“家文化”與“契約文化”的碰撞—中美醫院人才管理分析對比

□農圣 NONG Sheng 農樂根 NONG Le-gen

管理學家德魯克認為：“管理是以文化為轉移的，并且受其社會的價值觀、傳統與習俗的支配。”“家文化”是中國傳統文化的核心，中國文化實質上是“家的文化”。將家庭管理的內在規則泛化到社會經濟生活的方方面面，是“家文化”管理的基本特征。中國醫院人才管理蘊涵較深的“家文化”烙印，強調同一、保護、培養與和諧，醫院在某種意義上就是醫務人員的另一個家。美國崇尚“自由平等、公開透明”的“契約文化”造成的影響則是醫生自由執業、無依附關系的盛行。

我國公立醫院治理制度改革進入攻堅階段，在改制或托管過程中，由于醫院員工沒有足夠的發言權和參與權，大部分醫務人員在改制后既沒有股份，也沒有實際利益，又由于改革后理念不認同，政府和資本投資方單方決定了醫院和醫務人員的命運，公立醫院改制對醫務人員的積極性和滿意度造成了傷害[1]，究其根本，是“家文化”弱化與“契約文化”不完善帶來的不良后果。

“家文化”與“契約文化”的內涵

美籍日裔學者弗蘭西斯·福山（1995）將文化區分為低信任度文化和高信任度文化。在低信任度文化中，信任只存在于血親關系，高信任度文化中的信任超越了血親關系。他認為中國屬于低信任度文化，要想培養人與人之間的信任感，必須在某種意義上使對方成為自己的“家里人”。“家文化”的內涵可以總結為三個方面，一是“家”功能的延伸，二是“家”規則的外化，三是“家”符號的統一。家的功能包括保護、培養家庭成員，教育、激勵他們成長，提供物質和精神的支持，這是家庭成員可以享受的權利或福利；家的規則是作為家庭成員必須遵守的行為準則或需要履行的義務，更確切的說，是指家中長久以來形成的引導和規范成員思想行為不成文但周知的規則；家的符號則是家庭成員表現出來的可以觀察的外在特征。家的規則是“家文化”的核心，“父慈子孝、兄友弟恭”是中國傳統家規的精辟概括，從父輩慈愛、晚輩孝敬、兄姊輩關愛、弟妹輩恭敬進一步延伸到組織內部領導培養、保護和關懷下屬，下級服從、愛戴上級，長輩幫助、關愛晚輩，晚輩尊敬、尊重長輩等暗含等級制管理的精神，組織就成為一個類似于家的親和情感集團。與“家”一樣，組織既可能因為一人得道而形成“共榮圈”、也可能因為一人遭殃而形成“共損圈”，一家人榮辱與共，休戚相關。

契約文化以契約精神為核心，起源于亞里士多德提出的“交換正義”與“慷慨”兩個概念，前者意為“不損人利己的自愿交換是交易的基本原則”，后者是指“在適當的時間以適當的數量，對適當對象施行財物上的給予，恪守允諾”。契約文化包括“自由、平等、信守和救濟”四種契約精神，契約自由精神是指選擇締約者的自由、決定締約的內容與方式的自由，認為締結契約主體的地位是平等的，締約雙方平等的享有權利、履行義務，無人有超越契約的特權。契約信守精神是指締約雙方在訂約時不欺詐、不隱瞞真實情況、不惡意締約、履行契約時完全履行。契約救濟精神是指在交易中人們通過契約來實現對自己的損失的救濟。當締約方因他方行為遭受損害時，提起違約之訴，從而使自己的利益得到最終的保護。當公民的私權益受到公權力的侵害時，依然可以通過與國家訂立的契約而得到救濟。

美國社會注重法律和契約，整個社會對個體產權、權利、義務的約定一般通過契約清晰地予以規定，用以規范人們的行為。中國社會更重視成員之間的關系，靠信任、道德等非正式制度以及某種潛含的利益關系去約束關系網絡中成員的行為。實際上，家庭關系就是以婚姻、血緣為契約形成的特殊契約關系，正因為人們內心對彼此缺乏信任，他們需要一種不單純依靠法律、而存在于每個人文化基因深處一致認同的“家人關系”來維持和鞏固交易中的信任感。兩種文化精神對醫院管理和治理制度產生了截然不同的影響，也各有利弊。

