甲午年運氣方臨床應用探討*

蔣俊民

(廣東省中醫醫院，廣東 廣州 510120)

甲午年運氣方臨床應用探討*

蔣俊民

(廣東省中醫醫院，廣東 廣州 510120)

運氣學以“天人合一”整體觀為主導思想，三因司天方是比較成系統的基于運氣學說的中醫辨治方藥體系，甲午年少陰君火司天，二之氣少陰君火司令，火行其政為此時段運氣特點，正陽湯因此病機而設。甲午之際尤其二之氣臨證多見血證，應用正陽湯多顯效。只要切中運氣病機，復雜病癥往往迎刃而解，同時也體現了《黃帝內經》“審察病機，無失氣宜”的基本思想。

運氣學；中藥療法；三因司天方

運氣學是古人研究天地之氣運動變化的規律及其對生命體影響的一門學問，以“氣化”為核心，以陰陽五行、六氣等理論為基礎，融合了天文、歷法、氣象等知識，把自然氣候現象和生命現象、疾病現象統一起來，探討氣候變化與人體生命、健康、疾病的關系[1]。《素問》“運氣七篇”把人體疾病、自然環境、治療措施加以統一考察，提出了頗具特色的疾病治療觀、治療原則及某些疾病的治法，奠定了中醫運氣學治療理論體系的基本框架。但“其說至詳，然未有專方”[2]，“宋 陳無擇推本《素問》，立天干十方、地支十六方”，即三因司天方，顧植山教授通過長期的經典研讀和臨床實踐發現三因司天方具有基于運氣學說的中醫辨治方藥體系的雛形，是比較成系統的基于運氣學說的中醫辨治方藥體系。甲午年本人臨證使用三因司天方之正陽湯頗有體悟，現總結分析如下，以饗讀者。

1 甲午年運氣

子午之歲，少陰君火司天，陽明燥金在泉，《圣濟總錄·運氣·甲午歲圖》：“歲半之前，天氣少陰主之，少陰之化，本熱而標陰，當是時本標之化，應寒熱相半，無或偏勝者，天紋之平也，或熱淫所勝，即怫熱至，火行其政，民病胸中煩熱、嗌干、右胠滿、皮膚痛、寒熱咳喘，大雨且至，唾血血泄鼽衄嚏嘔溺色變，甚則瘡瘍腫，肩背臂及缺盆中痛，心痛、肺、腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺，診其尺澤脈絕者，死不治，其法平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。[3]”甲午年一之氣末與二之氣初，本人臨癥多見血證，據統計，在此段時間，血證患者占同時期本專科住院患者近三分之一，這一現象在既往并不多見。其臨床主要表現為嘔血、便血、反復鼻衄、尿血及全身廣泛皮下出血，此類患者盡管臨床表現不盡相同，但結合舌脈象，皆可見傷陰這一共有特征。筆者師從顧植山教授，2014年初顧老師在“對2013年疫情預測的回顧總結和2014年疫情的預測報告”中就曾強調：甲午年一之氣后期，氣候頻現寒熱交爭，實際氣候特點也正如此。“水火寒熱，持于氣交而為病始也”[4]，“寒熱凌犯而爭于中，民病咳喘，血溢血泄，鼽嚏，目赤眥瘍”[4]。也正是基于此理論，本人對此類患者放膽使用正陽湯，屢屢見效。

