分級診療的瓶頸與路徑

□顧掌生GU Zhang-sheng 翁艷艷WENG Yan-yan

當前，分級診療已經成為醫療界的熱詞，與基層首診、雙向轉診共同構成了醫藥衛生體制改革的重要目標之一，也被認為是解決城市醫院人滿為患、看病難而基層醫療機構資源未能得到充分利用的關鍵措施。青海省已經全面實施了分級診療工作并取得了一定成效[1]，但極大多數地方還僅停留在制度的設計階段或工作的摸索階段。

分級診療的目標

1．充分利用基層醫療機構的醫療資源。醫療衛生體制改革帶給人們最大的困惑之一是未能很好地調動極大部分基層醫務人員的積極性，基層醫療資源被閑置[2]。根據我市衛生事業發展情況簡報資料顯示，2012-2014年三年間全市鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）病床使用率分別為14.74%、14.39%和17.83%，部分基層醫療機構根本無住院病人。按同期全市鄉鎮衛生院共核準病床數量1247-1392張計算，超過1000張病床沒有得到利用，相當于閑置了一家規模為三級甲等的醫院。現階段，縣級以上醫院與鄉鎮衛生院病床的使用狀況面臨“冰火二重天”的現象，各級政府部門都在努力通過實現分級診療、雙向轉診，將康復階段的病人及時從城市醫院轉到基層醫療機構，推動基層醫療機構衛生資源的充分利用。

2．緩解城市醫院看病難、住院難的困境。與基層醫療機構形成反差的是，縣（市）以上醫療機構的病床出現了“一床難求”的現狀，特別是省、市級醫院，更是人滿為患。2012-2014年三年間我市市級醫院病床使用率分別為102.7%、99.73%和99.18%，縣級醫院病床使用率分別為98.57%、98.78%和102.61%，縣級以上城市醫院，住走廊、住陽臺加床，預約候床現象比比皆是。通過實現分級診療，將一些常見病、慢性病、康復期患者留在基層醫療機構，能有效地騰出城市醫院的病床，緩解重癥患者住院難的局面。同時我們的調查發現，縣市級醫院門診患者的病種與基層醫療機構存在50%～80%的重疊性，通過分級診療，可以將其中的部分或大部分患者，尤其是復診患者留在基層醫療機構就診，能夠極大地緩解縣市級醫院看病難的困境，為市級醫院診治危重、疑難雜癥患者提供了足夠的資源保障和時間保障。

3．有效降低醫療費用，運行成本下降。不同等級醫院之間醫療費用存在一定的差距，等級越高的醫院醫療收費也越高。如果上一級醫院能及時將一些診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的患者，確認適宜者，重新返回所在轄區基層醫療機構進行繼續治療和康復；將一些常見病、慢性病患者留在基層醫療機構，避免了“小病大治”的不正常現象，顯而易見，降低了醫療的直接費用。另一方面，基層醫療機構病床處于空轉狀態，使全社會總的醫療成本增加，如能充分利用好基層醫療機構的病床，在一定程度上分攤了醫療成本，降低了每一個體單位的平均成本，使我國有限的醫療資源、醫保基金實現效能最大化。

通過分級診療體系的建立，逐步實現患者就醫秩序的正常化。

分級診療的瓶頸

分級診療是一樁“百益無害”的好事，是各級政府部門的強烈愿望，本屆政府已經連續兩年在全國人大的《政府工作報告》中提出了健全、完善分級診療體系。我國各級衛生行政部門多在積極倡導，也出臺相關的要求與舉措，但時至今日，真正實現了“分級診療”的區域尚十分有限，效果不容樂觀[3,4]，揭示了全面推進“分級診療”仍存在難以攻破的瓶頸和尚未找到有效的推進路徑。以下這些因素共同導致了這項工作停滯不前。