中國醫院人才管理的“家文化”

1.家的繁衍功能——醫院人才吸引機制。家是人類社會繁衍后代，延續基因的基本單位，繁衍生息是家的基本功能之一。繁衍功能是以家的經濟實力和名譽為基礎的，只有親和力強、安全度高的家才能吸引人的加入，賦予其特定的身份。我國醫院對人才的吸引和管理與家的繁衍功能有相似之處，衛生人力的身份與就業單位的性質密切相關，選擇了不同的醫院，就像選擇了不同的家，所享受的福利待遇也截然不同。在我國，公立醫院屬于事業單位，具有非公立醫院所欠缺的穩定社會保障，根據筆者調查，大部分的臨床專業畢業生把公立醫院作為就業首選，除非迫不得已，不愿意到非公立醫院就業。不同的醫院就像不同的家庭，擁有事業單位身份則職稱、晉升和養老都有了先天的保障，在私立醫院則像是打工[2]，醫院對人才的吸引能力有明顯的強弱之分，公立醫院更能吸引醫學院校畢業生，社會資本辦的醫院門可羅雀。根據管理學的雙因子理論，安全、穩定的工作待遇和條件，舒適的工作環境以及良好的人際關系屬于保健因子，只能降低員工的不滿意度，并不能提高員工的成就感。因此，“家文化”下的穩定、融洽和安全的人才吸引機制從理論上能夠把人才吸引匯聚到集體之中，并將他們的抱怨降到最低，要維持他們的工作激情，需要其他文化要素的共同作用。

2.家的保護功能——醫院人才保護機制。家是中國傳統社會生產與生活的基本單位，保護家庭成員免受來自內外部的傷害是家的基本功能之一。在我國目前的醫療環境下，醫院成為各類社會矛盾激化轉移的易發地，醫務人員無奈中成為患者發泄怨氣的承受者甚至受害者。與家的保護功能類似，我國大多數醫院的做法是建立院內防暴機制，培訓防暴人員，模擬傷醫演練等，“以暴制暴”。在醫療糾紛方面，投訴與法制處理辦公室是我國醫院保護醫務人員的設置，以機構的名義、專業的法學人員應對患者合理、不合理投訴或干擾，保證醫療業務的正常開展。在家文化下，醫院對人才的保護相當于阻隔外界傷害的欄桿，對溫和醫患環境下的糾紛化解作用較強，對突發暴力事件的社會策應力較弱。在家文化下，員工的職業晉升、社會保障及收入福利都以醫院為堅實后盾，員工的安全感和忠誠度較高；但在當前“藥檢養醫”的執業背景下，加上民眾對“醫療有限能力”理解的加深，醫務人員的收入與醫術高低、治愈結果并無太強聯系，在家文化保護下的醫務人員更容易滋生依賴醫院制度和體制生財度日的惰性，這是家文化保護功能的弊端。

3.家的發展功能——醫院人才激勵機制。家的發展以成員數量的增加和成員的社會成績為主要標志。在我國，醫院人才的激勵機制凸顯了家的發展功能——成員所得與對家庭的貢獻成正比，強調奉獻和犧牲精神，成員以成為家長為事業成功的標志之一。目前，我國大部分醫院已經建立起比較公平高效的薪酬體系，醫務人員的收入能比較合理的反映其工作量、技術難度以及職稱、崗位，行業的工作積極性是較高的。在家文化的影響下，中國衛生事業作為具有一定公益性的社會事業，中國醫院也被認為是應該具備足夠公益性的社會衛生機構。因此，在院內員工發自內心的欽佩和贊賞那些無私奉獻的同事，公眾也認為醫務從業者為衛生事業犧牲一定的時間精力甚至金錢是理所當然的。根據筆者在美國醫院的考察和訪談，這樣的行為對于大部分簽訂了契約的醫生和護士來說是不可思議的。他們贊賞在院外從事慈善事業的行為，但對于非契約規定的奉獻醫院無法理解，認為醫院和醫務工作者是不同的利益相關方。在我國，醫療專家兼任醫院高級管理人員甚至領導者的現象是非常普遍的，也被認為是醫務工作者體現自身價值、實現職業生涯晉升的一種重要方式。在家文化下，“齊家”，組織家庭，做好家長，不僅是家庭成員的使命和責任，更是他們獲得某種成功的象征，因此在中國的大部分醫院里，許多人希望在取得業務成功的同時獲得行政生涯的成功，以家長身份影響醫院的決策和發展[3]。

