cIMT、Hcy檢測在高血壓病情評估及并發癥預測中的應用價值

李　靜，余　帆(綜述)，徐彤彤(審校)

(桂林醫學院附屬醫院特需病區，廣西 桂林 541001)

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cIMT、Hcy檢測在高血壓病情評估及并發癥預測中的應用價值

李靜△，余帆(綜述)，徐彤彤※(審校)

(桂林醫學院附屬醫院特需病區，廣西 桂林 541001)

摘要：高血壓是以動脈血壓持續升高為主要表現的慢性疾病，是動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦卒中等多種心、腦血管疾病的重要危險因素。近年我國高血壓患病率呈上升趨勢，全國高血壓患者已超3億。頸動脈內膜中層厚度(cIMT)是檢測動脈粥樣硬化的無創性指標且與高血壓危險分層密切相關，同型半胱氨酸(Hcy)通過損傷血管內皮細胞、誘導血栓形成、促進平滑肌增生等途徑導致高血壓病情進展并引起相應靶器官損傷。大量研究表明臨床檢測cIMT、Hcy對高血壓病情評估及并發癥預測十分重要。

關鍵詞：高血壓； 頸動脈內膜中層厚度；同型半胱氨酸

隨著我國人口逐步進入老齡化，高血壓患病率逐年上升，如病情得不到及時控制可對心、腦、腎等諸多器官造成嚴重損害[1]。上述器官受損的共同機制為動脈粥樣硬化，故高血壓的治療除控制血壓外更應注重防治動脈粥樣硬化。頸動脈內膜中層厚度(carotid intima media thickness,cIMT)是預測高血壓患者冠狀動脈和其他血管病變的無創性指標，可在發生動脈粥樣硬化前反映血管內皮功能；同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是甲硫氨酸轉甲基后的代謝產物，通過損傷血管內皮細胞及促進血管平滑肌細胞增生等途徑促進血管硬化。臨床檢測以上兩種指標可了解高血壓患者血管功能，在管壁出現粥樣斑塊前通過飲食調節及藥物治療及時阻止血管功能進一步減退，延緩高血壓病情發展和并發癥發生。現就臨床檢測cIMT、Hcy對高血壓病情評估及并發癥預測的意義進行綜述。

1CIMT

頸動脈為人體中動脈，其位置表淺易于測量，可準確地反映冠狀動脈及全身動脈系統情況。作為血管功能檢測指標之一，高頻超聲測量cIMT具有無創、精確度高和分辨率強等優點，與應用病理學技術測量cIMT相比兩者差異微小[2]。cIMT 的突出特點為可在動脈內膜出現局限性斑塊前反映血管內皮功能改變，且cIMT增厚的頸動脈更易產生粥樣斑塊。長期高血壓引起血管內膜損傷、內膜細胞連續性中斷，內皮下組織暴露引起血小板聚集形成附壁血栓。內膜功能受損導致內皮素生成過多進一步加重血管內膜損傷，加速高血壓病情進展[3]。內皮依賴性血管舒張功能可用血管內徑擴張比值評估，研究者應用超聲檢測高血壓患者cIMT和血管內徑擴張比值后發現兩者存在負相關，提示cIMT可在血管壁發生形態變化前反映內皮依賴性舒張功能[4]。

1.1臨床檢測cIMT對高血壓病情評估的意義2003年歐洲高血壓指南將cIMT作為評價靶器官損害的重要標志，2010年中國高血壓防治指南指出cIMT增加及斑塊形成是高血壓亞臨床靶器官損害的表現，故重視cIMT的動態變化對高血壓病情評估十分重要。研究表明，與正常人群相比高血壓患者cIMT明顯增加，且cIMT與高血壓分級呈正相關[5]。當收縮壓>120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈壓>36 mmHg時cIMT開始增厚，隨收縮壓增至140 mmHg時cIMT 加速增厚且更易產生斑塊[6]。除收縮壓和脈壓外，脈壓指數也是血管硬化的指標，能綜合反映血管動態順應性和固有順應性，對心血管事件的預測價值高于收縮壓、舒張壓及脈壓。研究發現，cIMT除反映血壓及脈壓水平外，與脈壓指數間也存在顯著正相關[7]。

作為反映血管功能的靈敏指標，cIMT不僅能反映高血壓患者血壓升高的程度，也能反映正常高值血壓者血管內皮功能。據研究：未達到高血壓診斷標準的正常高值血壓者，其血壓升高程度與cIMT呈正相關，其血管內皮功能與cIMT呈負相關[8]。除評估血管內皮細胞損傷程度外，cIMT也可反映心率快慢。高血壓患者因交感神經興奮性增強引起心率加快，心率加快又增大動脈壁所受壓力進而促進動脈粥樣硬化的發生，對高血壓患者心率與cIMT進行統計分析后發現cIMT 與心率呈顯著正相關[9]。故臨床檢測高血壓患者cIMT對避免因交感神經過度興奮導致的靶器官損害有一定意義。