2 案例解析

溺血案：患者于某，男性，32歲，于2014年3月6日上午無明顯誘因出現右腰部疼痛，無他處放射，伴肉眼血尿，無發熱惡寒，無尿頻尿急尿痛。急診檢查：尿潛血4+，尿蛋白4+，全腹部CT檢查提示：(1)右腎結石；右側輸尿管輕度擴張，管腔內密度普遍增高，考慮積血可能；(2)肝硬化、門靜脈高壓并側枝循環形成，脾大；(3)盆腔少量積液。凝血3項檢查提示：PT：14.8s，AT：46.5%，INR：1.3R，FIB：1.32 g/L，血常規：PLT31×109/L，遂以“右腎結石”于2014年3月7日02時由急診收住泌尿外科。入院見貧血貌，胸頸部可見蜘蛛痣，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。留置尿管可見深紅色血尿持續引出，予輸血、止血、抗感染、對癥支持等治療，中藥予尿血合劑及復方金錢草顆粒口服清熱通淋，涼血止血，進一步明確診斷“乙肝肝硬化失代償期”，于2014年3月10日轉入肝病科進一步治療。2014年3月11日臨晨01：10再次出現尿血，色鮮紅，夾血塊，伴煩躁，請泌尿外科會診后建議嘗試介入治療。2014年3月11日介入科會診后行腎動脈造影，提示：左腎動脈正常，右腎動脈一分支可見造影劑外溢，考慮出血，應用微導管超選擇進入右腎出血分支動脈，應用2 mm×3mm微鋼圈栓塞，復造影示血管栓塞良好，術中診斷“右腎動脈分支出血”，術后繼予止血、對癥、支持治療，中藥予小薊飲子化裁。2014年3月14日尿液常規檢查提示：顏色：黃色。透明度：清晰。尿潛血：3+。尿紅細胞計數：175個/ul。病情穩定。2014年3月16日臨晨00：30繼出現鮮紅色血尿，至07：00共計解鮮紅色血尿1000mL，考慮腎動脈再次破裂出血可能，請泌尿外科、介入科會診，并與2014年3月16日10：40再次行腎動脈造影栓塞術，術中雙側腎動脈、左側副腎動脈、雙側髂內動脈造影均未見造影劑外溢及異常染色，考慮原右腎動脈栓塞處再次出血可能性大，選擇進入右腎動脈原鋼圈栓塞動脈近端，再以3 mm×3mm不銹鋼圈栓塞，復造影示血管栓塞良好，術后無不適，尿液逐漸清亮，病情穩定。2014年3月18日行全院疑難病例討論，泌尿外科考慮2014年3月11日腎動脈造影明確提示有腎動脈分支出血破入腎盂，考慮腎動脈血管畸形可能性大，2014年3月16日再次出血考慮與腎結石及肝硬化凝血功能障礙、血小板減低呈相關性，肝功能CTP分級C級，無手術治療時機，建議積極治療原發疾病，改善凝血、糾正脾亢，如血尿持續，針對腎結石，可行膀胱鏡檢查及“J”管留置，如有腎動脈破裂出血證據，內科及介入等手段治療有限時可行腎切除手術治療，但手術風險極高，需審慎。2014年3月20日中午出現血尿，色鮮紅，夾有血塊，2014年3月21日轉入ICU進一步監護治療，2014年3月22日仍見血尿，檢查血常規Hb：39 g/L，PLT：39×109/L，繼續予輸血、止血、支持等治療，2014年3月25日病情穩定后再次轉入肝病科，轉入癥見咳嗽無痰，咽干，納食可，腹脹，大便正常，留置尿管，尿液外觀色黃，清亮，貧血貌，鞏膜輕度黃染，移動性濁音(+)，腹水大量，雙下肢無水腫，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，后苔膩，脈滑數偏浮。予正陽湯原方加天冬、麥冬、檀香、淡竹葉、梔子炭，后未見尿血，于2014年4月3日出院，隨訪至今病情穩定。

按：小便混有血液或血塊，排尿不痛，當屬溺血。《明醫指掌·溺血》：“尿血者，小便血也。蓋心主血，通行經絡，循行臟腑，若得寒則凝澀，得熱則妄行，失其常道，則溢滲于脬，小便出血也。”[5]凡醫皆知熱傷血絡之理，結合患者舌脈，治以清熱瀉火，涼血止血，但收效甚微。本例患者尿血來勢急迫，幾乎以5日(一候)為節律，后伴見咳嗽咽干，屬“上熱下寒”，患者脈滑數偏浮，溺血鮮紅，來勢急迫，發病特點與甲午之歲少君火司天(尤其二之氣主氣又為少陰君火)之運氣特點吻合。顧植山老師臨證反復強調握機于病象之先，可見，不從少陰君火入手，一味涼血止血即或清瀉膀胱之熱亦不足以起到把握“先機”之目的。“子午之歲，少陰司天，陽明在泉，氣化運行先天，民病關節禁固，腰痛，氣郁而熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作，咳嗽，嗌干，飲發，黃疸，喘甚，下連小腹，而作寒中，宜正陽湯。[6]”少陰司天，熱淫所勝，方中玄參咸寒清少陰君火；當歸補血入少陰，止諸血之妄行；川芎行血，主一切血，行血則血循經絡，不止自止；桑白皮甘寒悅肺，芍藥酸以益金，重以鎮逆，白薇和寒熱，共湊“佐以苦甘，以酸收之”之效。患者病勢急迫，唯恐火炎氣升，加予天冬、麥冬、檀香降氣，淡竹葉、梔子炭降火治標救急。

鼻衄案：患者余某，男性，48歲，于2014年2月20日因“肝區隱痛1月余，反復鼻衄3天”入院。患者既往慢乙肝病史，長期大量飲酒，2年前因情緒波動，緊張，被跟蹤感，被害妄想，在腦科醫院診斷“精神分裂癥”，長期服用“奧氮平5 mg/d”，情緒穩定。2013年6月外院明確診斷“肝硬化失代償期”，予抗病毒治療，病情穩定，1月前自覺肝區隱痛，間斷門診就診，癥狀仍有反復，3天前反復鼻衄，實驗室檢查外周血血小板計數88×109/L，凝血酶原時間16.3 s，門診入院。入院見舌暗淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑偏數。中藥予桑菊飲化裁。患者哥哥曾患鼻咽癌。患者入院當晚21：40鼻腔出血，量約30 mL，鮮紅，先后予去甲腎上腺素外用及鼻腔填塞壓迫止血，出血仍未控制，請耳鼻喉科會診，查體見：左側鼻腔下鼻甲前端見出血點，少量緩慢活動性滲血，予明膠海綿填塞，出血可止。后經專科醫生建議，進一步完善鼻咽鏡檢查提示：鼻中隔偏曲；鼻出血；慢性鼻竇炎。副鼻竇CT檢查提示：右側上頜竇黏膜下囊腫；雙側篩竇輕度炎癥；鼻中隔向左偏曲；雙側下鼻甲肥大；鼻咽頂后壁軟組織增厚。專科醫生建議對癥治療，如內科病情穩定可行手術治療，中藥易瀉白散化裁。住院期間患者仍反復鼻腔出血，每于清晨發生，2014年2月25日予正陽湯(玄參10 g，川芎10 g，當歸10 g，白薇5 g，白芍15 g，生姜10 g，旋復花5 g(包煎)，升麻5 g，甘草5 g，桑白皮15 g，苦杏仁10 g)服藥1劑，次日未見出血。2014年3月4日出院，隨訪至今未見再次出血。