4.家的教育功能——醫院人才培養機制。教育家庭成員具備基本的生存和發展能力是家的基本功能之一。我國醫院積極培訓、培養員工，關心、扶持員工的職業生涯發展，是醫院人才管理的重要方面。在院內有各種各樣的培訓學習班，派出學習、進修，參加學術會議等等，公立醫院一般會給予經濟支持和排班便利。大部分員工對自己的職業生涯發展路徑有比較清晰的認識，在合適的時間點進行職稱申報、調級定資等事務時醫院會提供大量服務和幫助，而這在美國醫院中是比較少見的。

美國醫院人才管理的“契約文化”

根據美國醫學會2008年的數據，最近40年來美國醫生的增加速度大大超過人口的增加速度。從1970到2000年，醫生數增長都比人口數增長快20%以上，盡管成本大、風險高，醫療行業仍然是美國年輕人最青睞的領域。2006年，美國的921,904名醫生中有83.2%仍在工作，其他的已經退休。所有工作的醫生中，大約有94%直接為病人服務，其中77.5%自設診所（Office-based Practice），22.5%完全受雇于醫院（Hospital-based），包括16萬住院醫生和實習醫生。還有大約6%的醫生從事行政管理、教育和研究工作。

以上數據揭示，大部分美國醫生在自設診所工作，完全受雇于醫院的主要是住院醫生、實習醫生和某些需要依托醫院執業的檢查、化驗科醫師。由于歷史的原因，美國的醫生傳統上都是自由職業者，獨立開業，他們與醫院簽訂合作契約，利用醫院的床位、儀器、設施和人員對病人進行診斷和治療，診療費獨立向病人或保險公司或政府收取。醫院根據病人的疾病分類和治療過程中使用的手術和服務等級獨立收費。

1.美國醫院與醫生的契約關系模式。傳統醫師團隊組織模式（Organized Medical Staff Model）。所有被授權（Privileged）在一個醫院行醫的醫生都必須由某個醫師團隊組織（Organized Medical Staff）管理，所有醫生的學歷、執照、過去的和在發的醫療事故等是監控和管理醫生的主要信息。醫師組織不受醫院管理層管理，沒有直接的經濟利益關系。在組織內部，醫生們可以建立各種委員會對醫院的管理提出意見，與醫院管理層進行磋商和談判。這種模式的特點是醫生的權力和自由度很大，醫院較難控制醫生的行醫行為。在美國的醫療保險付費體系下，醫院和醫生對醫療的關注點是不一樣的，醫生希望延長病人住院時間，有利于病人康復，提高病人對自己的好感和忠誠度；醫院因為計費包干，希望盡量縮短病人住院時間，減少成本提高效益，醫院和醫生之間存在利益沖突，摩擦和沖突在所難免。這種模式下院方往往要花很多時間、精力來取悅醫生，以贏得醫生在醫院經營管理上的合作。

醫生醫院合作組織（Physician Hospital Organization，簡稱PHO）是醫院為加強對醫生的控制和管理而形成的一種新合作關系。醫院入股醫師團隊組織，與醫生簽訂契約使醫師利益與醫院經營效益發生一定程度的捆綁，以法人身份和管控醫療保險機構簽訂醫療服務提供合同。這個模式使醫院管理方能更深入地介入醫生組織的管理，更好地控制醫師行為，有助于提高效率和壓縮成本，在管控醫療全盛時期成為一個發展方向，近年有所減退。

直接雇傭醫師模式（Employment Model）。醫院直接與醫生簽訂合同，雇傭醫生成為醫院員工。這種方式的好處是對醫生的工作時間和行為有完全的控制，最便于醫院的人才管理。不利因素在于醫院必須承擔醫生的所有薪水、福利和醫療事故保險方面的成本，代價巨大。這種模式目前并不是美國醫院和醫生之間關系的主流，傳統上也為大多數醫生排斥，但是剛畢業的年輕醫生比較樂于接受這種模式，因為這意味著他們將承擔最小的收入風險，工作強度也沒有自行開業大。隨著美國對醫療費用控制壓力在未來將越來越大，這種模式也許會成為主流。