1.醫方因素

1.1 上級醫院不愿意。上級醫院需要通過患者的數量來提高醫療業務、發展醫院及增加個人的績效獎勵；同時也必須考慮患者醫療活動的連續性及醫療安全的可靠性。

1.1.1 經濟效益使然。從傳統的“成本核算，結余提成”獎金分配方案到新醫改方案提出的“完善分配激勵機制，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性”，除了基層醫療機構已經實行“績效考核”外，其余醫務人員的績效收入與醫院的業務收入存在正相關性。無論哪一種績效考核方法，病人的數量絕對是決定醫院員工工資、獎金收入的最重要的元素之一[5,6]。雖然，衛生行政部門已經取消了醫生的收入與業務收入掛鉤的考核辦法，但還是與工作量、工作質量及群眾滿意度等掛鉤。在國內，一個病人就是醫院的一個利潤增長點，每一個病人都是一份利益。

1.1.2 醫療安全難保障。在當今的醫療環境形勢下，醫務人員非常擔心患者在醫療過程中出現這樣或那樣的并發癥或者不良后果。一旦出現醫療爭議，往往把醫生搞得身心交瘁、坐臥不安，嚴重者可能危及生命。所以醫療安全無論是對醫生還是對于患者都是生命攸關的大事。但是，基層醫療機構的技術水平、醫療設備都無法與自己所在的醫院相比較，轉診后的醫療質量和醫療安全得不到保障。為了實施雙向轉診，將病情相對穩定的患者轉到基層醫療機構，無疑增加了醫療風險，一旦患者病情反復出現醫療意外或不良后果，患者及家屬一定會追究上級醫院醫生的醫療責任，家屬一定會死活咬住“能否轉診，醫生應該有一個正確的評估，現在出事了，這個責任就得由醫生負！”

1.1.3 危機處置失控。在醫療過程中，患者病情出現變化是常見的事。能否及時發現病情變化，或者出現反復后能夠及時得到正確地處置，是決定最終結局的關鍵因素。基層醫療人員對病情的觀察判斷能力、工作的責任性、針對疾病變化的應急預案等都會影響緊急狀況下能否采取有力的處置措施，如果未能得到有效地處理，直接關系到患者的生命安全。極大多數上級醫院的醫務人員相信，患者留在身邊比轉到基層醫療機構，在處理病情突變時更及時、有力，增加了患者的安全性，也就提高了自身的安全性。

1.2 下級醫院不樂意

1.2.1 動力不足。績效工資考核缺乏激勵作用，基層醫療機構實行績效工資以后，多勞未能體現多得，相反增加醫療風險，極大地影響了基層醫務人員的工作積極性。誰也不會相信，在實施現有的績效工資制度前后，基層醫務人員的能力在短時間內出現嚴重下滑。

2013年對某市基層醫務人員的調查結果證實了這一點。2177名基層醫務人員參加了績效工資收入的調查，其中884名臨床醫生平均年收入5.146萬元，511名醫技人員平均年收入4.84萬元，782名護理人員平均年收入4.887萬元。

對2239名基層醫務人員的期望績效收入進行調查，其中925名臨床醫生平均期望年收入9.438萬元，532名醫技人員期望平均年收入8.818萬元，782名護理人員期望平均年收入8.815萬元。各類專業技術人員期望績效工資收入應達到實際收入的1.8倍左右。

對是否安心目前基層的從業工作環境進行了調查，2219名基層醫務人員中安心于從業工作環境的有854人，占38.5%，有1365名醫務人員不安心目前的從業工作環境。進一步對不安心從業工作環境的原因進行調查，其中有1252選擇了“績效工資太低”。

1.2.2 職業生涯得不到發展。在調查中發現，1365名不安心于目前工作環境的醫務人員中，有的選擇了多個因素。有614人選擇了“技術得不到提高”、有426人選擇了“職稱晉升困難”、有460人選擇了“缺乏培訓機會”，還有264人選擇了其他原因，包括執業環境差、存在醫療風險等。因為技術水平得不到提高，對自己是否能夠勝任上級醫院下轉的康復病人缺乏心理底氣，同時對職業生涯得不到發展，也就萌發出得過且過的情緒。

1.2.3 技術人員及服務能力有限。大多數基層醫療機構的醫務人員存在著老化或不足的現象，除了少數中心城鎮的衛生院外，大部分基層醫療機構不能滿足收治住院患者的人力資源[2]。而且，近年來在技術力量上也存在著下滑的趨勢。為此，基層醫療機構及醫務人員不希望收治住院患者，也不想冒風險診治更多的患者，特別對于一些年齡偏大或偏小的患者、病情稍微復雜一點的患者，總是以各種理由盡快轉到上級醫院。