1.2臨床檢測cIMT對高血壓并發癥預測的意義臨床檢測cIMT可在冠狀動脈出現粥樣硬化前反映冠狀動脈內皮受損程度，且cIMT大小與冠狀動脈造影所示的血管病變情況具有高度一致性[10]，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的預測具有重要意義。長期高血壓可引起心室肥厚和血管順應性減退，若不及時治療將導致冠狀動脈儲備能力不足引起心肌缺血，對cIMT已增高的單純高血壓患者行心電圖檢查，雖未患冠心病，但其心電圖已表現ST段壓低[11]。進一步對未患冠心病的高血壓患者監測動態心電圖發現，出現ST段壓低的患者cIMT顯著高于未出現ST段壓低的患者，提示cIMT對預測高血壓患者冠心病的發生具有一定價值[12]。

高血壓是腦卒中及腔隙性腦梗死等疾病的獨立危險因素，約80%的腦血管意外與高血壓病史有關[13]。高血壓引起血管壁粥樣斑塊形成，斑塊在血流的沖擊作用下破裂并激活凝血系統，導致多種腦血管疾病發生。由于頸動脈供應全腦血流量的70%～85%，故cIMT增厚是高血壓患者腦卒中、腔隙性腦梗死等并發癥的危險因子[14]。對腦梗死患者及健康體檢者行cIMT檢測，發現腦梗死患者cIMT遠較體檢者高，且cIMT與梗死范圍呈正相關[15]。近期研究發現[16]，cIMT可用于識別高血壓合并缺血性腦卒中的不同亞型，與腔隙性腦梗死相比，非腔隙性腦梗死其cIMT增高更明顯，cIMT每增加0.1 mm，非腔隙性腦梗死發生率增加26%。故早期檢測cIMT可及時發現腦梗死、腦卒中等缺血性腦病的高危人群，有利于降低高血壓患者的病死率及致殘率。

2Hcy

Hcy又稱高半胱氨酸，是人體非必需氨基酸的一種，為甲硫氨酸轉甲基后的代謝產物。人體內Hcy以3種形式存在：Hcy、Hcy二硫化物、胱氨酸-Hcy。血漿中約70% Hcy以二硫鍵與白蛋白結合，約30% Hcy以游離態存在，血漿Hcy指3種 Hcy形式之和。正常血漿Hcy水平為5～15 μmol/L，當Hcy≥10 μmol/L則為高Hcy血癥[17]。

2.1臨床檢測Hcy對高血壓病情評估的意義隨著“H型高血壓” 概念提出，Hcy與高血壓的關系越來越受到人們的重視，《中國高血壓防治指南2010》將血漿Hcy≥10.0 μmol/L作為新的心血管危險因素納入高血壓危險分層中。研究表明,血漿Hcy水平升高是高血壓的獨立危險因子[18]，其促進高血壓病情進展的機制為：①損傷血管內膜：基質金屬蛋白酶9可分解細胞外基質成分引起血管內膜損傷[19]，內源性血管舒張因子一氧化氮可降低其對血管內膜的損傷所用。血清Hcy水平增高抑制了一氧化氮的合成及生物活性，從而解除一氧化氮對基質金屬蛋白酶9的抑制作用，造成血管內膜損傷[20]。②刺激血管平滑肌細胞增殖：Hcy可直接增強血管平滑肌細胞內信使RNA和fos癌基因的表達，誘導平滑肌細胞從靜止期進入分裂期。此外，Hcy可刺激血管內皮細胞分泌多種炎性因子，誘導血管平滑肌細胞進行有絲分裂。血管內膜受損及平滑肌細胞過度增殖最終導致動脈管壁增厚、彈性降低，血壓升高。

對我國六座城市高血壓人群血漿Hcy水平的數據研究顯示，目前我國成年高血壓患者伴有高Hcy血癥的比例在男性中占91%，女性中占60%。血漿Hcy水平>18 μmol/L時，健康人患高血壓的危險性將增加3倍[21]。一項關于Hcy與血壓關系的橫斷面調查發現[17]，在排除年齡、體質量、吸煙等危險因素干擾后，Hcy每升高5 μmol/L，男、女性血壓升高分別為0.5～0.7 mmHg和0.7～1.2 mmHg。Xun等[22]對4400名美國青少年作了20年隨訪觀察后發現，控制青少年血漿Hcy水平在正常范圍可明顯降低其今后高血壓的發病率。在以單純收縮期高血壓為主要類型的老年人群中，Hcy水平不僅反映收縮壓水平，而且與血壓晝夜節律密切相關[23]。