2.醫師團隊組織模式下的契約關系特點。在美國，同一家醫院中實際上可能同時存在好幾種模式。其中醫師團隊組織模式下的醫院管理委員會是代表醫師利益與醫院管理層進行溝通的典型組織。委員會的領導人物和各專業科室的主任都由醫生團隊的所有醫生或本科室醫生選舉產生，在本身行醫之外兼任行政工作。介入醫院管理多的職位醫院會支付一定的薪水以補償醫生的時間成本。然而由于這些工作繁瑣低效，而行醫本身非常辛苦，很多醫生并不愿意擔任任何領導職務和行政工作，而更愿意專注于自己的專業，因為醫生的收入絕大部分來自于醫治病人，與是否參與醫院的某些管理并無關系；而且醫生之間極為平等，以醫術高低博得同行的尊敬，所以有些醫生避行政工作唯恐不及非常普遍。一般的情況是這些醫生內部的領導職位都由德高望重的專業翹楚來擔任。

有些專科的醫生，比如放射科（Radiology）、麻醉科（Anesthesiology）、病理科（Pathology）的醫生，他們的工作基本都是在醫院內部進行的，不能獨立行醫。這樣的醫生大多數是直接被醫院雇用的，屬于醫院的雇員，從醫院支取薪水，有時被稱為醫院醫生（Hospitalist），組成醫院雇用醫生團（Hospital House Staff）。

醫生和醫院之間的關系一直比較微妙。醫生是實際醫療過程的中心環節，是醫療實施的決策者，他們的醫療決定和要求對醫院的方方面面的運作管理有至關重要的影響。但是在美國醫院中經營管理者通常是職業經理人，以醫院的經濟效益為第一目標，其董事會董事絕大部分也不是醫療專業人員。醫生和醫院管理方之間常常因為經濟利益的差異、職業訓練造成的思維習慣的不同和醫院和醫生之間法律關系的變化而在決策和日常營運中產生摩擦。這就需要在最初的合作協議中寫得清楚明白，而且使用大量的法律術語，以求發生糾紛時按照合同規定迅速解決，提高醫院管理的效能。

中美醫院人才管理的對比分析

我國的“家文化”與美國的“契約文化”在醫院人才管理理念和管理方式上存在深層次的差異，可以想象，在美國醫院要求醫生或者護士“以院為家”或“愛院如家”，對他們而言不僅是不可思議的，可能是難以接受的，除非在契約中規定醫務人員必須像愛家一樣愛醫院，并把條款細化、量化，醫務人員理解并自愿簽訂后，才可能在形式上實現，而實質上也不是真正的愛院如家了。“家文化”與“契約文化”在醫院人才管理上的對比可用下表顯示：

啟示

中美兩國醫院的人才管理特征，表面上是兩國醫療管理體制下形成的特色形態，實際上受到兩國主流文化的深層影響。隨著我國公立醫院改制改革范圍擴大、程度加深，醫院人才管理面臨巨大的沖擊：一方面是傳統的“家”在某種意義上的瓦解，“家長”更換，“家規”更新，“家權”更迭，對員工造成的影響不僅僅是收入震動、身份改變，更重要的還有“家”觀念的崩解，如果不及時修復，容易造成民心渙散，士氣低落[4]；另一方面是新“契約”文化的興起和適應，幾千年來缺乏契約精神造成的不良影響是在談判之初沒有給弱勢方足夠的話語權，也沒有考慮契約的公平性。公立醫院改革進入深水期，應該在“家文化”與“契約文化”之間找到新的平衡點，促進醫院人才管理的良性發展。

1 周子君.公立醫院改革：讓人力資本獲利[J].醫院管理論壇.2014,31(1):3

2 農圣，李衛平，農樂根.基于平等市場主體地位的社會資本辦醫條件分析[J].中國衛生經濟，2014,33(12):11-13

3 何麗野.“家文化”在馬克思主義中國化百年進程中的嬗變與展望[J].浙江社會科學，2013,(7):12-21

4 儲小平.中國“家文化”泛化的機制與文化資本[J].學術研究，2003,(11):15-19