2.患方因素

2.1 醫療消費常常缺乏理性。醫療消費不同于其他消費，具有無限趨高性。生命對于任何人都是最寶貴的，只要經濟條件允許，誰都希望看到最好的專家、得到最好的治療，用上最好的設備。一個人在患病后的最初時間內，無論是患者還是家屬常常缺乏理性的判斷，他們不知道疾病的性質，也不明白疾病的嚴重程度，弄不清哪一級醫院能夠診治這種疾病，于是，不問青紅皂白往當地最大的（自然被認為是最好的）醫院送，唯恐因為沒有及時送上級醫院耽誤了病情后悔莫及，誰也擔不起這個責任。況且，當今交通的發達，使得患者直接送縣市級醫院非常方便。

2.2 醫療過程的連續性使患者及家屬放心。將治療后病情穩定的患者轉到基層，許多患者不太接受[7-10]，因為他們希望得到“從一而終”的連續的醫療服務，經管醫生已經全面掌握了患者的病情，已經摸清了藥物治療的劑量和療效，這時候讓一個根本不了解病情的醫生來管理，未免太不放心了，何況，新接手的醫生能否堅持按照上級醫院醫生的思路進行診療、基層是否備有全部的治療藥品等問題一直是困擾患者及家屬轉到基層的疑惑。另一方面，對于基層醫療機構的技術水平和醫療設備設施能否有保障，也是患者及家屬所擔心的事情。

2.3 醫療費用報銷制度的制約。住院患者中途轉到另一家醫院，會不會算二次住院，成為患者和家屬的疑問。現在的醫保報銷制度對于住院患者大多有一個起付線，起付線以內的費用完全自負，超過部分按政策設定的比例進行報銷。轉院按二次住院管理意味著增加自負費用，在政策不明朗的情況下，患者及家屬不會輕易冒這個險，反正，在疾病康復階段，醫療費用已經不像治療早期那樣昂貴了。如果，基層醫療機構為了自身的利益，重新全面做一遍檢查，說不準費用有增無減。

2.4 病人選醫生的就醫觀念影響。2000年的衛生改革推出了“點名醫療”，即患者選擇醫院，患者選擇醫生的就醫模式。由于城鄉之間的醫療資源分布懸殊明顯，導致許多經濟條件好的患者稍有小病都投向大醫院，找“大醫生”、找“名醫”就診，這種就醫模式還在民眾心中根深蒂固，影響了他們的就醫習慣。

3.政府因素

3.1 醫保部門在差別化報銷制度上還不足以引導患者到基層就診。醫保制度改革經歷了以前的定點醫療，轉院必須由經管醫生開具轉診證明，到實行基本醫療保險制度下的參保人員自由選擇醫療機構，如今的分級診療要制約參保人員的自由擇醫的權力，這對于醫保部門來說情何以堪，在某種意義來說等于否定了多年來基本醫療保險制度的成果，因此，醫保部門推出的差別化報銷制度也只是隔靴搔癢，不足以引導患者到基層首診，也不能有效地引導康復期患者轉診到基層醫療機構。

3.2 基層醫療機構所在地的鄉鎮政府、衛生行政部門要求轉移醫療風險。轄區內醫療機構發生醫療糾紛常常殃及當地的鄉鎮政府及衛生行政部門。我們曾親眼目睹過因為患者意外死亡，親屬們將尸體抬進鎮政府大院，脅迫醫院做出賠償；或者是縣衛生行政部門夜以繼日地協調、處理基層醫療機構發生的醫療糾紛。在與鄉鎮領導或基層衛生行政部門領導接觸時，常常會遇到某些領導嚴格要求轄區內的基層醫療機構以安全為原則，明確規定不應接受某些“特殊情況”的患者，應盡快將其轉到上級醫院。

