2015)23-0064-04

（2015-08-03）