2.2臨床檢測血漿Hcy水平對高血壓并發癥預測的意義國外學者對高血壓人群進行大樣本流行病學研究發現[24]，伴Hcy水平增高的高血壓患者其心血管事件發生率較單純高血壓患者高5倍。另一項對高血壓人群的前瞻性薈萃分析在校正年齡、性別、高膽固醇等危險因素后，Hcy水平每升高3 μmol/L 腦卒中及冠心病的患病率分別增加19%與11%[25]。故密切監測血漿Hcy水平對高血壓患者心、腦血管并發癥的預防有重要意義。

研究表明，H型高血壓患者更易發生冠心病[26-27]，其過高的血壓水平和Hcy水平聯合作用于血管壁，通過氧化低密度脂蛋白和降低抗凝血酶活性等途徑增加冠狀動脈粥樣硬化的風險[28]。動物實驗表明，Hcy可增加血管平滑肌細胞內超氧化物歧化酶和過氧化氫酶水平，通過加重血管平滑肌細胞的氧化損傷導致動脈粥樣硬化[29]。以往報道認為高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是冠心病的獨立危險因素，但hs-CRP是炎癥反應的急性時相反應蛋白，其特異性遠較Hcy差。目前研究表明，Hcy對高血壓患者冠心病的預測作用遠大于hs-CRP[30]。

此外，高Hcy血癥和高血壓對腦損傷起協同作用，H型高血壓更是我國腦卒中發病的最重要誘因。對我國1993～2008年近20萬高血壓人群調查發現，高Hcy水平可增加腦卒中的患病率[31]。研究表明，老年高血壓患者的血漿Hcy水平升高可削弱認知能力，在補充葉酸和維生素B12后認知能力并沒有得到改善[32]。Firbank等[33]對80例老年高血壓患者進行兩年隨訪觀察發現，H型高血壓患者比Hcy水平正常的高血壓患者更易發生腦萎縮，且血漿Hcy水平與白質萎縮率、海馬基線體積和海馬萎縮率相關，與全球灰質萎縮無關。關于Hcy更易損害哪些腦組織及其對腦組織的損傷作用與缺乏維生素B和葉酸是否有關仍需進行更多研究。

3小結

高血壓是以動脈血壓持續升高為主要臨床表現的心血管綜合征，其治療的主要目的是延緩心、腦血管等靶器官損害，最大限度地降低致殘率及病死率。從患高血壓到最終發生心、腦血管事件的整個疾病發展過程中，動脈粥樣硬化是極其重要的中間環節，故防治動脈粥樣硬化對延緩高血壓病情進展及并發癥發生十分重要。cIMT和Hcy與動脈粥樣硬化密切相關，且臨床檢測相對簡便、易于推廣。此外，Hcy與cIMT具有較高依從性，cIMT隨Hcy水平升高而增加[34]，若能聯合檢測cIMT、Hcy及其他傳統高血壓危險因子(血脂、血糖等)將對高血壓病情評估及并發癥預測產生巨大幫助，具有廣闊前景。

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The Application of cIMT and Hcy in the Evaluation of Hypertension and the Prediction of Complications

LIJing,YUFan,XUTong-tong.

(DepartmentofSpecialUnites,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin541001,China)

Abstract:Hypertension is an artery blood pressure rising as the main performance of chronic disease,it is an important risk factor of atherosclerosis,coronary heart disease,stroke and other kinds of heart,brain and vascular diseases.Recently the incidence of hypertension is rising in our country.The number of hypertensive patients is more than 300 million.Carotid intima media thickness(cIMT)is a noninvasive indicator for testing the atherosclerosis.It is also closely related with hypertension risk classification.High serum homocysteine(Hcy)is an independent risk factor for hypertension.It leads to high blood pressure and corresponds target organ complications by injuring the vascular endothelial cells,promoting intravascular thrombosis,and causing vascular smooth muscle hyperplasia.There are many researches show that it is very important to test cIMT and Hcy on hypertensive patients for disease assessment and the prediction of complications.

Key words：Hypertension; Carotid intima media thickness; Homocysteine

收稿日期：2014-07-28修回日期：2014-10-25編輯：樓立理

基金項目：廣西醫療衛生適宜技術研究與開發課題(S201316-03)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.047

中圖分類號R544.11

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1273-03