3.3 政府主導的城市醫院幫扶基層醫療機構的作用有限。半個多世紀以來，為了提高農村基層醫療機構的醫療服務能力，各級衛生行政部門都在絞盡腦汁想辦法，幾乎每一級的衛生行政官員都打開了錦囊，尋找解決問題的妙計。從城市衛生支援農村衛生工作到專業技術人員晉升晉級前下鄉任務，從住院規范化培訓合格人員下基層到為基層醫療機構定向培養專業技術人員，不可不謂“用心良苦”[11]。盡管如此，但其總體效果與人們的期望還存在差距。原因之一在于，某些政策不能做到與時俱進，如城市公立醫院享受的財政補貼越來越少，靠創造的業務收入養活自己，自然降低了到基層醫療機構開展“義務勞動”的積極性，落實過程中自然就出現了不盡人意的地方。[12-14]

3.4 醫療機構的功能定位存在問題。目前，我國三級甲等醫院可以申請設置任何診療項目，而基層醫療機構卻被嚴格限制，治療功能嚴重萎縮，有的幾乎變成“取藥點”；三級醫院的藥品幾乎不受限制，種類可達上萬種，而基層醫療機構只能使用基本藥物，種類只有幾百種。事實上，大量的高血壓、糖尿病等慢性病患者，在社區就可以得到有效治療。但是，由于基層醫療機構沒有所需的藥物，患者只能頻繁到大醫院排隊開藥。據統計，北京三級甲等醫院里，三成是定期開藥的慢性病患者，還有一部分是常見病、多發病患者。照此推算，至少有一半患者可以分流到基層。

推動分級診療的路徑

推進分級診療工作，各地都在積極探索，尋找最好的路徑，以筆者管見，以下幾個方面值得深思。

1.推進分級診療不是簡單地制訂制度或流程。當前，推進分級診療工作，并不是簡單地制訂工作制度或工作流程，而是需要協調多個部門、單位來共同實施這項工作。部門的思想態度、支持程度和配合力度是決定工作能否順利推進的關鍵；統籌安排、財政支持、醫保協助、醫療安全和醫療質量保障、科學的考核考評體系等是推進分級診療工作成敗的因素；各級醫院領導是否真正重視、醫院之間是否達到共識、是否建立協調組織和落實協調人員、是否建立醫院之間互聯互通的信息平臺是關系到分級診療制度能否落地的重要原因。

2.提高基層醫療機構之“三力”

2.1 動力。提高基層醫務人員工作積極性和主動性是推進醫療服務的基礎和源泉。通過改進績效工資的考核機制，實施工作質量和工作數量與績效呈明顯的線性關系，實行多勞多得、優績優酬來提高基層醫務工作者的工作熱情。有的人擔心績效與工作量掛鉤會重走從前基層醫務人員盲目追求數量的老路，事實上，通過加強質量監管完全可以避免重蹈覆轍，相反，不講究多勞多得是一些人犯了因噎廢食的錯誤。最近浙江省推出了基層醫療機構績效改革，讓我們看到了推進基層醫務人員動力建設的曙光[15]。改變基層醫務人員職稱晉升的考核機制，更多地提倡專業技術職稱與工作能力、服務數量、服務質量以及民眾“用腳投票”的數量相關聯，而不是像城市醫院一樣看科研、論文、高新技術應用等，讓基層的員工得到職業發展的機會。

2.2 能力。毋庸置疑，與城市醫院相比，基層醫療機構的服務能力還有差距。但當基層醫務人員的動力被激發后，在一定程度上，也激發了他們提高服務能力的自覺性，他們會努力通過各種手段，加強自身業務能力的培養，用能力吸引更多的患者，在創造更大的社會效益同時也為自己創造更多的經濟效益。在此基礎上，加大上級醫院對基層醫療機構的幫扶力度，便能取得更好的實效。如果基層醫務人員沒有動力，城市醫院開展的資源下沉工作，只是起到了臨時的“輸血”作用，就像是將盛開的鮮花移植到不適合的環境里，暫時予人以絢麗璀璨而卻不能長久枝繁葉茂。

2.3 實力。政府部門應加大對基層醫院的投入，保證其擁有開展基本醫療活動的人才及設備。除了衛生行政部門推進優質資源下沉、開展醫師多點執業、衛生支農工程、定向為基層培養專業技術人員外，人力社保部門有收取參保費用的權利，更有為參保人員提供優質醫療服務的義務，應主動承擔提升基層醫療機構專業技術人員服務能力的責任，將一部分醫保資金用于提高基層醫療技術水平上。