按：肺屬清金，最怕火克，其火之來，皆由心火克之。君相二火熾盛，肺金不能清肅下降，血失其常而妄行，正如《三因極一病癥方論·失血敘論》所論：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經、府、俞，外不為四氣所傷，內不為七情所郁，自然順適，萬一微爽節宣，必致壅閉，故血不得循經流注，榮養百脈，或泣，或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸癥生焉[6]。”今醫鼻衄，多以桑菊飲、瀉白散輩，何由此例收效甚微，子午之歲，少陰君火司天，繆問曰：少陰司天之歲，經謂熱病生于上，清病生于下，水火寒熱，持于氣交。民病咳血，溢血，泄，目赤，心痛等癥，寒熱交爭之歲也。熱為火性，寒屬金體，用藥之權，當辛溫以和其寒，酸苦以泄其熱，不致偏寒偏熱，斯為得耳。[8]

3 體會

甲午之歲，尤其在二之氣，臨床血證多見，表現多端，如便血、尿血、吐血、衄血以及紫斑，此類患者脈象多見滑數脈，或動促浮數之脈象，與甲午之際少陰君火司天，二之氣又為少陰君火司令，火行其政之運氣特點相應。充分印證了“天人一體，萬物一氣”之理，同時也說明疾病的發生是自然變化的產物；自然變化的規律是有跡可循，可以求知的。這也正是運氣學說的基本精神。

如果把以時間為節點，研究在不同的運氣背景下容易導致哪些疾病的發生，視為是一種橫向的研究方法，對于那些具有同一慢性疾病的人群，或同一地域，相同體質的人群而言，研究他們在不同的時間，在不同的運氣下容易產生那些病癥，或產生哪些變癥，可以視為一種縱向的研究方法。這種方法在以“現代醫學”為主流的大環境下，或者說，在以西方醫學不斷滲透傳統中醫的環境下，更加顯而易見。對于慢性疾病而言，越來越多的醫療機構建立了慢病管理中心，建立隨訪機制，這種原本以現代實驗室為依托，以現代科技診療檢查設備為手段的“疾病”似乎又靠近甚至回歸到了傳統的中醫疾病認識思路。

就慢性疾病具體而言，例如慢性乙型病毒性肝炎，現代醫學從微觀病原學角度出發，認為最大限度清除病毒，可以得到疾病痊愈或恢復，但截至目前，人類尚無理想藥物清除乙肝病毒。但對于感染乙肝病毒的不同個體而言，卻具有不同的病理結局，有些人群表現為慢性乙肝病毒攜帶狀態，有些表現為反復肝炎狀態，有些病程自限痊愈，有些進展至肝硬化、肝細胞癌，有些重癥化肝功能衰竭死亡，在同一疾病背景下不同時期會表現出不同并發癥，有些并發癥在同一時期可能會集中出現，這些臨床現象現代醫學迄今尚無更深入的研究與滿意的解答。但這些運用中醫“天”、“人”、“邪”、“虛”疾病發生理論及“五運六氣”理論可以更加合理的解釋。從甲午年年初慢性肝病患者中血證患者多見這一現象到正陽湯有效治療，正是《黃帝內經素問·至真要大論》 “謹守病機，各司其屬”、“審察病機，無失氣宜”、“謹候氣宜，無失病機”、“必伏其所主，先其所因”、“必折其郁氣，先資其化源，抑其運氣，扶其不勝”[4]等理論的具體實踐。運用五運六氣理論預測疫病，干預疾病的發生、發展變化，需要進一步深入長期的研究實踐。

[1]張力平.運氣辨證實錄[M].北京：學苑出版社，2010：16.

[2]王象禮.陳無擇醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：226.

[3]宋·趙佶.圣濟總錄[M].北京：人民衛生出版社，1982：84-85.

[4]清·高士宗.黃帝素問直解[M].北京：科學技術文獻出版社，1980：575-663.

[5]明·皇甫中.圣濟總錄[M].北京：人民衛生出版社，1982：65.

[6]王象禮.陳無擇醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：107-238.

第一批全國中醫學術流派傳承工作室建設項目(NO：LPGZS2012-20)

蔣俊民(1975～)，男，甘肅人，碩士，研究方向：中西醫結合肝病的診治。

R289

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1007-2349(2015)10-0104-03

2015-07-21)