3.政府行政部門落實好“三力”

3.1 吸引力。醫療保障體系應體現分級診療不同的報銷比例，構建正常的醫療就診體系。醫保機構應充分利用醫藥費用的差別化報銷機制，取消或顯著降低三級門診醫藥費用的報銷比例，降低未經基層醫療機構轉診而直接到縣市級醫院就醫的患者醫藥費用報銷額度等措施，撬動醫療就診行為的改變。通過不斷提高基層醫療機構診療醫藥費用的報銷額度，吸引患者到基層醫療機構就醫。

3.2 推動力。城市醫院“義務勞動”式的對口支援工作常常不會長久和產生顯著效果，為此，通過實行城市醫院有償對口支援基層醫療機構機制來推動對口幫扶工作，并與工作質量和數量、群眾滿意度等參數掛鉤。建立不同級別醫院之間的醫療集團或醫聯體等模式，上下級醫院實施協同管理，保障醫療安全。城市醫院鼓勵醫師通過開展多點執業實現對基層醫療機構的幫扶，同時適度提高支援醫生的合法收入。

將城市醫院專家門診號逐級向下一級醫療機構釋放，結合預約診療工作，明確上級醫院專家門診號源由下一級醫療機構的醫生根據診治患者的需要才能預約。對于上級醫院因此導致的業務損失以及上級醫院大量轉移康復期、常見病患者，引發醫療業務的減少，由地方財政給予適當補償，避免上級醫院為了維持生存而不得不大量診治常見病、多發病或惜留康復期患者。

3.3 號召力。對民眾而言，加強醫學知識的普及工作，廣泛宣傳各級醫院的功能定位、服務內容、服務項目等，樹立起科學就醫的理念，避免“盲目就醫”、“小題大做”的現象，建立起對基層醫療機構服務能力的信心。對專業技術人員而言，鼓勵通過多種途徑到基層醫療機構開展醫療服務，鼓勵更多的人員參加基層醫務人員的定向培養計劃。對醫療機構而言，建立起不同級別醫院之間優質資源的共享，通過建立區域性的醫學影像診療中心、臨床檢驗檢測中心、病理會診中心、高級專家會診中心等，借助信息化手段，實現高端醫療設備的共享、高端技術水平的共享。

1 龔雯，衛庶，李紅梅.分級診療成效初顯，看病難題有效破解——新醫改走出青海節奏[N].人民日報，2014-8-27(1)

2 姚克.大力推進分級診療和雙向轉診制度的幾點建議[J].前進論壇，2014,(4):60-61

3 王克.分級診療，一個美麗的神話？——江蘇揚州社區醫院發展現狀調查[J].中國經濟周刊，2014,(11):49-51

4 黃德圣，潘小妹.醫院分級診療的現狀及對策[J].基層醫學論壇，2014,18(34):4727-4729

5 張彬彬，祖學亮，吳晶晶.基于工作量的醫院獎金分配改革實踐與探討[J].醫院管理論壇，2014,31(1):8-10

6 周國順，潘小麗，李凱霖.績效獎金核算方法的改革[J].醫院管理論壇，2008,25(12):19-23

7 鄔帥莉.雙向轉診效果不大，困惑不少[N].山西日報，2009-11-19

8 匡春林,唐江澎,湯雪.雙向轉診為何只往上轉不往下轉[N].長沙晚報，2011-8-24(A8)

9 閆龑.患者基層醫院兩廂不情愿[N].健康報，2013-3-4(1)

10 張新慶.分級診療，醫患各自怎么看?[J]中國衛生，2014,(10):38-41

11 王春玉，鮮明.萬名醫師支援農村衛生工程的政策分析[J].中國醫院管理，2008,28(7):9-12

12 朱旭東.江蘇省衛生支農行動暴露新問題[N].經濟參考報，2006-3-31

13 趙匯.脫崗不到位省衛生廳通報3名支農隊員[N].蘭州晨報，2010-7-25 (A2)

14 金奉乾.平涼：9名衛生支農隊員脫崗平涼11家衛生機構被通報[N]，西部商報，2010-9-3(A8)

15 吳燕萍，胡玲.浙江加快落實基層績效工資改革政策[N].健康報，2015-4-22(1)